Visceralis sebészet - kiemelve; Bajor Orvosi Lap
A zsigeri műtét gyorsan változik, ami a javallat új eredményeinek, a technikai fejlődésnek, valamint a betegek multimodális és interdiszciplináris terápiájának javításának köszönhető. Ezért a műtéttel járó kezelési eredmények, különösen összetett klinikai képek esetén, különösen a központ strukturális minőségétől, a legújabb technikák megvalósításának képességétől, a sebészek és a csapatok tapasztalatától, a nagy esetek számától, valamint a kiváló interdiszciplináris és ágazatközi együttműködéstől függenek.
1. eset - A kismedencei fájdalom fokozása orális antibiotikum-terápiával
Kórtörténet és leletek
Egy 37 éves beteg növekvő fájdalommal jelentkezett a műtéti poliklinikán az alsó has bal oldalán. A beteg orvosának barátja négy nappal ezelőtt szájon át alkalmazott cefuroxim- és metronidazol-terápiával kezdte a „bélgyulladás” munkadiagnózisát. Szubjektíven ez kezdetben javuláshoz vezetett, de végül a tünetek csaknem három napig jelentősen előrehaladtak. Klinikailag érzékeny volt a nyomás, helyi védekező feszültséggel a bal alsó hasban. A laboratóriumi vizsgálatok megnövelt gyulladási paramétereket mutattak (leukocytosis 11 G/L, CRP 20 mg/dL). Számítógépes tomográfiát indítottak el (1. ábra), amely egy fedett, perforált sigmoid diverticulitis makroabszorpcióval történő megállapítását tárta fel (Diverticularis betegség osztályozása - CDD: 2b típus).
tanfolyam
A makroabszorpció még mindig kis mérete miatt az antibiotikum terápiát kezdetben intravénás terápiára helyezték át
(Ceftriaxone, Metronidazole) és a beteg fekvőbeteg-ellátásban részesül. Ez a tünetek szinte teljes hiányához vezetett. A beteget akkor engedték ki, amikor a gyulladás paraméterei szinte normálisak voltak, és a klinikai eredmények gyengék voltak. Négy héttel később elvégezték a laparoszkópos sigma reszekciót. A beteget a műtét után hat nappal elengedhették. A terápiát a fekvőbeteg-tartózkodás között és a műtét utáni kirekesztés után a háziorvos végezte.
vita
2. eset - Heveny has, hányással: Teljesen "normális" ileus?
Kórtörténet és leletek
Egy 70 éves beteg pan-hasi fájdalommal jelentkezett az sürgősségi osztályon, amely előző este óta előrehaladt, és többszörös hányással. Négy hónap alatt 8 kg súlycsökkenésről és időszakos vizes hasmenésről számolt be. Nem voltak korábbi betegségek vagy korábbi műtétek. Soha nem végzett kolonoszkópiát. Klinikailag a has kitágult, és az alsó hasban helyi védekező feszültség jelentkezett. A digitális rektális vizsgálat során durva induráció érződött az ujjbegyén. A has CT CT-vizsgálata, amelyet ezután elvégeztek, kimutatta a mély vastagbél ileusát egy szűkületes rektális daganattal, a mesorectum megnagyobbodott nyirokcsomóival, valamint a bilobaris májmetasztázis és a tüdőáttétek gyanújának magas fokát a bazális tüdőszekciókban is. Kép-morfológiailag a megállapítás tehát kompatibilis volt a végbél alsó vagy középső harmadának lokálisan előrehaladott rektális karcinómájával, amely a máj- és a tüdőmetasztázisokkal szinkronban metasztatizálódott.
Terápia, további diagnosztika és a betegség lefolyása
vita
A végbélsebészet újításai
A végbélműtétek területén az utóbbi években számos (potenciális) változás történt az új tanulmányok és technikai újítások miatt. Ezek tartalmazzák:
»Minimálisan invazív végbélműtét, beleértve a teljes mesorectalis excíziót (TME) végbélrákban: A laparoszkópos műtét megfelelő szakértelemmel onkológiailag egyenértékűnek tekinthető [6, 7], és technikai (esetleg kifejezetten onkológiai) és perioperatív előnyöket is kínál, például kisebbeket Fájdalomcsillapítók, gyorsabb étrend és gyorsabb mozgósítás szükségessége. Ezenkívül a robot által segített végbél reszekció lehetséges előnyeit (Da Vinci, 2. ábra) jelenleg is értékelik. A medence keskeny anatómiai terében a robot által segített reszekció technikai előnyöket kínálhat, amelyek értéke jelenleg klinikai vizsgálatok tárgyát képezi [8, 9].
»A végbél reszekcióját követő urogenitális és anorectalis diszfunkciók (például hólyagműködési zavarok, impotencia) a nemzetközi szakirodalomban nem ritkák a végbél területén végzett radikális onkológiai műveletek után, a műtéti területen áthaladó egyes idegtraktusok károsodásának köszönhetően (autonóm idegfonat). Ebből a célból a medence intraoperatív neuromonitorozását (pIOM) a pajzsmirigy műtétjéhez hasonlóan hozták létre [10], és jelenleg tanulmányozzák a fent említett szövődmények elkerülése érdekében kifejtett hatékonyság szempontjából. A pIOM módszerben szondákat alkalmaznak a medence vegetatív idegfonatának stimulálására a reszekció során. A mérés a mérő nyomásmérő szondájának a hólyagba történő behelyezése után és az elektródák elhelyezése után az anorectum záróizomában történik.
»Az anatómiai rétegek (teljes mezokóliás excízió - CME, TME) megjelenítéséhez, a daganat megjelenítéséhez és a rektális csonthoz tartozó véráramlás megjelenítéséhez az onkológiai műtéti készítmény eltávolítása után, mielőtt a végbél anastomosisát létrehoznák, fluoreszcencia technikák alkalmazhatók kísérleti körülmények között minimálisan invazív műtéteknél használt (Indocyanine-Green, ICG, 3. ábra)
[11, 12, 13].
3. eset: Hasnyálmirigy-ciszta véletlenszerű megtalálása - megelőzhető veszélyes lefolyás
anamneses
Egy 75 éves betegnél előfordulhat, hogy a cisztás tömeg megtalálható a hasnyálmirigy fejében a műtéti hasnyálmirigyünkben.-
konzultációs órával előtte. A háziorvos ezt először egy rutin ultrahang során vette észre. A beteg nagyon jó általános állapotban van, panaszra nem panaszkodik, a fizikális vizsgálat nem mutatott rendellenes eredményt.
Diagnózis
A Fukuoka irányelveknek megfelelően a hasi MRI-t és MRCP-t adnak a hasnyálmirigy elváltozásának további értékeléséhez [14]. Ez megerősíti a szonográfiából ismert szeptata cisztát a hasnyálmirigy fejének csatornacsatlakozásával, 3,2 x 2,8 cm kiterjesztéssel. A tiszta csatornacsatlakozás miatt az elváltozás laterális csatorna típusú intraductalis papilláris mucinous neoplasia (IPMN) kategóriába sorolható. Ezenkívül diszkrét kontrasztanyag felvétel is látható a septate ciszta falának területén (4. és 5. ábra). Az ezt követő endoszonográfiában a hasnyálmirigy fejének területén jól ismert laterális csatorna IPMN-t mutatunk be minden további rendellenesség nélkül.
Eljárás
Az összes eredmény áttekintése után a beteget bemutatjuk interdiszciplináris daganatos konferenciánknak. A ciszta nagysága, a kontrasztanyag viselkedése az MRI-ben és a beteg jó általános állapota miatt az eredmények korlátozott reszekciója ajánlott az irányelvnek megfelelően. Rövid gondolkodási időszak után a beteg úgy dönt, hogy műtéttel eltávolítja a megállapításokat.
terápia
A pácienst a kórházba választják be az oldalsó IPMN műtéti eltávolítása céljából. Intraoperatív módon megerősítik a preoperatív értékelést, miszerint a hasnyálmirigy fejében található periférián elhelyezkedő ciszta korlátozott reszekcióval biztonságosan eltávolítható egy enukleáció értelmében, egészséges hasnyálmirigy-szövet reszekciója nélkül (6. és 7. ábra). A későbbi szövettani vizsgálat során a bél típusú laterális csatorna IPMN-t mutattak ki mérsékelt és fokális magas fokú dysplasiaval, karcinóma nélkül. A páciens műtét utáni folyamata normális, a tizedik posztoperatív napon hazaengedik.
6. ábra: Intraoperatív hely. Oldalsó csatorna IPMN enukleációja az egészséges hasnyálmirigy-szövet reszekciója nélkül a hasnyálmirigy hátsó fején, kitett hasnyálmirigy-csatorna.
7. ábra: Az oldalsó csatorna IPMN enukleációjának végeredménye a hasnyálmirigy fején.