2B típusú Willebrand-kór, 2M-exon 28 - Synevo
Általános információk és ajánlások
A VonWillebrand-kórt (VWD) a vonWillebrand-faktor (FVW) hiánya vagy rendellenessége okozza, és ez a leggyakoribb örökletes vérzéses betegség, 1% -os előfordulással az általános populációban. A betegséget először 1926-ban Erick von Willebrand jellemezte, mint autoszomális örökletes kóros állapotot. A VWD mennyiségi hiányokkal (1. és 3. típus) vagy az FVW minőségi anomáliákkal (2. típus, 2A, 2B, 2M és 2N altípusokkal) jár. Az FVW szintetizálódik az endothel sejtekben és a megakariocitákban. Génje a 12p13.3 kromoszóma rövid karján található, beleértve
178 kilobázis 52 exonnal, a legnagyobb exon, 28, amelynek hossza 1,4 kb 5, és 4 ismétlődő doménbe szerveződött fehérjét kódol, köztük 3 "A", 3 "B", 2 "C" és 4 "D", amelyek az FVW különböző funkcióit szolgálják. Az A1 domén tartalmazza a thrombocyta GPIb, a ristocetin és a VI típusú kollagén kötési helyeit, az A3 domén az I és III kollagén kötési helyét, az FVIII kötődési helye a D 'és D3 doménekben található, a C1 domén pedig az RGD szekvenciát képes kölcsönhatás a GPIIb/IIIa vérlemezkével 1; 2; 4 .
A VWD több genetikai mechanizmus révén örökölhető. Az 1. és a 2A. Típusú, valamint a 2B. És a 2M. Típusú esetek többsége autoszomális domináns öröklődés. A 2N és 3 típus, valamint egyes 1 és 2A típusok autoszomálisan recesszív módon öröklődnek. Az autoszomális domináns átvitel érdekében a legtöbb érintett egyénnek van egy érintett szülője, és minden gyermeknek 50% az esélye, hogy örökli a mutációt. Az autoszomális recesszív átvitelhez a szülők kötelező heterozigóták (egy mutáns allél karrierje) általában tünetmentesek; fogantatáskor az érintett egyének minden testvérének 25% az esélye annak, hogy az érintett, 50% az esélye a tünetmentes hordozónak és 25% az esélye annak, hogy se nem érintett, se nem hordozó, és az érintett személy minden gyermeke kötelező heterozigóta 3 .
Az FvW gén mutációit és polimorfizmusait egy nemzetközi adatbázis tartalmazza: www.shef.ac.uk/vwf/.
Adaptálva Keeney és mtsai 5-ből .
VonWillebrand faktor gén (FVW) funkcionális domének: a) az FVW gén és pszeudogén szerkezete; b) pre-, pro-FVW; c) funkcionális domének és a 2. típusú változatok elhelyezkedése.
Vizsgálatokat végeztek 1-es típusú VWD-ben szenvedő családokban, amelyek 112 jelölt mutáció szekvenálásával azonosították, amelyek felelősek a szindróma kialakulásáért. Ezenkívül az 1. típusú VWD-ben szenvedő betegeket a 3. típusú VWD 9 heterozigóta hordozóinak azonosították. Eredményeket tettek közzé, amelyek szerint egy közös Tyr1584Cys mutációt találtak az 1-es típusú VWD-vel rendelkező kanadai betegek 14% -ánál és valószínűleg hasonló arányban az Egyesült Királyságban 4 .
Az 1-es típusú VWD-ben szenvedő betegek 60-65% -ában mutációt mutattak ki, a missens mutációk domináltak; a teljesen behatoló domináns átvitelű missens mutációkat gyakran azonosítják, ha az FVW: Ag és FVW: RCo szint 3 .
Az 1-es típusú VWD-hez kapcsolódó mutációk különféle mechanizmusok révén befolyásolják az FVW-t, ideértve a csökkent szekréciót és az intracelluláris retenciót az FVW alegységek megváltozott intracelluláris transzportja miatt, a megnövekedett keringési clearance-t, vagy kis esetekben a null allélből származó fehérje-expresszió csökkenését. 2, 3 .
Mivel a mutációk körülbelül 50% -a a 18-28. Exonok között helyezkedik el, ezeket az exonokat kezdetben elemzik, de a teljes gén szekvenálása teljes információt szolgáltat.
3. típus, a VWD eseteinek 1-5% -áért felelős, ez a legsúlyosabb forma, az FVW szintézisének teljes hiánya miatt. A vérzéses betegséget általában gyermekkorban diagnosztizálják, a vérömleny kialakulása gyakori, és a betegség ezen formájában található alacsony FVIII szint következtében hemarthrosis léphet fel. Ezekben a betegeknél az FVW szint gyakorlatilag nem mutatható ki, és az FVIII szint általában 1-10 NE/dL, hasonlóan az enyhe vagy közepesen súlyos A-hemofíliához. A genetikai elemzés az FVW gén homozigóta vagy kettős heterozigóta hibáit tárja fel, a mutációkról a gén kódoló régiójában (2-52 exonok) számolnak be, beleértve a gén nagy vagy kicsi delécióit, olvasási keretmutációkat, splicing hely mutációkat. „innadire”), missens vagy nonszensz mutációk 2; 4. Az azonosított mutációk teljes szekvenálása a 3. típusú VWD esetek 80-90% -ában:
-20% -a missens mutáció, amely a D1-D2 (3-11. Exonok) és D4-CK (37-52 exonok) doménekben helyezkedik el;
-80% -a null allél, amely a teljes gén szintjén helyezkedik el, és amely különböző típusú mutációkból származhat, és amelyek nem termelnek funkcionális fehérjeterméket 3 .
A 3-as típusú VWD-ben szenvedő családokban azonosítottak olyan mutációkat, amelyek az FVW fehérje expressziójának elvesztéséhez vagy egy csonka jelölt FVW fehérje szintéziséhez vezetnek, és a mutáció az olvasási keretben a 18. exonnál a legtöbb felelős. 3. típusú VWD esetek a svéd lakosság körében, és Németországban gyakori. Ez a mutáció egy csonka fehérjét kódoló stabil mRNS-ből áll, amely gyorsan lebomlik a sejt szintjén 4 .
A gén széles delécióit kevés családban azonosították, de ezek fokozott kockázatot jelentenek az FVW-val szembeni alloantitestek kialakulása után az FVW-koncentrátumokkal végzett kezelést követően.
A 3-as típusú VWD-ben szenvedő betegek szüleinek laboratóriumi értékelése enyhe mennyiségi VWD-hiányt mutathat, de gyakrabban tünetmentesek a 3-as típusú VWD autoszomális recesszív átviteli módjának megfelelően. A beltenyésztés gyakori azokban a családokban, amelyeknél ez a változat 2; 4. Néhány nonszensz és olvasási keretmutációt hordozó családban azonban azonosítottak látszólagos VWD 1 típusú heterozigótákat. Azok a mutációk, amelyek abnormális FVW alegységeket eredményeznek, amelyek dominánsan negatív módon avatkoznak be a normális allélbe, különösen tüneti VWD-t okozhatnak heterozigótákban 4 .
2. típus minőségi típusú VWD-t tartalmaz, és a VWD esetek akár 20-25% -át is elszámolhatja. A 2. típusú gyanú akkor merül fel, ha a beteg tüneteinek súlyossága túl magas az FVW és FVIII szinthez képest, amikor az FVW: Ag és FVW: RCo vagy FVIII között diszkordáns csökkenés tapasztalható, vagy ha egyidejűleg hiányos az FVW és a thrombocytopenia. A funkcionális hiba jellegétől függően a 2. típust a 2A, 2B, 2M és 2N 2 típusokba sorolják .
-2B típus egy paradox vérzéses betegség, amelyet az FVW és a vérlemezkék fokozott kölcsönhatása jellemez, amelyet az FVW-thrombocyta-komplexek fokozott generációja és a keringésből való eltávolítása követ. Ezen betegek közül sokan enyhe, tartós thrombocytopeniában szenvednek, ami súlyosbodhat stressz, terhesség, műtét vagy dezmopresszin alatt. A multimer elemzés azt mutatja, hogy a 2A típushoz hasonlóan nincsenek nagy molekulatömegű formák, és az alacsony dózisú ristocetin által kiváltott vérlemezke-aggregációs vizsgálatok rámutatnak az FVW és a vérlemezkék fokozott kölcsönhatására. A 2B típus autoszomális domináns országként öröklődik, a missens mutációk kis csoportja a 28 exon azon részében, amely az A1 domént kódolja, és amely a trombocita GPIb-vel kölcsönhatásba lép, felelős az összes jelentett esetért 2. Az Arg543 és Arg578 közötti 4 csoportosított mutációt a betegek több mint 80% -ában rögzítik 4. A p.P1266L-t érintő mutációk csak fokozott GP1b-kötést képesek kimutatni, de nincs trombocitopénia és nagy molekulatömegű multimerek elvesztése 3 .
-2M típus az FVW thrombocyta-függő funkciójának hiányossága jellemzi, amely nem a multimerek hiányának tulajdonítható. Ami különbözteti a 2M típust a 2A típustól, az az, hogy a multimer elemzés normális. A 2M típus autoszomális domináns országként öröklődik, a 28 exon régió mutációi kódolják az FVW A1 doménjét, megváltoztatva a fehérje konformációját, a 2B 2 típus alternatív területén. Nemrégiben egy olyan ismétlődő mutációról, az Arg1205His - VWD 2M Vicenza-ról számoltak be az európai családokban, amelyekre alacsony FVW: Ag-szint és a normálnál magasabb molekulatömegű ("szupernormális") multimerek jelenléte jellemző. A betegséget eredetileg VWD 1-es diagnosztizálták Vicenza Olaszország régiójában; 1; 4; 8 .
-2N típus (korábban Normandia típusnak nevezték) olyan mutációkat tartalmaz, amelyek befolyásolják az FVW és az FVIII kölcsönhatását, ami "autoszomális hemofíliát" eredményez, az FVIII szintje 5 és 30 NE/dL között van, a laboratóriumi paraméterek többi része pedig FVW: Ag és FVW: RCo normál határ. 37 mutációt azonosítottak 4, amelyek közül a legtöbb a 18., 19. és 20. exont foglalja magában, amelyek az FVIII-kötő domén nagy részét, a 17. és a 24-27. Exonban sokkal kisebb részét kódolják 3. Ez a típus autoszomális recesszív módon öröklődik, ezért az érintett betegeknek szüleiktől két 2N allélt vagy egy 2N allélt örökölniük kell az egyik szülőtől és az 1-es típusú VWD-t a másik szülőtől 2. A legtöbb egyed összetett heterozigóta egy missens mutációhoz és egy olyan mutációhoz, amely null allélt eredményez, ritkábban az összetett heterozigóta 2 missens mutációhoz, és egy rész homozigóta egy missens mutációhoz, különösen a p.Arg854Gln-hez, amely A kaukázusi lakosság 1% -a 3 .
Genetikai vizsgálatokra általában nincs szükség a vWD diagnózisának megállapításához, de további információkat nyújthat a patogenezissel, a dezmopresszin kezelésre adott reakcióval, a genetikai tanácsadással vagy az alloantitest képződés kockázatával kapcsolatban. .
A genetikai tesztek különösen hasznosak a 2B típusú 2B típusok differenciálására, valamint a 2N típusú VWD diagnosztizálására, ill. Enyhe-közepesen súlyos A-típusú hemofíliában szenvedő betegeknél, atípusos öröklődéssel vagy rövid ideig tartó túléléssel az infúzióban FVIII, amelyet nem specifikus inhibitorok okoznak. vagy csökkent FVIII aktivitás olyan nőknél, akiknek családi kórelőzményében nem szerepel hemofília A. Kezdetben a betegeket meg kell vizsgálni az FVIII gén mutációi után, és ha hiányoznak, az FVW 3 exonokat át kell szűrni; .
Az autoszomális recesszív VWD kockázatának kitett családtagok hordozói tesztelése akkor lehetséges, ha az okozó mutációkat a családban azonosították 3 .
A magas kockázatú terhességek (általában a 3. típus esetében) prenatális diagnózisa úgy lehetséges, hogy elemezzük a magzati sejtekből kivont DNS-t, amelyeket amniocentézissel nyertünk a terhesség 15-18. Hetében, vagy a chorionus villiból a terhesség 10-12 hetében, ha a mutáció/az okozó mutációk a családban ismertek, vagy ha a mutációk nem ismertek, akkor a diagnózist genetikai összekapcsolási elemzéssel lehet kipróbálni az FVW gén ismert polimorfizmusainak széles paneljén, ha a család szerkezete elegendő, az eredmények gyorsabban elérhetők mint a mutációk azonosítása mindkét allélban 3; 4 .
Begyűjtött minta - vér jön 6 .
Betakarítási konténer - vakuainer, amely antikoagulánsként EDTA-t tartalmaz 6 .
Betakarított mennyiség - amennyit a vákuum megenged 6 .
Az elutasítás okai megpróbálni - heparin antikoagulánsként történő alkalmazása 6 .
Tesztstabilitás - 7 nap 2-8ºC-on 6 .
A következő vizsgálati lehetőségek állnak rendelkezésre:
-VWD 2B, 2M típus - a 28. exon szekvenálása (a mutációk 80% -a azonosítható);
Határértékek és interferenciák
A jelenlegi osztályozás nem korlátozza a VWD-t, mivel azt az FVW génben található mutációk okozzák. A teljes gén kiértékelése nem képes azonosítani a mutáció meglétét látszólagos VWD esetén. Tehát a kauzális mutáció azonosításának lehetetlensége nem zárja ki a VWD diagnózisát.
Az FVW gén normál változatai nagyon gyakoriak, jelenleg körülbelül 150 normális variáns ismert. Ez a fokozott mértékű polimorfizmus, a gén nagy mérete és a részleges pszeudogén jelenléte (amely a 22q kromoszómán található és megfelel a 23-34 exonoknak) megnehezítheti a gén teljes szekvenálását és az adatok értelmezését; Ezenkívül a kvantitatív FVW hiányosságokból származó genetikai hibák eloszlanak a génben, ami megnehezíti az értékelést.
A thrombocyta típusú VWD a GP1BA mutációiból származik, de fenotípusosan 2B típusú VWD-ként jelenik meg.
A megszerzett vonWillebrand-szindróma egy enyhe vagy közepesen súlyos vérzéses betegség, amelyet nem az FVW gén mutációja okoz, amelyet leggyakrabban 40 évesnél idősebb embereknél észlelnek, anamnézisben nincs vérzés, és különféle állapotokkal társul: limfoproliferatív szindrómák, paraproteinemiák, betegségek autoimmun, antifoszfolipid szindróma, az FVW fokozott proteolízise a megnövekedett súrlódási erők (aorta stenosis, kamrai septum defektus) által okozott konformációs változások miatt, markáns thrombocytosis, az FVW eltávolítása a keringésből a tumorsejtek kötődése miatt (Wilm tumor vagy bizonyos lymphoprol betegségek), csökkent FVW szintézis (hypothyreosis), gyógyszerek (valproinsav, ciprofloxacin, griseofulvin) 3 .
1. Castaman G, Tosseto A, Rodeghiero F. „von Willebrand-kór”. In Practical Hemostasis and Thrombosis, O’Shaughnessy D, Makris M, Lillicrap D eds, Blackwell Publishing, 2008, 53-54.
2. Friedman K, Rodgers G. „Örökletes koagulációs rendellenességek”. A Wintrobe klinikai hematológiájában Greer J, Foerster J, Lukens J, Rodgers G, Pareskevas F, Glader B, 11. kiadás, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, 1392-94.
3. Goodeve A, James P. „von Willebrand-kór”. GeneReviews, NCBI könyvespolc.
4. Johnsen J, Ginsburg D. „von Willebrand-kór”. In Williams Hematology, Lichtman M, Beutler E, Kipps T, Seligsohn U, Kaushansky K, Prchal J., 7. kiadás, McGraw-Hill Medical, 2006, 1929-37.
5. Keeney S, Bowen D, Cumming A, Enayat S, Goodeve A, Hill M. „A von Willebrand-kór molekuláris elemzése: útmutató az Egyesült Királyság Haemophilia Center Doctors’ Organization Haemophilia Genetics Laboratory Network-től ”. Haemophilia, (2008); 14: 1099–111.
6. Synevo Laboratórium. Az alkalmazott munkatechnológia konkrét hivatkozásai, 2010. Ref. Típus: Katalógus.
7. Mayo Klinika, Mayo Orvosi Laboratóriumok. Referencia laboratóriumi szolgáltatások az egészségügyi szervezetek számára. von Willebrand-kór 2N (Normandia altípus), Blood. www.mayomedicallaboratories.com. 2010. Ref Típus: Internetes kommunikáció.
8. Online Mendeli öröklés az emberben, McKusick-Nathans Genetikai Orvostudományi Intézet, Johns Hopkins Egyetem Orvostudományi Kar. "Von Willebrand-kór".
9. Rajiv K. Pruthi, MBBS, „A von Willebrand-kór genetikai vizsgálatának gyakorlati megközelítése”, Mayo Clinic Proceedings (2006. május) 81; 5: 679-691.