22 Csökkent éberség a májcirrhosisban - Észak-Rajna Orvosi Egyesület
További információk és differenciáldiagnosztika a "Vigilancia csökkentése a májcirrhosisban" hitelesített esettanulmányhoz
Beate Appentrodt, Christian Rabe és Tilmann Sauerbruch
Megjegyzések az esettörténetről
A beteg dekompenzált májcirrhózissal jelentkezik az ügyeleten. A máj cirrhosisának szövődményei ebben a páciensben kifejezett ascitesnek és nyelőcsővarikációnak vannak kitüntetve - eddig vérzés nélkül.
A jelenlegi, további probléma azonban az éberség néhány nappal ezelőtti új csökkenése.
A következő differenciáldiagnózisokat kell figyelembe venni olyan betegeknél, akiknek előrehaladott stádiumában máj-májcirrhosis fordul elő: a) máj encephalopathia, b) alkohol delírium vagy alkoholelvonási delírium, c) intrakraniális vérzés rossz koaguláció és májcirrózis esetén, és d) különösen az elektrolit egyensúlyhiánya - mint ebben a betegben - kifejezett Hyponatremia.
A többi neurológiai vagy pszichiátriai és belső (pl. Hiperkalcémia, hipoglikémia) differenciáldiagnózist itt nem tárgyaljuk részletesen; azonban nem szabad figyelmen kívül hagyni őket.
A máj encephalopathia kizárható, ha az ammóniaszint normális, és nincsenek neurológiai tünetek, például "csapkodó remegés", és ha a laktulózt tartósan profilaktikusan adják be.
Ha a vér alkoholszintje normális és nincsenek delírium jellegzetes jelei elvonási tünetek nélkül, ez szintén nem valószínű.
A koponyaűri vérzés megfelelő képalkotó technikák alkalmazásával is kizárható.
A diagnózis továbbra is "tüneti" hyponatremia (szérum nátrium 250/µl az ascitesben) (1).
Az ascites terápiája
Az ascites terápiájának célja a visszatartott nátrium mozgatása a hozzá tartozó folyadékmennyiséggel. Megkülönböztetnek három ascites formát (I. fokozat (enyhe), II. Fokozat (közepes) és III. Fokozat (tűzálló)) (2,3,4).
A terápia megkezdése előtt meg kell állapítani a páciens kezdeti állapotát (súly, karbamid, kreatinin, szérum elektrolitok, valamint nátrium- és káliumürítés). A kezelés során naponta ellenőrizni kell a testsúlyt, és a vizelet mennyiségét (nátrium-kiválasztás, kreatinin) és a szérum elektrolitokat az elején kétnaponta ellenőrizni kell. Ha perifériás ödéma egyidejűleg jelentkezik, a napi fogyás akár 1 kg is lehet a vizelethajtó kezelés alatt. Ödéma hiányában a betegnek naponta legfeljebb 0,5–0,8 kg-ot kell leadnia. Ellenkező esetben a vesefunkció romolhat (1).
Alapvető intézkedések
Ágynyugalom egyidejű nátriumkorlátozással (1,5 mg/dl; elektrolit egyensúlyhiány (5 mmol/l nátrium és a máj encephalopathia klinikai jelei).
szakasz
Drog
adagolás
Fogyás (g/nap)
1
5 l) csökken az intravaszkuláris, hatékony térfogat megfelelő vazokonstriktív ellenszabályozással és a vesefunkció romlásával (posztfunkcionális indukálta keringési diszfunkció (PICD)). Az albumin helyettesítésével ez az ellenszabályozás megelőzhető vagy legalábbis csökkenthető. Ha több mint 5 liter ascites lyukasztásra kerül, literenként 8 g albumint kell helyettesíteni (1,2,3).
A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a vazokonstriktor terlipresszin használata két napos nagy volumenű ascites szúrás után, napi 1 mg 3x dózisban is ellensúlyozhatja a vese keringési zavarait (4.
Transzjuguláris intrahepatikus sztent sönt (TIPS)
A TIPS telepítése átlagosan csaknem 50% -kal csökkenti a portoszisztémás nyomásgradienst, és a renin-aldoszteron-angiotenzin rendszer aktivációjának lassú csökkenéséhez vezet. Ugyanakkor a vesék nátrium-kiválasztása lassan növekszik a TIPS-beültetés után. Kimutatható, hogy az elsősorban diuretikus-refrakter ascitesben szenvedő betegek 60-80% -ában ez részben vagy egészben reagál a diuretikus kezelésre a TIPS alkalmazása után.
A TIPS-rendszer hátrányai a 10% körüli szövődmények aránya (letalitás 1-2%), valamint a szűkületek eltávolításának szükségessége az ismételt TIPS-felülvizsgálatokra (30–60% -os előfordulási gyakoriság egy éven belül, de ritkábban, ha bevont stentet használnak) megelőzésére vagy kezelésére, valamint az encephalopathia növekedésében a betegek 10–30% -ában. Csak mérsékelten dekompenzált cirrhosisban szenvedő betegeknél a TIPS rendszer felülmúlja az ismételt ascites szúrást az ascites megismétlődésének hiányában, és esetleg kissé növeli a túlélést (3,5).
Hyponatremia diagnosztizálása a máj cirrhosisában
A cirrhotikus betegeknél a hyponatremia a szérum nátrium-szintjének kevesebb, mint 130 mmol/l csökkenése. A májcirrhosisban szenvedő betegeknél kevesebb, mint 130 mmol/l hiponatrémia előfordulása 20% körüli, 135 mmol/l alatti, sőt 50% körüli (10).
A májcirrhosisban a hiponatrémiát 50 évvel ezelőtt írták le, de a cirrhosisban a hyponatremia klinikai és prognosztikai jelentőségét csak az 1970-es és 1980-as években ismerték fel.
Hyponatremia terápiája májcirrhosisban
Az alábbiakban csak a májcirrózisban a gyakori (hipervolémiás) hígítású hyponatremia terápiáját tárgyaljuk (2. táblázat).
A cél a vesekiválasztás fokozása a víz túlterhelésének csökkentésével, az elektrolitok és az ozmolalitás egyensúlyával.
A hyponatremia sikeres kezelésének veszélye a nátriumkoncentráció kiegyenlítésével a szérum nátrium túlzott emelkedésében rejlik, a központi pontine mielinolízis kialakulásának kockázatával (demyelinizáció, különösen a kisagyban, a bazális ganglionokban, a belső kapszulában és a sávban az ozmózis következtében) túl gyors elektrolit-egyensúly). A kockázat különösen a műtét után jelentkezik azoknál a betegeknél, akiket májba transzplantáltak dekompenzált májcirrhosisban szenvedő hiponatrémiában (11).
A vizelethajtó kezelést kezdetben mindig szüneteltetni kell. Ezenkívül a terápiának tartalmaznia kell a napi 1-1,5 liter folyadék vízkorlátozását, még akkor is, ha ez az intézkedés csak korlátozott hatékonyságú. Számos klinikai, prospektív vizsgálatban 5 mmol/l szérum-nátrium-növekedést figyeltek meg azon betegek 0-26% -ában, akik csak a vízkorlátozást követték (6).
A hipertóniás nátrium-klorid-oldatot a klinikai gyakorlatban nagyon súlyos, neurológiailag tüneti hiponatrémia esetén alkalmazzák. Hatékonysága azonban korlátozott, és az ödéma és az ascites növekedéséhez vezethet. Ezért általában nem ajánlott.
Végül - eddig csak kis klinikai vizsgálatokban - bebizonyosodott, hogy az emberi albumin beadása a szérum nátriumszint növekedéséhez vezet. A háttér egy térfogat-bővítés, a hipovolémia csökkenésével és a RAAS csökkentésével (12).
A vaptánok
Az orálisan aktív V2 receptor antagonistákat (például tolvaptánt, szatavaptánt), amelyek szelektíven blokkolják az ADH V2 receptorra gyakorolt hatását, a közelmúltban klinikailag tesztelték májcirrhosisban és ascitesben szenvedő betegeknél. A V2 receptorok elsősorban a gyűjtőcső bazolaterális membránján találhatók. Szabályozzák az aquaporin3 csatornák beépülését a luminális sejtmembránba. Egészséges embereknél a Vaptans a vizeletmennyiség jelentős növekedését okozza csökkent vizelési sebesség mellett (7).
Az első vizsgálatok a vizeletmennyiség jelentős növekedését, az urinosmolalitás csökkenését és a vesén keresztüli vesekiválasztás növekedését mutatták májcirrhosisban és hyponatremia nélküli ascitesben szenvedő betegeknél (8).
A következő vizsgálatok a Vaptanen májcirrózisra, ascitesre és hyponatremiára gyakorolt hatását vizsgálták: A terápia megkezdése után átlagosan 1-2 hét alatt jelentősen megnőtt a szérum nátriumszintje; ez átlagosan 2-7 mmol/l nátrium-növekedést eredményezett. Továbbá, ebben a betegcsoportban a betegek 27-54% -ában a szérum nátrium normalizálódását tapasztalták.
Eddig azonban nincs tapasztalat a vaptánok hosszú távú használatáról. Egy klinikai, prospektív tanulmány a satavaptan hatását májcirrhosisban és hyponatremiában szenvedő betegeknél vizsgálta egyéves terápia során (13). Ugyanakkor még mindig nincsenek olyan hosszú távú megközelítésű tanulmányok.
A Vaptans mellékhatásai közül különösen meg kell említeni a szomjat, ami a folyadékbevitel nemkívánatos növekedéséhez vezet. Számos klinikai, kettős-vak vizsgálat összefoglalóan fokozott szomjúságérzetet mutat a Vaptans-t szedő betegeknél. Ezenkívül ritka a hypernatremia kockázata a vaptánok alatt (2-4% gyakoriság), ezért szükség van az elektrolitok és a vese retenciós paramétereinek rendszeres ellenőrzésére. A központi pontin mielinolízisének képét azonban egyelőre nem mutatták ki májcirrhosisban szenvedő betegeknél, akiket vaptánnal kezeltek (6,7,8). Összefoglalva, ezeknek az anyagoknak a használata hatékonynak tűnik, de valószínűleg nem hosszabbítja meg az életet, és a korlátozott számú tanulmány miatt még nem ajánlható standardként. Kövesse azokat a tanulmányokat, amelyek a Vaptans hosszú távú hatásait és lehetséges mellékhatásait vizsgálják. Ugyanakkor meg kell említeni a vaptánok másik pozitív hatását: a klinikai, prospektív, multicentrikus vizsgálatok kimutatták az ascites képződésének csökkenését a kezeléssel kezelhetetlen szakaszban; ez úgy tűnhet/lesz a vaptánok másik alkalmazási területe a májcirrhosis kezelésében (14).
- Víz és nátrium korlátozás
- Hagyja abba a diuretikus terápiát
- esetleg vaptánok használata
- kifejezett, tüneti hiponatrémiával: hipertóniás sóoldat infúziója
2. táblázat Hyponatremia terápiája májcirrhosisban
Hyponatremia, mint prognosztikai tényező a májcirrhosisban
A májcirrhosis prognózisának becslésére most a MELD (Model of End-Stage májbetegség) pontszámot használják. A MELD pontszámot (6–40. Skála, a magas értékek megfelelnek a súlyos májcirrhosisnak) a szérum bilirubin, a szérum kreatinin és a nemzetközi normalizált arány (INR) értékei alapján számítják ki. Ezen MELD pontszám alapján a szérumban lévő nátrium paramétert kiegészítő tényezőként bevonták a számításba: MELD-Na (= MELD - Na - (0,025xMELDx (140-Na)) + 140. A számítási példa egy A MELD-pontszám 10 és a szérum nátrium-koncentráció 125 mmol/l, a MELD Na-pontszám pedig 21. Ez azt jelenti, hogy a 10-es MELD-értékű, de 125 mmol/l-es nátrium-koncentrációjú betegnek ugyanolyan gyenge a túlélése, mint a 21-es MELD-vel (15).
Ezenkívül a hiponatrémiában és a májcirrhosisban szenvedő betegeknél különösen fennáll a veszélye a hepatorenalis szindróma (HRS) kialakulásának (16). Ezzel szemben érthető, hogy sok HRS-ben szenvedő betegnek hyponatremia van (9,10).
bibliográfia
Runyon BA; Gyakorlási útmutató bizottság, Amerikai Májbetegségek Tanulmányozási Szövetsége (AASLD); Cirrhosis miatti ascites felnőtt betegek kezelése - Frissítve Hepatology 2009; 49: 2087-107
Gines P, Cardenas A, Arroyo V és munkatársai; Cirrhosis és ascites kezelése. N Engl J Med 2004; 350: 1646-54
Gerbes AL. A beteg refrakter ascites. Legjobb gyakorlat Res ClinGastroenterol 2007; 21: 551-60
Moreau R., Asselah T., Condar B. és mtsai; Cirrhosisban és feszült ascitesben szenvedő betegeknél a terlipresszin és az albumin arteriális vérmennyiségre gyakorolt hatásának összehasonlítása paracentézis: randomizált kísérleti vizsgálat. Jó 2002; 50: 90-4
Salerno F., Camma C., Enea M. és mtsai; Transzjuguláris intrahepatikus portisztémás sönt refrakter ascites esetén: az egyes betegadatok metaanalízise Gasztroenterológia. 2007; 133: 825-34
Gines P., Guevara M. Hyponatremia cirrhosisban: patogenezis, klinikai jelentőség és kezelés Hepatology 2008; 48: 1002-1010
Schrier RW, Gross P, Gheorghiade M és mtsai. Tolvaptan, szelektív orális vazopresszin V2-receptor antagonista hyponatremia ellen. N Engl J Med 2006; 355: 2099-112
Gines P., Wong F., Watson H., Milutinovic S., del Arbol L. R., Olteanu D. Satavaptan, egy szelektív vazopresszin V2 receptor antagonista hatása ascitesre és szérum-nátriumra hiponatrémiás cirrhosisban: randomizált vizsgálat Hepatology 2008; 48: 204-213
Kim R., Biggins S., Kremers W. és mtsai. Hyponatremia és mortalitás a májtranszplantációs várólistán szereplő betegek körében N Engl J Med 2008; 359: 1018-26
Angeli P, Wong F, Watson H, Gines P. Hyponatremia cirrhosisban: A betegpopuláció felmérésének eredményei. Hepatológia 2006; 44: 1535-42
Abbasoglu O. Goldstein RM., Vodapally, MS. et al., Májtranszplantáció hyponatremiás betegeknél, a központi pontine mielinolízis hangsúlyozásával. Clin Transplant 1998; 12: 263-269
Mc Cormick PA., Mistry P., Kaye G., Burroughs AK., McIntyre N. Az intravénás albumin infúzió hatékony kezelés a hiponatrémia kezelésére ascites cirrhotikus betegeknél. Jó 1990; 31: 204-207
Gines P. Wong F. Watson H. A szérum nátrium hosszú távú javulása a V2-receptor antagonista szatavaptán által cirrhosisban és hyponatremiában szenvedő betegeknél. J Hepatol 2007; 46: A90
Wong F., Gines P. Watson HR., Kujundzic M., Angeli P., Horsmans Y. A szelektív vazopresszin V2 receptor antagonista, a satavaptan hatása az ascites megismétlődésére nagy térfogatú paracentézis után. Hepatology 2006, 44 (Kiegészítő): A180
Londofio MC., Cardenas A., Guevara M. és mtsai. A MELD-pontszám és a szérum-nátrium a májtranszplantációra váró cirrhosisban szenvedő betegek túlélésének előrejelzésében. Jó 2007; 56, 1283-1290
Gines A., Escorsell A., Gines P. és mtsai. A hepatorenalis szindróma előfordulása, prediktív tényei és prognózisa a cirrhosisban Gastroenterology 1993; 105: 229-236