Zenker divertikulumának kezelése

Zenker divertikulumának terápiája

Vogelsang, Arnd; Schumacher, Brigitte; Neuhaus, Horst

divertikulumának

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Bevezetés: A Zenker divertikuluma ritka betegség, amely magas szintű szenvedéssel hozható összefüggésbe. A fő tünet a fokozódó dysphagia. Patoatómiai szempontból a hypopharynx hátsó falának kidomborodása. Ez létrehozza a diverticulum és a nyelőcső lumenje közötti septumot, amely akadályozza az ételek átjutását. A terápiás lehetőségek a műtéti úton történő nyílt diverticulum abláció kombinálva a cricopharyngealis izotóp myotomiájával, valamint transzorális-endoluminális módszerek, amelyek csak a septum elvágására korlátozódnak merev vagy rugalmas endoszkópia segítségével.

Mód: Szelektív irodalomkeresés a Medline-ban.
Eredmények: Törlés vagy legalább egy jelentős
A diszfágia javulása minden eljárással elérhető az esetek több mint 90% -ában. Az endoluminális módszerek összehasonlíthatók a hagyományos műtéttel
alacsonyabb a szövődmény, de magasabb a relapszus.
Megbeszélés: Interdiszciplináris döntés javasolt az egyik terápiás lehetőségre vonatkozóan, figyelembe véve az egyéni anatómiát, a kockázati tényezőket és a helyi szakértelmet.
Dtsch Arztebl 2008; 105 (7): 120-6
DOI: 10.3238/arztebl.2008.0120
Kulcsszavak: Zenker, Zenker divertikuluma, Zenker és terápia

1764-ben Ludlow először boncolási jelentésben írta le Zenker divertikulumát. 1877-ben Friedrich Albert von Zenker erlangeni patológusról kapta a nevét.

Pathananatómiai szempontból a nyálkahártya és a submucosa zsákszerű kiemelkedése van a hátsó hypopharyngealis falon, amely közvetlenül koponyaűri a felső nyelőcső záróizomtól. Ez egy pseudodiverticulum, mert csak a nyálkahártya és a submucosa alkotja a diverticulum falát. A divertikulum fejlődésének két fő oka van. Egyrészt az izmok falában van gyengeség a hypopharynx divertikulumának átjutási pontján. A hátsó hypopharynx izmait a constrictor pharyngeis inferior izom csíkos rostjai képezik, amelyek alsó részét cricopharyngeus izomnak is nevezik. Ez a felső részben lejtős izomrostokat, az alsó részen pedig a vízszintes rostokat mutatja. Közöttük van egy változó méretű rés, amely a "locus minoris resistentiae" (Killian háromszög) formájában kedvez a nyálkahártya és a submucosa dorzális kiemelkedésének (1. ábra).

A divertikulum kialakulásának második oka a hypopharynxben a nyomás növekedése, amely manometrikusan kimutatható (1). A cricopharyngealis izomzatának megnövekedett tónusát és a mögöttes nyelőcső záróizom elégtelen ellazulását tekintik okának (1, 2). A kórszövettani vizsgálatok azt mutatják, hogy a cricopharyngeus izom degeneratív változásai (atrófia, fibrózis) fokozódnak, ami megmagyarázza az izom csökkent rugalmasságát (2). A cricopharyngeus izom myotomia után a hypopharynxben a manometriásan mért bolusnyomás normalizálódik, a nyelési aktus során helyreállított fiziológiai nyomáseséssel (1). A cricopharyngealis izom egyetlen myotomiájának hatékonyságát számos tanulmány bizonyította, amely szemlélteti annak központi, patofiziológiai jelentőségét a Zenker diverticulum kialakulásában (1, 3–5). Ésszerű, hogy a választott terápiák bármelyikének tartalmaznia kell a cricopharyngeus izom myotomiáját.

klinika
A leggyakoribb panaszok a dysphagia és a regurgitáció. Leggyakrabban csak a szilárd élelmiszereknél vannak nyelési rendellenességek a kezdeti szakaszban, később minden ételkonzisztencia és folyadék esetén előfordulhatnak. Akut panaszok, például bolusérzés, fojtogatás és étkezés közbeni köhögés is előfordulhatnak. Kevésbé gyakori tünetek az emésztetlen táplálék éjszakai regurgitációja, rekedtség és a foetor ex érc. Súlyos következmények lehetnek akár 20 kg súlycsökkenés vagy akár cachexia, valamint szövődmények, például visszatérő aspirációs tüdőgyulladás. A gyógyszer divertikulumban való visszatartása hatástalanná teheti. Pszichoszociális szempontból jelentős, hogy sok beteg megváltoztatja étkezési szokásait és elvonul. Kerülik a közösségi étkezést a kényelmetlenség miatt. Sok beteg arról számol be, hogy életminősége jelentősen romlik a betegség időtartamának növekedésével.

Zenker divertikuluma általában csak 50 éves kor után nyilvánul meg, a terápiában az életkor csúcsa 70 év körüli. A tünetek első megjelenése és a kezelés között gyakran sok év telik el. A terápia kezdeténél magasabb életkor miatt gyakran vannak társbetegségek, amelyeket figyelembe kell venni a terápia különböző típusai tekintetében.

Diagnózis
A legfontosabb vizsgálat a bariumos nyelőcsőfecske fluoroszkópia alatt, több síkon. A sternioclavicularis ízület szintjén a dorsalis nyelőcsőben tipikus dudor található, amely megkönnyíti a diverticulum méretének és helyzetének meghatározását (1. ábra). Sok szerző osztja a divertikulákat a craniocaudalis irányban mérve kis (legfeljebb 2 cm), közepes (2–4 cm) és nagy (4–6 cm) területekre.

Esophagogastroduodenoscopiára nincs szükség a diagnózis felállításához, de hozzá kell adni, ha azt még nem végezték el kezdeti vizsgálatként. Más betegségek kizárására szolgál, amelyek szintén felelősek lehetnek a leírt tünetekért (például reflux betegség, nyelőcső daganatok). Az endoszkópot különös gonddal kell bevinni közvetlen látás mellett, hogy azonosítsuk és áthaladjunk a nyelőcső lumenének többnyire rés alakú bejáratánál a diverticulum koponya, ventrális szélén.

A divertikulum műtéti reszekciója
Az eljárást altatásban végzik. A bal sternocleidomastoid izom elülső szélén végzett bemetszést követően a boncolást a carotis hüvely előtt végzik, egészen a diverticulumig, amely a nyelőcső és a nyaki gerinc között fekszik. A divertikulum nyakának kitétele után a kitett divertikulumot megfogjuk és reszeljük, például tűzőgéppel. Egy további myotomiában a cricopharyngeus izom caudalisan elvágódik a diverticulum nyakának aborális szélétől 3-5 cm hosszúságon, anélkül, hogy kinyitná a nyelőcső mögöttes nyálkahártyáját. Más, ritkábban használt lehetőségek: a divertikulum kranialisan történő megfordítása és rögzítése (diverticulopexy) vagy a diverticulum vaginációja a nyelőcsőbe, ami megakadályozhatja a nyelőcső kinyílását.

Endoluminális terápia mucomiotomiával
A terápiás elv a septum lehető legteljesebb elválasztása a nyelőcső lumen és a diverticulum között. Mivel a cricopharyngeus izom képezi ennek a „hídnak” az izmos részét, a szükséges myotomiát egyidejűleg végezzük. A septum hasításával az étel akadálytalanul kicsúszhat a divertikulumból, amely most elöl omlik össze, a nyelőcsőbe (2. ábra).

A merev endoszkópokkal végzett mukomotómiához intubációs érzéstelenítésre és a fej túlnyújtására van szükség. Egy speciális divertikuloszkóppal, gyakran az úgynevezett Weerda gége, a divertikulum látható. Két ágból áll, amelyek egymás ellen terjeszthetők. Egy-egy ágat előre tolnak a nyelőcső lumenébe és a diverticulumba, és elterjednek úgy, hogy a rúd megjelenjen. Ezután egy merev endoszkópot használnak színlelésre, és a septumot CO2 lézerrel vagy diatermikus ollóval levágják.

Fontos módosítás egy tűzőeszköz használata, amelyet endoszkópos nézet alá helyeznek. A tűzőeszköz (például egy Endo-GIA-30 tűző) elhelyezése után a divertikulumot levágják, és a V alakú seb szélét egyszerre tűzik. Ennek az eljárásnak az elméleti előnye a seb egyidejű lezárása kapcsokkal, csökkentve a perforáció és a vérzés kockázatát. Nagyobb divertikulák esetén többszörös alkalmazásra van szükség.

A mucomyotomiát rugalmas endoszkópia segítségével bal oldali helyzetben, video gasztroszkóppal végezzük fájdalomcsillapító szedációban (midazolám/dizoprivan/petidin).

Az eljárás előtt egy nazogasztrikus táplálócsövet helyezünk egy vezetőhuzalra. A vizsgálat során a jobb tájékozódáshoz használják, és stabilizálja a nyelőcső falát is (Gra-
fik 2). Azáltal, hogy átlátszó kupakot helyezünk az endoszkóp hegyére, lehetővé válik a septum jobb áttekintése.

Ezután az endoszkópot a septumhoz viszik fel (2. ábra), és ezt tűkéssel vagy APC-szondával középen felülről lefelé egészen a divertikulum padlója fölé szakítják, amelyeket az endoszkóp munkacsatornáján keresztül illesztettek be (3. és 4. ábra). Opcionálisan a seb széleit fémbilincsekkel zárják le. Tartós vagy visszatérő tünetek esetén a sáv megmaradt része következtében az eljárás megismételhető.

Eredmények
A Zenker divertikulumának különböző terápiás formáiról szóló szinte minden vizsgálat a II B és III bizonyítékszint retrospektív vizsgálata (eset-kontroll vizsgálatok, nem randomizált). Felfogják a szövődményeket és az eredményt.

Néhány, nem randomizált vizsgálatban a műtéti eljárásokat hasonlítják össze egymással és a merev endoszkópiával; nincs mindhárom módszert összehasonlító tanulmány. Az összes említett vizsgálatban a betegek átlagéletkora körülbelül 70 év. A lemorzsolódási arányt ritkán említik, és valószínűleg nagyobb a betegek kiválasztása a nyílt műtéti eljárás során.

Ennek az áttekintésnek a keresését a Medline adatbázis "Zenker", "Zenker diverticulum" és "Zenker és terápia" keresési kifejezései alatt hajtották végre. A szerzők minden olyan vizsgálatot figyelembe vettek, amely legalább tíz esetet tartalmazott, amelyek módszertanilag érthetőek és egyértelműen tartalmazzák a komplikációk arányát és az eredményeket a további tanfolyamon.

Az 1. táblázat áttekintést nyújt a terápia különböző formáinak vizsgálati helyzetéről. Ehhez összefoglalták és bemutatták az egyes terápiák típusainak releváns tanulmányait.

Sebészeti terápia
(Divertikuláris reszekció/diverticulopexy/myotomia)
Tíz, 1990 óta publikált tanulmány (19–25, e10, e11) elemzése, sorozatonként legalább 30 esetet mutatva, a tünetek akár 94% -os javulását is mutatja, a betegek legfeljebb 91% -a volt tünetmentes. A megismétlődési arány 7,5% -ig terjedt, a kiugró érték 16% volt egy vizsgálatban (20). Súlyos szövődmények, mint például mediastinitis, tüdőgyulladás és bőséges vérzés, egyes esetek akár 7,5% -ában is előfordultak. A betegek 25% -ánál fistulák, szűkület, visszatérő paresis és sebfertőzések fordultak elő. Három tanulmány 1,2–3,4% -os mortalitást mutatott (19, 24, e11).

Mucomyotomia merev endoszkópokkal
A CO2 és a stacker terápia hét tanulmányának metaanalízise a tünetek egyértelmű javulását mutatja az esetek 96% -ában, teljes
A tünetek mentességét akár 90% -ban (e1 - e7) érték el. A megismétlődés mértéke 15,4% volt. Az enyhe szövődmények fogsérülésekből, a hangszalagok átmeneti bénulásából, vérzésből, fistulákból, nyaki tályogokból, a nyak emfizémájából, aspirációs tüdőgyulladásból és konzervatívan kezelhető perforációkból álltak. Egy vizsgálatban súlyos szövődmények az esetek 3,8% -ában fordultak elő, és két nyílt műtétet igénylő vérzésből álltak (e2). Az anatómiai állapotok miatt az esetek 13% -ában a stacker csoport terápiája nem volt lehetséges.

Felülvizsgálatban Sen et al. (e8) 29 vizsgálat eredményét használta, összesen 576 betegnél targoncaterápián (ESD). A tünetek teljes mentességét a betegek 53-100% -ában érték el, a nehéz anatómiai állapotok miatt a nyitott transzcervicalis megközelítésre való átváltási arány nulla és 30% között változott. A kórházi tartózkodás átlagos hossza 2,3 nap volt. A szövődmények aránya nulla és 17% között mozgott, a teljes csoportban 2,6% volt a súlyos szövődmény (14 perforáció) és a 0,43% -os halálozás (két haláleset). A perforációk elsöprő száma miatt szükségessé vált azonnali áttérés a nyílt műtéti ellátásra.

Mukomotómia rugalmas endoszkópokkal
Eddig tíz, 388 beteggel végzett vizsgálat eredményét tették közzé (2. táblázat) (9–18). A betegek 84-96% -ánál a vizsgálatokban a tünetek jelentős javulást értek el; három tünetben a teljes tünetmentesség százaléka 39 és 100% között volt (11, 12, 15). Ezen eredmények eléréséhez 1-3 munkamenetre volt szükség. A kiújulás aránya 3 és 35% között van, a megújult terápia az esetek többségében a tünetek mentességét éri el.

Súlyos szövődmények csak egy vizsgálatban fordultak elő olyan betegnél, aki mediastinitisben szenvedett, későbbi szepszissel és hosszan tartó lábadozással (12). Az összes többi szövődmény enyhe volt, és 2 és 23% között mozgott (2. táblázat). Kisebb vérzésből, lázból, bőr- vagy mediastinalis emphysemából és tüdőgyulladásból álltak. Az összes halálozás valamennyi vizsgálatban nulla volt.

Saját tanulmányukban (15) a szerzők 31 beteget kezeltek tű-kés mucomyotomiával, és nagyon alaposan megvizsgálták őket differenciált dysphagia pontszám alkalmazásával. Tíz betegnél (32%) volt szükség ismételt beavatkozásra. Átlagosan 2,2 év után tizenkét beteg (39%) teljesen tünetmentes volt, 14 betegnél (45%) enyhe vagy mérsékelt maradék tünetek jelentkeztek. Négy betegnek (13%) volt jelentős panasza és újabb kezelést kívánt, egy beteget (3%) műtöttek.

Következtetés
A tüneti Zenker divertikulumának terápiájára három különböző koncepció létezik: a nyílt műtéti eljárás és a kezelés merev vagy rugalmas endoszkópiával. Valamennyi módszer 90% feletti sikerarányt mutat a dysphagia javulása szempontjából. A tünetek teljes mentességére vonatkozó adatok szintén összehasonlíthatónak tűnnek, azonban a dysphagia pontszámok hiányos felhasználása és főleg retrospektív módon összegyűjtött adatok miatt az információk csak korlátozott mértékben használhatók fel. További korlátozás merül fel a különböző hosszúságú követési időszakok tekintetében, amelyek jelenleg a legrövidebbek a rugalmas endoszkópiát alkalmazó terápiában.

A nyílt műtéti terápia invazivitása miatt a legnagyobb a szövődmények aránya. Ez klinikailag releváns az idősebb betegek komorbiditása szempontjából. További hátrány a kórházi tartózkodás és a lábadozás hosszabb időtartama az endoluminális terápiához képest. Az előnyök a következetesen jó eredmények, az ismétlődő beavatkozások alacsony arányával, a beavatkozás radikális jellege miatt. A szerzők véleménye szerint a reszekciós eljárások alkalmanként megvitatott előnyét a malignitás nagyon ritka kialakulása szempontjából a hosszú távú Zenker diverticula (19) esetében el kell hanyagolni, mert a szorosabb endoszkópos vizsgálat során és utána a divertikulum rosszindulatú változását észlelik.
az endoszkópos terápia kiküszöböli a karcinóma kialakulásának valószínű okát (nyomás és pangás a divertikulumban). Ennek ellenére ezt a szempontot meg kell vitatni a pácienssel.

Az endoluminális merev hozzáférési útvonal főleg Európában létesül. A kapcsos esophagogastricus diverticulostomia előnyei a rövid kórházi tartózkodás, valamint az alacsony kiújulás és szövődmények aránya. Egy metaanalízis során (e8) azonban legfeljebb 3,8% súlyos komplikáció fordult elő, 0,43% -os mortalitással. A könnyebb szövődmények körülbelül ugyanolyan gyakorisággal fordulnak elő, mint a rugalmas endoszkópiánál, de a helyi érzelmek, mint például a fogsérülések, a hangszál bénulása és a fistulák, túlsúlyban vannak. Ehhez az eljáráshoz intubációs érzéstelenítés is szükséges. A betegek egy részének (kb. 13%) anatómiai oka van (a fej, a zárpofa, a kicsi divertikulum nyújthatóságának hiánya) [672; DOI: 10.3238/arztebl.2008.0672
Weerda, Geerd-Hilko