9C2017 - 2018-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Egészségbiztosítás

Foglalkozása
Pfiffner szövetségi bíró, elnök,
Meyer szövetségi bíró, Glanzmann szövetségi bíró, Parrino szövetségi bíró, Moser-Szeless szövetségi bíró,
Furrer bírósági hivatalnok.

assicurazione

Fél az eljárásban
A .________ AG,
ügyvéd képviseletében Dr. Andreas Wildi
és/vagy ügyvéd Dr. Martin Zobl,
Panaszos,

Szövetségi Egészségügyi Hivatal BAG, Egészségügyi és Balesetbiztosítási Igazgatóság, Schwarzenburgstrasse 157, 3003 Bern,
Válaszadó.

tárgy
Egészségbiztosítás (különlegességek listája;
a felvételi követelmények hároméves felülvizsgálata),

Fellebbezés a határozat ellen
szövetségi közigazgatási bíróság
2017. január 17. (C-6250/2014).

B.
Az ez ellen benyújtott panaszt a Szövetségi Közigazgatási Bíróság elutasította, miután kettős levelezést váltottak meg, és a felek 2017. január 17-i határozatával további beadványokat tettek közzé.

C.
Az A .________ AG közjogi panaszt nyújt be azzal a kéréssel, hogy semmisítse meg a Szövetségi Közigazgatási Bíróság 2017. január 17-i határozatát és a BAG 2014. szeptember 24-i végzését, és a B .________ gyógyszer gyári ára 6 CHF legyen., 69 (150 ml) és CHF 17,10 (Disp 500 ml), amelyeket gazdaságosnak kell igazolni. Végül az ügyet vissza kell küldeni az adminisztrációhoz azzal az utasítással, hogy a B .________ gyógyszeret TQV-nek kell alávetni az E .________ gyógyszerrel. Végül az ügyet vissza kell adni az adminisztrációnak azzal az utasítással, hogy a B engedelmeskednie kell.
Az alperes a panasz elutasítását kéri.
A panaszos 2017. május 9-én benyújtott beadványával kommentálta a panaszra adott választ.

2.
Az alsóbb fokú bíróság helyesen határozta meg a vonatkozó elveket a törvénynek és az ítélkezési gyakorlatnak megfelelően. Ez különösen a KVG (a 2014. március 1-jétől érvényes változatban) rendelkezéseire és elveire vonatkozik a szolgáltatások hatékonyságáról, megfelelőségéről és költséghatékonyságáról a KVG 25-31. Cikke szerint. (KVG. 32. cikk, (1) bekezdés; a gazdasági hatékonyság összehasonlító jellegéről: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 p. 34 f.), ezen előfeltételek időszakos felülvizsgálatáról (KVG 32. cikk (2) bekezdés; BGE 142 V 26 E. 5.2.3. És 5.3. 36. o.), Valamint az SL (52. cikk, (1) bekezdés, b) KVG). Helyesen reprodukálta a KVV (2014. március 1-jétől alkalmazandó változatban) és a kötelező egészségbiztosításban igénybe vehető ellátásokról szóló, 1995. szeptember 29-i EDI-rendelet vonatkozó rendelkezéseit is (Egészségügyi Szolgálati Rendelet, KLV; SR 832.112.31; a 2014. július 1-jétől érvényes változat) a gyógyszerek SL-be történő belépésének feltételeiről, általában a gazdasági hatékonyság felméréséről és a felvételi feltételek háromévenkénti felülvizsgálatáról. Erre hivatkoznak.
A KLV 34. cikkét reprodukálni kell ("Gazdasági hatékonyság"), amelynek (2002. július 1-jétől2015. Május 31-ig hatályos változatában [AS 2002 2013 3017; 2015 1359 1360] (2) bekezdése a következőképpen szól:

2 A gyógyszer gazdasági életképességének értékelésekor a következőket veszik figyelembe:
a. gyártelepi ára külföldön;
b. hatékonysága más, ugyanazon javallattal vagy hasonló hatásmódú gyógyszerekkel szemben;
c. napi költsége vagy gyógyszere az azonos javallatú vagy hasonló hatású gyógyszerek költségeihez viszonyítva
d. a 31. cikk (2) bekezdésének a) és b) pontja szerinti gyógyszer esetében innovációs támogatás legfeljebb 15 évre; ebben a pótdíjban a kutatás és fejlesztés költségeit megfelelően figyelembe kell venni.

3.
Vitathatatlan, hogy a B. gazdasági életképességének felülvizsgálata során - mivel ez a gyógyszer nem található a hat referenciaország egyikében sem (KLV 35. cikk (2) bekezdés)) kereskedelemben volt - kivételesen csak TQV-t kell végrehajtani (a külföldi árak összehasonlításával alapvetően átfogó jövedelmezőségi ellenőrzés kötelezettségére [a továbbiakban: APV] és a TQV alapvetően: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 és 5.2.3 36. o.; vö. BGE 142 V 368, 5,3, 379. oldal; 142 V 488, 8,2, ha 501. oldal). Vitatott azonban az összehasonlító csoportok formálásának törvényessége a B. _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

5.2. Konkrétan, a panaszos azt állítja, hogy a B .________ a C .________ és a D .________-vel nem összehasonlítható ugyanazon indikáció kritériuma alapján, amit a különböző informatikai osztályokra (és pontkorlátozásokra) és ATC csoportokra osztás mutat. . Ezzel az előterjesztéssel azonban a fellebbező nem szolgáltat jogilag elegendő bizonyítékot arra vonatkozóan, hogy az alacsonyabb szintű következtetés, miszerint nem szükséges, hogy a hasonló hatásmódú összehasonlító gyógyszerek is azonos jelzéssel rendelkezzenek ahhoz, hogy figyelembe lehessen venni a TQV esetében, sértheti a szövetségi törvényt. Annál is kevésbé, mivel a rendelet szövege nem a két kritériumot írta együttesen "és" betűvel, hanem alternatívaként ("vagy"). Ez nem így van.

5.3.1. Ezenkívül a fellebbező azon a véleményen van, hogy az alsóbb fokú bírósággal és a közigazgatással ellentétben nincs hasonlóság a B .________ és a C. A Szövetségi Közigazgatási Bíróság feltételezi, hogy az enyhén fertőtlenítő hatás a közös jellemző. Nem ismerik fel, hogy a hatást nyilvánvalóan nem lehet azonosítani a hatásmóddal. A könnyű fertőtlenítés nem a hatásmód, hanem a hatás, vagyis a terápia eredménye, amelyet az összetevők különböző hatásmódjaival érnek el. A közigazgatás és az alsóbb fokú bíróság tehát a hasonló cselekvési mód kritériuma alá esett, ami valójában és az igazság jelzés kérdése. A hatásmód egy bizonyos hatásmechanizmust ír le, amely ugyanolyan vagy hasonló jelzéseket eredményezhet, vagy nem. Ha nem ez lenne a helyzet, akkor az azonos indikációhoz hasonló hasonló hatásmód kritériuma egy pleonazma lenne. A kritériumok összekeverésével az alsóbb fokú bíróság helytelenül alkalmazza mérlegelési jogkörét.

5.5. Az elmondottak szerint a B. Mivel a C .________ napi terápiás költségei 0,43 CHF-nél pontosan az E _________ (CHF 0,45) és a D _________ (CHF 0,41) között vannak, a C A BAG által kiszámított és matematikai szempontból nem vitatott TQV-szint változása (CHF 0,43). Így marad - ennek eredményeként - a B.

6.
Az eljárás díjtalan (BGG 65. cikk (1) bekezdés)). A pervesztes panaszos viseli az eljárás költségeit (BGG 66. cikk (1) bekezdés 1. mondat). A nyertes Szövetségi Hivatalnak nincs igénye pártkompenzációra (BGG 68. cikk, (3) bekezdés)).

Ennek megfelelően a Szövetségi Legfelsőbb Bíróság elismeri:

1.
A fellebbezést elutasítják.

2.
A panaszost a bírósági költségek 8 000,00 CHF terhelik.

3.
A feleket és a Szövetségi Közigazgatási Bíróságot írásban tájékoztatják erről az ítéletről.

Luzern, 2018. január 16
A II. Szociális jogi osztály nevében
a svájci szövetségi bíróság