17. cikk - 2015. július 9-i megállapodás a munkavállalói juttatási programról - Légifrance
17. cikk (nincs hatályban)
17.1. A kötelezően biztosított és kedvezményezettjei
17.2. Az ellátások összege
A betegség-műtét-szülési terv természetbeni ellátásain felül visszatérítéseket teljesítenek az alábbi feltételekkel:
- vagy a társadalombiztosítás (BR) és/vagy a felhasználói díjak (TM) által használt visszatérítések alapján;
- vagy a tényleges költségek (FR) alapján, az euróban kifejezett maximális visszatérítés lehetséges alkalmazásával, amelynek összege a megállapodás igazgatásával módosul a közös irányítóbizottság javaslatára; vagy
- ismételten egyösszegű visszatérítések szerint, amelyek összege a megállapodás módosításával, a vegyes irányítóbizottság javaslatára módosul.
A gondozási rendszer által fizetett ellátások összege eltérő módon állapítható meg attól függően, hogy a nemzeti társadalombiztosítási alapokkal kötött megállapodás köti-e az orvosokat vagy az egészségügyi segédszemélyzeteket. A visszatérítések összege attól függően is változhat, hogy a szakemberek csatlakoztak-e a cikkben említett nemzeti megállapodásban előírt ellenőrzött gyakorlati árképzési lehetőséghez (OPTAM) vagy a műtét és szülészet ellenőrzött gyakorlati árképzési lehetőségéhez (OPTAM-CO). A 2016. október 20-i rendelettel jóváhagyott társadalombiztosítási törvény L. 162-5. Cikke vagy a 2011. szeptember 22-i rendelettel jóváhagyott nemzeti egyezményben előírt egészségügyi hozzáférési szerződés (CAS).
Betegség-műtét-anyasági fedezet csak a társadalombiztosítási betegség- és anyasági tervek által nyújtott visszatérítések mellett jár, kivéve az alábbi garanciatáblázatban kifejezetten feltüntetett kivételeket.
Mindenesetre ez a rendszer megfelel a felelős szerződés specifikációinak, amint azt a társadalombiztosítási törvénykönyv VIII. Könyvének VII. Címe meghatározza. Ebből a célból az alábbiakban feltüntetett visszatérítések emelést vagy csökkentést eredményezhetnek a felelős szerződés keretében előírt minimumok és maximumok betartása érdekében. Például az optikai hálózat visszatérítése növelhető a felelős szerződés minimális részének betartása érdekében részleges felszerelés esetén.
Hasonlóképpen, ez a terv megfelel a munkavállalók kiegészítő egészségbiztosítási garanciáiról szóló, 2014. szeptember 8-i 2014-1025 számú rendeletben előírt minimális fedezetnek.
A vegyes irányítóbizottság az e megállapodás 4.2. Cikkében ráruházott feladatok keretében bizonyos technikai és kisebb kiigazításokat hajthat végre annak érdekében, hogy ez a rendszer megfeleljen a felelős szerződés előírásainak.
A visszatérítések összegét a következőképpen állapítják meg:
| Kórházi ápolás | |
| Megélhetési költségek | Felhasználói jegy (MT) + 100% a visszatérítési alap (BR) |
| Sebészeti díjak | |
| Az OPTAM-ot, az OPTAM-CO-t vagy a CAS-t betartó orvos | Felhasználói jegy (MT) + 280% a visszatérítési alap (BR) |
| Orvos, aki nem tagja az OPTAM-nak, vagy az OPTAM-CO-nak, ill | Felhasználói jegy (MT) + 100% a visszatérítési alap (BR) |
| Orvosi díjak | |
| Az OPTAM-ot, az OPTAM-CO-t vagy a CAS-t betartó orvos | Felhasználói jegy (MT) + 120% a visszatérítési alap (BR) |
| Az orvos nem tartja be az OPTAM-ot, az OPTAM-CO-t vagy a CAS-t | Felhasználói jegy (MT) + 100% a visszatérítési alap (BR) |
| Napi kórházi csomag | A tényleges költségek 100% -a (FR) |
| Privát szoba | A tényleges költségek a 40 €/nap határon belül 5 napra korlátozva anyaság esetén |
| Pótágy 12 év alatti gyermek számára | A tényleges költségek a napi 23 € határon belül orvosi igazolás bemutatásával |
| Betegszállítás | Felhasználói jegy (TM) |
| Műszaki és sebészeti tevékenységek (kórházi és járóbeteg-ellátás) | |
| Az OPTAM-ot, az OPTAM-CO-t vagy a CAS-t betartó orvos | Felhasználói jegy (MT) + 250% a visszatérítési alap (BR) |
| AZ ORVOS NEM TARTJA AZ OPTAMOT, VAGY AZ OPTAM-CO -T, VAGY ESETBEN | Felhasználói jegy (MT) + 100% a visszatérítési alap (BR) |
| Konzultációk/látogatások | |
| AZ ORVOS AZ OPTAMRA VAGY AZ OPTAM-CO -HOZ VAGY ESETBEN | Felhasználói jegy (MT) + 70% a visszatérítési alap (BR) |
| AZ ORVOS NEM TARTJA AZ OPTAMOT, VAGY AZ OPTAM-CO -T, VAGY ESETBEN | Felhasználói jegy (MT) + 50% a visszatérítési alap (BR) |
| A pótdíjak megtérítésének szintje | |
| Koordinációs kiegészítés, csecsemőkiegészítés, éjszakai látogatás, utazás | Felhasználói jegy (TM) |
| Gyógyszerköltségek | |
| Bármi legyen is a társadalombiztosítási térítés mértéke | Felhasználói jegy (TM) |
| Rutin orvosi költségek | |
| Röntgen | |
| Az OPTAM, OPTAM-CO vagy CAS betartó orvos | Felhasználói jegy (MT) + 120% a visszatérítési alap (BR) |
| Az orvos nem tartja be az OPTAM-ot, az OPTAM-CO-t vagy a CAS-t | Felhasználói jegy (MT) + 100% a visszatérítési alap (BR) |
| Elemzés | Felhasználói jegy (TM) |
| Orvosi segédeszközök | Felhasználói jegy (TM) |
| Az orvosi asszisztensek esetleges emelése (éjszakai látogatások; vasárnap, orvosi asszisztensek utazása) | Felhasználói jegy (TM) |
| Felszerelés | |
| Ortopédia és protézis (a fogorvosi és hallás kivételével) | A visszatérítési alap (BR) 185% -a |
| Hallókészülék | A tényleges költségek eszközönként legfeljebb 1000 euróig terjedhetnek társadalombiztosítás téríti |
| Fogászati | |
| Fogápolás | Felhasználói jegy (TM) |
| Inlay/onlay | A visszatérítési alap (BR) 300% -a |
| A társadalombiztosítás által megtérített és nem megtérített fogpótlások. Csak az élő fogak koronái érintettek. | A visszatérítési alap (BR) 230% -a vagy a visszatérítési alap (BR) 300% -a, ha előzetes becslést nyújtanak be a vezetőnek és miután elolvasta a ges válaszát- 15 napon belül be kell avatkoznia akik követik a kérést |
| A társadalombiztosítás által megtérített és meg nem térített fogszabályozás (6 félév határain belül) | A visszatérítési alap (BR) 230% - a vagy A visszatérítési alap (BR) 280% -a, ha előzetes becslést nyújtanak be a vezetőnek és miután elolvasta a ges válaszát- 15 napon belül be kell avatkoznia akik követik a kérést |
| A társadalombiztosítás által elfogadott optika Szemüvegek (1) Keretenként: - felnőtt - gyermek | 100 € 60 € |
| Üvegenként (1) | Lásd az optikai rácsot alább |
| A társadalombiztosítás által elfogadott vagy elutasított lencséket | 120 € évente és kedvezményezettenként |
| Szemműtét (2) | 250 € szemenként |
| Egyéb | |
| Gyógykezelések: a társadalombiztosítás által megtérített orvosi ellátás | Felhasználói jegy (TM) |
| Alternatív gyógyászat: a társadalombiztosítás hatálya alá nem tartozó eljárások (különösen az oszteopátia, a kiropraktika, az etiopátia (3) ...) | 30 € ülésenként kedvezményezettenként évente 3 alkalommal |
| (1) Egy berendezésre korlátozva (1 keret és 2 lencse) 2 éves időszakonként és kedvezményezettenként, kivéve a különböző korrekcióhoz szükséges orvosi receptet, vagy a kiskorúak számára, ebben az esetben évente egy szemüvegre korlátozva. Az időtartamot az 1. berendezés beszerzésének dátumához vagy részleges felszerelés esetén a berendezés 1. alkatrészének beszerzéséhez kell számítani. (2) Szemműtéttel a szociális partnerek megértik a refraktív és hasonló műtéteket, amelyekre nem terjed ki a társadalombiztosítás. (3) A vegyes ügyvezető bizottság által hitelesített és a biztosítási szerződésben felsorolt orvosi gyakorlatokra vonatkozó biztosítási szerződésben meghatározott igazoló dokumentumok alapján térítik meg. | |