A 2-es típusú cukorbetegség kezelésének sajátosságai időseknél
A 2-es típusú diabetes mellitus kezelésének sajátosságai időseknél
Első közzététele: 2018. május 26
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/MED.123.3.2018.1742
Absztrakt
Az idősebb cukorbetegeknek speciális megközelítésre van szükségük, figyelembe véve az átfogó értékelést (orvosi, pszichológiai, funkcionális és szociális). A cukorbetegség szövődményeinek szűrését a depresszió, a funkcionális és kognitív károsodás szűrésével kell befejezni. A terápiás célpontokat és a gyógyszeres kezelést különféle tényezők, például társbetegségek, funkcionális állapot és várható élettartam függvényében kell meghatározni. Az életmódbeli változásokra való nevelést és a terápiás monitorozást, a terápiás siker kulcsfontosságú tényezőjét, a betegnek és családjának egyaránt rendszeresen foglalkozni kell.
Összegzés
A cukorbetegségben szenvedő időseknek speciális megközelítésre van szükségük a többdimenziós (orvosi, pszichológiai, funkcionális és szociális) értékelés, valamint az egyes betegek számára szabott kezelési terv kidolgozása szempontjából. A cukorbetegség szövődményeinek speciális szűrését ki kell egészíteni depresszióval, funkcionális és kognitív károsodással. A terápiás célokat, valamint a kezelési megoldásokat egyedileg kell meghatározni a társbetegségek, a funkcionális állapot és a várható élettartam szerint. A táplálkozási és terápiás oktatást, amely a kezelés sikerének kulcsfontosságú tényezője, mind a páciensnek, mind a családjának meg kell címezni, és időszakosan folytatni kell.
A cukorbetegség egyre gyakoribb betegség az időseknél (a legtöbb esetben 2-es típusú cukorbetegség), ennek a betegségnek az általános előfordulása, valamint a népesség elöregedése miatt. A 65 évesnél idősebb betegek körülbelül egynegyede cukorbeteg, kb. Fele glikoregulációs rendellenességekkel (prediabetes) szenved. Becslések szerint ez a szám az elkövetkező évtizedekben gyorsan növekedni fog, ami azt jelenti, hogy az orvosok gyakran szembesülnek a cukorbetegségben szenvedő idős beteggel (1) .
A cukorbetegségben szenvedő idősek gondozásakor figyelembe kell venni e korosztály heterogenitását (funkcionális, kognitív, társadalmi státusz szempontjából), valamint a tapasztalt klinikai helyzetek - a cukorbetegség kórelőzményének - változékonyságát. Ebben a tekintetben a betegek három kategóriáját különböztetik meg:
Azok a betegek, akiknél a diagnózis ideje egybeesik a megjelenés idejével (65 év után - egyes szerzők szerint az idősek valódi cukorbetegsége) (2), enyhébb evolúcióval és kevesebb szövődménnyel, tehát jobb prognózissal.
Ismert, cukorbetegségben szenvedő betegek felnőtt kortól kezdve, a betegség a beteg egész életében kialakulóban van, és gyakoribb és súlyosabb szövődmények terhelik, az evolúció időtartamával arányosan.
A súlyos akut szövődmények (pl. Hiperoszmoláris diabéteszes kóma, érrendszeri események) idején cukorbetegséggel diagnosztizált betegek, a betegség sok évvel korábban kezdődött, de klinikailag és terápiás szempontból elhanyagolt; ennek a betegkategóriának fenntartott prognózisa van, tekintettel arra, hogy a szövődmények megelőzésének ideje túllépte, és általában több társbetegséggel, valamint bizonytalan társadalmi-gazdasági állapottal jár.
A cukorbetegség kezelése szempontjából a diagnózis, a szövődmények szűrése és monitorozása általában hasonló a felnőttekéhez. Külön említést kell azonban tenni azokról a komplikációkról, amelyek funkcionális károsodáshoz vezethetnek (pl. Csökkent látásélesség, alsó végtagi szövődmények vagy vegetatív diszfunkció, amely hajlamos a posturális hipotenzióra, ami növeli az elesés kockázatát), valamint a depresszió és a funkcionális állapot értékeléséről. és kognitív (3,4) .
Valójában kijelenthető, hogy az idős betegek optimális terápiás tervének elkészítéséhez a klinikai-metabolikus értékelést meg kell duplázni egy geriátriai értékeléssel, ideértve a beteg funkcionális, pszichológiai és szociális helyzetét is.
A glikémiás kontrollból és a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkből (hipertónia, diszlipidémia, elhízás) álló terápiás célokra a mikro- és makrovaszkuláris szövődmények megelőzése érdekében ugyanazok az általános elvek vonatkoznak, mint a felnőtteknél, de a terápiás célpontokat az állapot függvényében egyedileg kell meghatározni. általános egészségi állapot és várható élettartam. Figyelembe veszik a jó általános állapot és az optimális életminőség elérését a beteg életkorához viszonyítva.
Ami a glikémiás célt illeti, ajánlott az intenzív kontroll elkerülése, a választott célnak egyensúlyt kell elérnie a hiperglikémia kontrollja (elégtelen kontroll, amely hiproszmoláris állapotokra hajlamosítja a betegeket, dehidráció, fertőzések, nehéz sebgyógyulás) és a hipoglikémia epizódjainak elkerülése között. bukást, kognitív károsodást, demenciát okozhat) (5). Ebben a tekintetben a mikrovaszkuláris szövődmények megelőzésének előnyeit kisebbnek tekintik, mint a hipoglikémia epizódjainak káros hatásait.
A kardiovaszkuláris kockázat csökkentése kapcsán az ajánlások, mint a felnőtteknél, életmódbeli változások és a kockázati tényezők kezelése. A klinikai vizsgálatokból komoly bizonyítékok állnak rendelkezésre az idősek magas vérnyomásának kezelésére vonatkozóan, és kevesebb bizonyíték van a lipidcsökkentő gyógyszerekre és az aszpirin terápiára. Ezek a megfigyelések abban a tényben is rejlenek, hogy az elsődleges és a másodlagos prevenciós beavatkozások előnyei alkalmazhatók olyan betegek esetében, akiknek várható élettartama megegyezik vagy meghaladja a klinikai vizsgálatokban megfigyelt időintervallumokat (6) .
A hiperglikémia kezdeti kezelése "sarokköve" az életmódváltás. Azoknál a betegeknél, akiknek HbA1c-értéke kissé meghaladja az individualizált célértéket, és akiktől várható az életmódváltás megfelelő betartása, vagy akik inkább késleltetik a gyógyszeres beavatkozást, 3-6 hónapos időtartamot kell mérlegelni a gyógyszeres kezelés megkezdéséig. (6) .
Az idős beteget, valamint a családot vagy a közeli környezetet (ha szükségesnek tartják) az étrend, a testsúlycsökkentés (adott esetben) és a fizikai aktivitás elveiről kell oktatni.
Egy randomizált, 65 évesnél idősebb betegeket magában foglaló vizsgálatban a táplálkozási terápia (TN) statisztikailag szignifikáns csökkenést mutatott az éhomi vércukorszintben (-18,9 mg/dl versus -1,4 mg/dl) és táplálkozási beavatkozáson átesett csoport között a HbA1c aránya (-0,5 versus 0) a kontroll csoporthoz képest (7) .
A hatékonyság érdekében azonban ezt a beavatkozást az egyes betegek orvosi és személyes tényezőihez kell igazítani, az előrehaladott életkor az étkezési stílus különböző változásaival jár (megváltozott ízlés, egyéb társbetegségek által előírt korlátozások, fogászati problémák, étkezéskészítési nehézségek stb.). Ezért szükséges a teljes táplálkozás-értékelés, amelyet egyénre szabott étrend követ, amely figyelembe veszi az említett tényezőket.
Elhízott idős emberek számára fogyás ajánlott, a kívánt súlycsökkentés a testtömeg 5% -a. A túl sok vagy túl sok fogyás növeli az idős betegek morbiditásának és halálozásának kockázatát. Másrészt az időseket gyakran jobban fenyegeti az alultápláltság, a nem szándékos fogyáshoz összetett felmérés és más táplálkozási megközelítés szükséges.
A fizikai aktivitás különösen funkcionálisan független emberek számára ajánlott, a fizikai erőfeszítést korlátozó társbetegségek nélkül; a betegeket arra ösztönözhetjük, hogy a hét 5 napján végezzenek 30 perc közepes intenzitású aerob edzést (pl. gyors séta, vízi torna, úszás).
A gyógyszeres kezelés megkezdésekor a metformint a jelenlegi irányelvek javasolják első vonalbeli terápiaként, ideértve az idős betegeket is, ellenjavallatok (jelentős vesekárosodás vagy előrehaladott szívelégtelenség) hiányában. A metformin vonzó gyógyszer az idős betegek számára, mivel hatékony, nincs hipoglikémia kockázata, és általában biztonságosan alkalmazható, beleértve a károsodott vesefunkciójú betegeket is (GFR esetén> 60 ml/perc. Az adag módosítása nem szükséges. és 30 ml/perc és 60 ml/perc közötti GFR esetén ajánlott az adag felét - maximum 1 g metformint/nap) csökkenteni. Ellenjavallt előrehaladott vesekárosodásban szenvedő betegeknél (MER) (7) .
További tényezők, amelyek korlátozhatják használatát, a súlycsökkenés (normál vagy alsósúlyú betegek esetén) és néha kellemetlen emésztési mellékhatások lehetnek. Ezeket úgy lehet elkerülni, hogy alacsony 500 mg-os dózissal kezdjük a kezelést, és az adagot fokozatosan emeljük több héten keresztül, a szokásos fenntartó dózisig, ami 2 g/nap.
Fontos megjegyezni, hogy egy friss tanulmány adatai azt mutatják, hogy a metformin hosszabb ideig tartó alkalmazása hajlamosítja a B12-vitamin hiányát, és időszakos adagolást igényel, különösen vérszegénységben vagy perifériás neuropathiában szenvedő betegeknél (8). .
A metformin intoleranciában vagy ellenjavallatokban szenvedő betegek számára jelenleg számos kezelési lehetőség áll rendelkezésre orális vagy injekciós szerekkel, amelyek mindegyikének megvannak a maga előnyei és hátrányai. A terápiás lehetőségnek ebben az esetben figyelembe kell vennie a társbetegségeket, a polipragmatizmust és nem utolsó sorban a beteg gazdasági helyzetét és preferenciáit.
A szulfonilureák (SU) első vonalbeli kezelésként alkalmazhatók, de óvatosságra szorulnak, mivel fő mellékhatásuk az időseknél annyira veszélyes hipoglikémia. A kockázatot minimalizálhatjuk, ha a beteget megismertetjük az étkezési fegyelemmel, alacsony dózissal kezdjük és fokozatosan titráljuk őket. A jelenlegi irányelvek rövid hatású SU (glipizid) választását javasolják, és ellenjavallt egy hosszú hatású SU (gliburid) alkalmazását.
A DPP-4 inhibitorok bizonyos előnyökkel járhatnak az idős betegek számára, például: napi egyszeri alkalmazás, nincs hipoglikémia kockázata és semleges hatása a testsúlyra. A vércukorszint csökkentésére gyakorolt hatásuk azonban szerényebb (0,6% -kal csökkenti a HbA1c értéket), és önmagukban alkalmazhatók enyhe hiperglikémia esetén. Bár egyes klinikai vizsgálatok kérdéseket vetettek fel a kardiovaszkuláris kockázattal kapcsolatban, egy metaanalízis szerint az inkretin terápia nem társult a kardiovaszkuláris események fokozott kockázatával (9) .
A GLP-1 agonisták kevésbé vonzóak az idős betegek számára, tekintve a súlycsökkentő hatást, nem mindig kívánatos, valamint mellékhatásokat (hányinger, hányás, hasmenés), amelyek növelhetik a kiszáradás és az életminőség romlásának kockázatát. Végül, de nem utolsósorban, mivel injektálható terápia, mint az inzulin, vizuális, motoros és kognitív készségeket igényel, valamint a beteg betartását a kezeléssel.
A nátrium-glükóz kotranszporter inhibitorok (SGLT-2) vagy a glifozinok modern orális gyógyszerek, de fontolóra kell venni a genito-húgyúti fertőzések lehetséges mellékhatásait, gyakran az idős betegek már ki vannak téve nekik specifikus kórképek (BPH, inkontinencia) összefüggésében. vizeletürítés stb.). Ezenkívül a klinikai tapasztalatok még mindig korlátozottak.
Az inzulin első vonalbeli terápiának tekinthető, ha a beteg tüneti és metabolikusan kiegyensúlyozatlan (HbA1c> 9%, éhomi vércukorszint> 250 mg/dl vagy véletlenszerű vércukorszint> 300 mg/dl, ketonuria jelenléte). Általánosságban úgy vélik, hogy az alaprendszer (egyszeri injekció lassú inzulinnal), progresszív titrálással, a hipoglikémia kockázatának elkerülése érdekében, ésszerű egy olyan beteg számára, aki rendelkezik az injekciós terápiához és az önellenőrzéshez szükséges képességekkel, vagy részesülhet a támogatásban. állandóan abban a környezetben, amelyben él.
Emellett azokban a helyzetekben, amikor a monoterápia vagy az orális gyógyszeres kezeléssel végzett kettős kezelés nem éri el az optimális anyagcsere-szabályozást, az inzulinkezelés marad a választott megoldás, a hármas terápiát viszonylag nehéz alkalmazni (mellékhatások, polipragmatizmus, a kezelés be nem tartása).
Összegzésképpen elmondható, hogy a cukorbetegségben szenvedő idős betegeknek különféle megközelítésre van szükségük a multidimenzionális értékelés (orvosi, pszichológiai, funkcionális és szociális) szempontjából, valamint egy olyan kezelési terv kidolgozása, amely magában foglalja a cukorbetegség szövődményeinek speciális szűrését (különösen azokat, amelyek csökkenthetik a cukorbetegség funkcionalitását). mind a depresszió és a kognitív károsodás), mind pedig az egyénre szabott terápiás célok a társbetegségek, a funkcionális állapot és a várható élettartam szerint. A táplálkozási és terápiás oktatást (glikémiás beadási és monitorozási technikák), amelyek a kezelés sikerének kulcsfontosságú tényezői, mind a páciens, mind a családja felé kell irányítani, és időszakosan folytatni kell.
Összeférhetetlenség: A szerző nem jelent be összeférhetetlenséget.