A 2-es típusú cukorbetegség kockázatainak kezelése és az anyagcsere-műtét előnyei - orvosi felülvizsgálat
összefoglaló
Kontextus
A cukorbetegség egyre növekvő járvány, amely 2015-ben a világ népességének 8,8% -át, vagyis több mint 415 millió embert érintett. A betegek fele nem volt tudatában annak, hogy szenved ettől, és az előrejelzések 2040-re 642 millió cukorbeteg, vagyis 10-ből 1-re számítanak. 1 A járvány által okozott költségeket a globális egészség 12% -ára becsülik. kapcsolódó kiadások (673 milliárd USD) és a cukorbetegség a negyedik vezető halálok a földön.
Svájcban a cukorbetegség elterjedése 2015-ben a lakosság 7% -a volt, átlagosan fejenként 10 862 USD. A túlsúly és az elhízás az életkor előrehaladtával a 2-es típusú cukorbetegség egyik fő kockázati tényezője. A cukorbetegek többségének BMI-je 25 kg/m 2 -nél nagyobb, mint 2, az elhízás prevalenciája 2010-ben a nők 12,8% -át és a férfiak 14,7% -át érte el, ami kétszerese a 20 évvel ezelőtti szintnek. 4 A helyzet közel sem olyan súlyos, mint az Egyesült Államokban, ahol az elhízás gyakorisága 40,4%, illetve 35%, bár a szorongás ugyanaz. Megelőzési és tájékoztatási kampányok, a higiéniai és diétás intézkedések nyomon követését segítő programok létrehozása, a kábítószer-választási lehetőségek és azok kombinációinak alkalmazása valójában nagyon hatástalan a fogyás szempontjából.
Anyagcsere műtét: új paradigma
A metabolikus műtét indikációi a SMOB által megtartva
A döntéshozatali kritériumok érdeke és korlátai
A DSS II ajánlásainak az az érdeme, hogy tudományos alapot nyújtanak egy komplex klinikai megkérdezéshez: "mi legyen az anyagcsere-műtét helye a 2-es típusú cukorbetegség terápiás kezelésében?" ". A DSS II szakértői által használt algoritmus a BMI-n alapul, amely a bariatéri műtét indikációjának fő és történelmi kritériuma. A cukorbetegség kezelése esetében tudományosan kérdéses. Valójában egy 2015-ös metaanalízis 8 kimutatta, hogy a preoperatív BMI nem jósolja a műtét sikerét a cukorbetegség remissziója szempontjából. Ugyanaz marad, függetlenül attól, hogy a BMI 35 kg/m 2 alatt vagy felett van-e, ugyanúgy, mint a glikált hemoglobin (HbA1c) javulása független a BMI-től. Az egyetlen kritérium, amely fordított összefüggést mutat a HbA1c javulásával, a hasi kerület. Ez az ellentmondó eredmény a szelekciós torzítás meglétével magyarázható, mivel az operált diabéteszes betegek kevésbé elhízottak, de magasabb preoperatív HbA1c értékekkel rendelkeznek.
Milyen műtéti technika ?
A műtéti technika megválasztása bizonyos ismeretleneket is magában foglal. Az előnyben részesített eljárások a Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) és a hüvely gastrectomia (SG, hüvely-gastrectomia) (2. ábra), mivel a gyomor szalag (LAGB, Laparoscopic Adjustable Gastric Banding) és a bypass Bilio-pancreas (BPD, Biliary) Hasnyálmirigy-elterelés) több posztoperatív szövődményt és a LAGB súlygyarapodásának nagy kockázatát vonja maga után. Ami a BPD-t Scopinaro szerint vagy duodenumváltással illeti, a hosszú távon megfigyelt táplálkozási hiányosságok súlyossága okozza fokozatos elhagyását. 10 Ez a technika azonban továbbra is alternatív marad extrém BMI-vel járó kóros elhízás esetén, amely gyakran kétlépcsős műtétet (SG, majd BPD) igényel az operatív kockázat korlátozása érdekében. Meg kell jegyezni, hogy az SG megválasztását annak működési egyszerűsége szabta meg, és hogy a működési volumen szempontjából ez kiszorítja az RYGB-t, de még nincs klinikai vizsgálat. Véletlenszerűen randomizálták, amely lehetővé tette a hosszú távú ismereteket. eredmények (> 5 év).
A két fő műtéti eljárás vázlata
Anyagcsere műtét indikációi elhízott cukorbetegeknél
A cukorbetegség remissziója
A metabolikus műtétek utáni javult glikémiás kontroll alapjául szolgáló patofiziológia összetett. Az enteroinsularis tengely, a máj inzulinrezisztenciája és a súlycsökkenés mértéke különböző mértékben érintett. A 2. táblázat összefoglalja a témával kapcsolatos főbb tanulmányok és a DSS II által az ajánlások megfogalmazásakor megőrzött eredmények eredményeit. Kiderült, hogy a műtét a cukorbetegség kezelésének hatékony eszköze, de két fenntartással: a vizsgálati időszak (≤ 5 év) és a minőségi klinikai vizsgálatokba bevont betegek száma. Nemrégiben Schauer és mtsai. megerősítette a meglévő megfigyeléseket egy randomizált, kontrollált vizsgálattal, amely orvosilag kezelt betegek csoportját és két műtéti csoportot (RYGB és SG) hasonlított össze. Az eredmények azt mutatták, hogy a HbA1c 11 betegek 42% -ában a cukorbetegség remissziója idővel csökken
Tanulmányok és eredmények
A prospektív, Svéd Obese Study (SOS) tanulmány nem szerepel a szakértők által a meta-elemzés során kiválasztott tanulmányokban, mert nem randomizált, bár az utánkövetés 15 év. Az SOS eredményei azt mutatják, hogy a remisszió 15 év alatt 30,4%, szemben a 2 év 72,3% -ával. 12.
A 2 és 5 év közötti 35-50% körüli csökkenés ellenére a műtét egyértelműen felülmúlja az összes többi megközelítést, ahol a remissziós arány soha nem haladja meg az 5% -ot. Hasznos arra is emlékezni, hogy a cukorbetegség remissziójának több meghatározása is létezik (3. táblázat). Buse és mtsai kritériumai szerint. A 2009-ben megjelent anyagcsere-műtét utáni remisszió teljesnek tekinthető abban az esetben, ha a HbA1c 13 retrospektív adatokon kimutatta, hogy a használt definíciótól függően egy év alatt 68,1% és 52,5% között változhat, de a kritériumok között nagyon kevés különbség Buse és mtsai. és az ADA.
A cukorbetegség remissziójának meghatározása metabolikus műtét után
Terápiás egyszerűsítés
Elhízott cukorbetegeknél a műtéti megközelítés előnye az ezt követő terápiás egyszerűsítés. Schauer és mtsai. a cukorbetegség intenzív orvosi kezelését a műtéttel (RYGB vagy SG) hasonlította össze egy év után és öt év után. A nem műtéti csoportban a gyógyszeres kezelés növekedett (2,8 vs. 3), míg az operált betegeknél szignifikánsan csökkent (2,6 gyógyszer vs. 0,3), és öt éven keresztül fenntartották. Ugyanez vonatkozik az inzulinkezelésre is, amely az orvosi csoportban tizenkét hónapban magas maradt (38%), míg az RYGB és SG csoportokban 4%, illetve 8% volt. Az ötéves tanfolyam ezen arányok megfelelő növekedését mutatja 12 és 11% -ra, míg a konzervatívan kezelt csoportban a betegek 40% -ának van inzulinterápiája és gyengébb az anyagcsere-kontrollja. Ezeket az eredményeket számos tanulmány megerősíti. A gondozók feladata előre látni ezeket a változásokat, amelyek ütemezett nyomon követést jelentenek.