3. forgatókönyv Akut has (kivonat), nyelőcső, achalasia, GERD, nyelőcső diverticulum,
Állami vizsga> Előadási jegyzetek 3 Akut has (kivonat), nyelőcső, achalasia, GERD, nyelőcső diverticulum, nyelőcső carcinoma, Mallory-Weis és Boerhaave szindróma, diafragmatikus sérvek/hiatal sérvek> Flashcards
Akut has (fájdalom)
- Tünetkomplexum több mint 100 különböző DD-vel
Klinika:
- Hasi fájdalom, perisztaltikus rendellenességek és vegetatív panaszok
- Fájdalom karakter
-> Zsigeri fájdalom (tompa, diffúz -> parenchymás szervek fájdalma vagy kólika esetén görcsszerű fájdalom, fejzónának nevezett bőrterületekre sugárzik)
Sajátosságok:
Epehólyag: Többek között érzékenyen a jobb frenikus ideg (C4) biztosítja → például kolecisztolithiasis esetén a fájdalom a jobb vállba sugárzik, és a jobb lapocka/hátsó rész alatt hiperesztézia (= Boas jel)
Lép: Többek között érzékenyen a bal frenikus ideg (C4) → Léptörés esetén fájdalom sugárzik a bal vállba (= Kehr-jel) és nyomásfájdalom a nyak bal oldalán (= Saegesser-jel)
-> Szomatikus fájdalom (erős, szúró, növekvő intenzitású égés, pontos lokalizációval és testtartás enyhítésével)
-> Fájdalom minősége
1. Kólikaszerű → üreges szerv (pl. Ureter kövek, kolelithiasis, ileus)
2. Folyamatos fájdalom vagy növekvő hullámok → gyulladás/peritonitis (pl. Hasnyálmirigy-gyulladás, vakbélgyulladás, kolecisztitisz)
3. Fájdalomcsúcs, majd a fájdalom átmeneti csökkenésével → üreges szervperforáció
Hasmenés
Meghatározás:
A hasmenés akkor jelentkezik, ha az alábbi kritériumok egyike teljesül:
Túl gyakori bélmozgás: Naponta több mint háromszor
A széklet konzisztenciájának csökkenése: víztartalom több mint 75%
Megnövekedett székletmennyiség: Több mint 200-250g naponta
Krónikus hasmenés = 2-3 hétnél hosszabb időtartam
Osztályozás pathophysio szerint:
- Szekréciós hasmenés
A víz aktív szekréciója enzimek gátlásával/aktiválásával (pl. CAMP növekedés)
Pl. Kolera, ETEC, ételmérgezés
- Exudatív-gyulladásos hasmenés
A bélelváltozások nyálkához és esetleg vérhez vezetnek
Pl. Amebiasis, shigellosis, fekélyes vastagbélgyulladás, szalmonellózis, EIEC, EHEC, Campylobacter enteritis esetén
- Hypermotile hasmenés
A fokozott bélmozgásokon keresztüli gyorsabb bélpálya a víz felszívódásának csökkenéséhez vezet
Pl. Hyperthyreosis, irritábilis bél szindróma esetén
- Ozmotikus hasmenés
A bélben maradt anyagok ozmotikusan vonják a vizet a szövetből a bél lumenébe
Például hashajtó bántalmazás, felszívódási zavar, laktóz-intolerancia esetén
Terápia:
- tüneti: megfelelő térfogat-helyettesítés
- ha szükséges, nagyon súlyos formák, például pseudomembranosus enterocolitis, antibiozis
- sugárzás okozta hasmenés esetén glükokortikoidok
Hányás
Etiológia:
- GI: gyomorfekély, akut gastroenteritis, epeúti kólika, ileus,
- Gyógyászati: citosztatikumok, alkohol
- Metabolikus: uremia, ketoacidosis
- Központi ideg: agyhártyagyulladás, migrén, fokozott koponyaűri nyomás
- SS, carcinoma
Diagnózis:
- A hányás ideje (szülés után stb.), A hányás típusa/formája (kávézacc, epe stb.), A kísérő tünetek és az alapbetegségek
- Fizikális vizsgálat
- Laboratórium, szonográfia, röntgenfelvétel stb.
Terápia:
- Antiemetikumok és szükség esetén térfogatpótlás
- A metoklopramid a központi idegrendszerben központi szerepet játszik dopamin antagonizmus révén (CAVE: EPS)
- A domperidon csak periférián és dopamin antagonizmuson keresztül is hat
- Az Odansetron szerotonin antagonistaként működik, különösen sugárzás és citosztatikus indukálta hányás esetén
- A dimenhidrinátnak (antohisztaminok) szintén központi hatása van, ideértve az altatót is
- Szkopolamin (antikolinerg), különösen a kinetózisok esetében
- Glükokortikoidok, különösen PONV-ben
GI vérzés
Feltételek:
Hematemesis:
-> Vörös vagy kávézacc-szerű vér hányása, amely gyomorsavval érintkezve lép fel
Melena:
-> fekete, fényes, szívós, kátrányos széklet a hematin gyomorsav általi oxidációja miatt, felső GI vérzés többnyire
Haemochezia:
-> Friss vér Peranalis ürítése, az alsó GI vérzése többnyire
Etiológia:
1. Felső GI:
- Gastroduodenális fekélyek (50%)
- Gasztroduodenális erózió (15%)
- Reflux oesophagitis (10%)
- Varices (15%)
2. Alsó GI:
- IBD, daganatok, aranyér, diverticula, fertőzések, polipok
Diagnózis:
Hemoccult teszt, EGD és kolonoszkópia
Forrest osztályozás:
Aktív vérzés
Ia Fröccsenő artériás vérzés
Ib vérzik
II Inaktív vérzés
IIa elváltozás látható ércsonkkal
IIb alvadékkal borított elváltozás
IIc hematinnal bevont elváltozás
III elváltozás vérzés jele nélkül
Terápia:
- Endoszkópos vérzéscsillapítás, vagy ha szükséges, operatív vérzéscsillapítás, valamint az adott ok okozati terápiája
Nyelőcső (alapok és diagnosztika)
- 3 rész és 3 szűk keresztmetszet
1. A nyelőcső felső záróizma
2. Az aortaív keresztezése a légcső elágazásának szintjén
3. Belépés a gyomorba a rekeszizom szintjén
- Belső izom keresztirányú rétege, külső izom hosszmetszete
A záróizom tónusának növekedése:
- Megnövekedett intraabdominális nyomás, fehérjében gazdag étel és lúgos pH a gyomorban
A záróizom tónusának csökkenése -> reflux:
- kávéval, alkohollal, zsíros ételekkel, csokoládéval, különféle gyógyszerekkel (kalcium antagonisták, antikolinerg szerek, nitrátok)
Diagnózis:
- ÖGD: legfontosabb kutatási módszer
- A nyelőcső lenyelése, különösen akkor, ha a szűkületes folyamatok (tumorok) miatt az EGD nem lehetséges, vagy a dysphagia esetében a motilitási rendellenességek dominálnak
- Endoszonográfia a tumor diagnosztizálásához és a fertőzés kérdése
- CT a tumor stádiumára
Hosszú távú nyelőcső pH-mérés:
- Az alsó nyelőcső pH-értékének 24 órás mérése a különböző állomásokon nasogastricus csővel
- Különösen a NERD-ben, azaz a gasztro-oesophagealis refluxban jelzett, anélkül, hogy bizonyíték lenne a nyálkahártya javulására az EGD-ben, és nem javult a PPI
Nyelőcső-manometria
- Az intraluminális nyomásváltozások mérése nyomásmérővel
- a motilitási rendellenességek kimutatására, a dysphagia tisztázására javasolt
A nyelőcső diszmotilitása
- Funkcionális. A nyelési folyamat zavara vagy a nyelőcső zavart perisztaltikája
Etiológia:
- Elsődleges -> achalasia, idiopátiás diffúz nyelőcsőgörcs, hiperkontraktilis nyelőcső
- Másodlagos -> szisztémás betegségek, például autonóm gasztroparézissel járó diabetes mellitus, szisztémás szklerózis, amiloidózis, központi idegrendszeri betegségek stb.
A tumorok által okozott mechanikus elzáródás fontos differenciáldiagnózis .
Achalasia
- Az Achalasia (a görög a- = „nem” és a chalasis = „lazítás”, „lazítás”) olyan betegség, amelyet a nyelőcső mozgékonyságának rendellenessége jellemez, ami funkcionális elzáródáshoz vezet a gasztroezofagealis csomópontban. A nyelőcső perisztaltikája és az alsó nyelőcső időben történő relaxációjának koordinációja zavart okoz.
Etiopatogenezis:
Elsődleges (gyakran)
-> Az alsó nyelőcső záróizom myentericus plexusának (Auerbach) idiopátiás elvesztése, ami a relaxáció hiányát eredményezi
Másodlagos:
-> Paraneoplasztikus daganat beszivárgása miatt (szívrák)
-> Chagas-betegség
Ennek eredményeként a nyelési folyamat megszakad, megaesophagus kialakulásával
Klinika:
- Diszfágia
- Regurgitációk (emésztetlen élelmiszer-összetevők öklendezése, amelyek nem voltak a gyomorban a hányáshoz képest) !
- Ritkán görcsös retrosternális fájdalom hypermotile achalasia esetén
- Fogyás
Komplikációk:
- Aspirációs tüdőgyulladás, visszatérő nyelőcsőgyulladás, laphámsejtes karcinóma .
Endoszkópia:
Esophagoscopy kötelező biopsziával a karcinóma kizárására .
Tágult nyelőcső szegmentális összehúzódással
Manometria:
Az alsó nyelőcső záróizom hiányos vagy hiányos relaxációja
Fokozott nyugalmi nyomás
Differenciálás hiper-, hipo- vagy amotilformába
Nyelőcső fecske:
"Pezsgős üveg": a szívszakasz tölcsér alakú szűkülete és a prstenotikus nyelőcső megnagyobbodása
Terápia:
1. Léggömb dilatáció (pneumatikus): Idősebb emberek számára választott módszer!
A siker aránya 60%, a perforáció kockázata legfeljebb 5%
A kezeltek felét ismételten kell kezelni
2. Botulinum toxin injekciója az alsó nyelőcső záróizomba endoszkópos kontroll alatt: 2. választás!
Rossz eredmények fiatal betegeknél és hosszú távú kezelésnél
A kezeltek csupán 30% -a javult egy év után
Hegesedést okozhat, megnehezítheti a későbbi myotomiát
3. A cardia nyílt vagy laparoszkópos extramucosalis myotomia és
az alsó nyelőcső záróizom (módosítva: Gottstein és Heller)
Például kauzális első választási terápiaként előnyben részesítendő fiatalabb betegeknél, ha ennek a műtéti technikának a központja elérhető !
Definíciók:
- Gastroesophagealis reflux: a gyomortartalom refluxja a nyelőcsőbe
Egészséges embereknél is előfordulhat (például zsíros ételek vagy borfogyasztás után)
- Gastroesophagealis reflux betegség (GERD): klinikai tünetek és/vagy hisztopatológiai változások a nyelőcső nyálkahártyájában
-> NERD (nem eróziós reflux betegség): a reflux betegség klinikai tünetei a nyálkahártya elváltozásának észlelése nélkül az endoszkópiában (a GERD betegek 60% -a)
-> ERD = reflux oesophagitis (eróziós reflux betegség): reflux betegség hisztopatológiai bizonyítékokkal az endoszkópiában (a GERD betegek 40% -a)
Epidimiológia:
- Elterjedtség: a lakosság 10–20% -a
Etiopatogenezis: A záróizom nem megfelelő lazítása vagy csökkent nyugalmi záróizom-nyomás
1. Elsődleges
Leggyakoribb forma: Az alsó nyelőcső záróizom vagy a kardia átmeneti relaxációja (elégtelenség) a nyelés során, általában ismeretlen eredetű
- Kedvező tényezők -> diéta: kávé, nikotin, alkohol
Stressz, elhízás, a rekeszizom combjának elégtelensége
A He szög növekedése> 60 ° -ra, a nyelőcső nem megfelelő védőmechanizmusai (nyál, perisztaltika)
Egybeesés: Gyakran van axiális hiatal sérv is (90%)
2. Másodlagos
terhesség
Jatrogén (pl. Gasztrektómia után)
Szerves betegségek: gyomorüreg szűkület, pylorus szűkület, nyombél szűkület, szívrák
Scleroderma
Klinika:
-klinika
Vezető tünet: gyomorégés
Különösen fekve (pl. Éjszaka) és étkezés után .
Retrosternális, esetleg felmenő
Nyomásérzet, a levegő böfögése, regurgitáció, dysphagia, krónikus száraz köhögés és éjszakai köhögés
Hányinger, hányás, rossz lehelet
Komplikációk:
- Fekélyek és szűkületek, valamint szűkületek fokozódó dysphagiával
- Aspirációs és aspirációs tüdőgyulladás
- Barrett-nyelőcső (= endobrachy-nyelőcső, Barrett-szindróma)
Az ERD (reflux oesophagitis) betegek körülbelül 5-10% -a
Kórélettan:
A disztális nyelőcső laphám nem specializálódott a gyomorsavval való érintkezésbe
Reflux oesophagitis → A pikkelyes hám gyomorsav általi károsodása → A bél típusú oszlopos hám cseréje serlegsejtekkel ("oszlopos hámmetaplázia", "Barrett-féle metaplazia")
Patológia:
Rövid szegmensű Barrett-nyelőcső (max. 3 cm-es oszlopos hámnyúlványok)
Hosszú szegmensű Barrett-nyelőcső (> 3 cm-es oszlopos hámnyúlványok): magas a degeneráció kockázata!
Komplikáció:
Az adenokarcinóma prekancerje, a degeneráció 10% -os kockázatával
Monitoring stratégia:
A reflux terápia következetes folytatása
Endoszkópos kontrollok kvadráns biopsziával
Ha az eredmények normálisak: Először két ellenőrzés az első évben, majd háromévente további ellenőrzés plusz a PPI
Alacsony fokú dysplasia
Évente egyszer ellenőrizze és a PPI-t
Nyálkahártya kiemelkedés → endoszkópos reszekció
Magas fokú dysplasia
Endoszkópos nyálkahártya reszekció
Diagnózis:
- Tipikus reflux tünetekkel és a komplikáció nélküli gastrooesophagealis reflux betegség egyértelmű gyanújával: próbáljon meg empirikus kezelést PPI-kkel
- Kétértelmű tünetek, vörös zászlók, több éves kórtörténet vagy a beteg kérésére:
Az esophagogastroduodenoscopia az arany standard !
- Mintavétel gyanús elváltozásokról (Barrett-féle metaplázia?)
- A reflux oesophagitis stádiuma (CAVE: a 0. stádium nem mutat nyálkahártya-változást!)
- Az alsó nyelőcső hosszú távú (24 órán át tartó) pH-mérése
A reflux epizódok regisztrálása pH-nál ≤4 diagnosztizáláshoz és terápiás kontrollhoz orrszondával
Kóros, ha 24 órán belül felhalmozódik, vagy a nap folyamán az idő több mint 8% -a, vagy az éjszakai idő> 3% -a reflux epizódok fordulnak elő
Különösen a NERD esetében javasolt .
Terápia:
1 Általános
- Az étkezésnek kicsinek, alacsony szénhidrát- és zsírtartalmúnak és magas fehérjetartalmúnak kell lennie
Elegendő távolsággal az alváshoz
- Befolyásolás a fizikai okokra
A súly normalizálása, a szűk nadrág elkerülése
Aludjon emelt felsőtesttel
- Kerülje a noxae-t
Nikotin, alkohol, kávé, gyógyszeres kezelés (pl. Kalcium antagonisták, diazepám)
2. Gyógyszeres
Arany standard: protonpumpa inhibitorok (PPI)
Omeprazol, pantoprazol
Körülbelül 90% -ban a tünetek 2 hét múlva remisszióban vannak, de kb. 50% -ban visszaesnek a gyógyszer abbahagyása után -> majd hosszabb ideig tartó kezelés alacsonyabb dózissal
3. Működési
- Jelzés:
A PPI alatti terápiával szembeni ellenállás
Haladó szakasz
Ismétlődő törekvés
Kábítószer-intolerancia
- Eljárás:
-> Alapvető alkalmazás Nissen szerint
Eljárás: A gyomor fundusából mandzsetta képződik, a disztális nyelőcső köré tekerik és varratokkal rögzítik. Ennek célja a gyomor bejáratának szűkítése és a kóros reflux ellensúlyozása. Az indikációt azonban szigorúan kell megadni, mivel bizonyos körülmények között a terápia nem mindig sikeres.
-> Komplikációk
A lép, a gyomor, a nyelőcső intraoperatív sérülései
Gázfúvásos szindróma: képtelenség visszafejlődni, ami telítettségérzethez vezet fokozott puffadással (az esetek kb. 5% -ában)
Nyelési rendellenességek (túl szoros mandzsetta, szűkület)
A reflux oesophagitis visszaesése
Teleszkópjelenség a kardia kicsúszása miatt a fundus plikációjából (az esetek 5% -ában)
Denervációs szindróma: A Roemheld-szindrómához hasonló szindróma fokozott gáz- és szívproblémákkal