A B12 hipovitaminosis újdonságai a Swiss Medical Journal
összefoglaló
A B12-vitamin hiányának vizsgálata csak tüneti betegeknél vagy kockázati tényezőknél indokolt. A hiány fő oka a B12-vitamin és a hordozófehérjék nem disszociálódásának szindróma. Úgy tűnik, hogy a holotranszkobalamin a B12-vitaminnál megbízhatóbb marker a hiányvizsgálatokra, de összetett helyzetekben még nem validálták. Kockázati tényező hiányában és valószínű hiány esetén autoimmun gastritisre kell törekedni. A szájon át történő kezelés hatékony, de szorosabb monitorozást igényel a kezelésre adott válasz és a kezelés megfelelő betartása érdekében. Nem vizsgálták azonban súlyos tünetekkel, gyulladásos bélbetegséggel és ileális bél reszekcióval rendelkező betegek esetében.
Bevezetés
Új áttekintést nyújtottunk 2008 óta, 1 annak érdekében, hogy azonosítsuk a B12-vitamin-hiány kezelésének közelmúltbeli változásait, és megkíséreljük megválaszolni a következő kérdéseket:
Mely betegeknél kell hiányt keresni ?
Melyek az új diagnosztikai intézkedések, és mennyiben tudjuk azokat beépíteni a gyakorlatunkba ?
Milyen etiológiai értékelést kell végezni ?
Elegendő-e az orális kezelés ?
Klinikai eset
Metforminnal, lisinoprillal és aszpirin kardióval kezelt, 65 éves beteg, akit II. Típusú cukorbetegségről és magas vérnyomásról ismertek, konzultál a szokásos nyomon követése érdekében. Két hónappal ezelőtt hatékonyan kezelték a Helicobacter pylori (Hp) gyomorhurut miatt. Enyhe fáradtságra panaszkodik, amely már több hónapja fennáll.
Járványtan
A B12-vitamin-hiány előfordulása magas az általános populációban (az alkalmazott definíciótól függően 5 és 60% között van). 2 Erősebb a geriátriai populációban (12–14%) és intézményesített (30–40%). 2
Fiziológia
A B12-vitamin vagy a kobalamin önmagában nem termelődik, és megtalálható az állati termékekben (hús, tojás és tejtermékek).
Lenyelés után az abszorpció két különálló rendszertől függ:
az egyszerű diffúzió a táplálékfelvétel 1–5% -át érinti, és elsősorban a szájnyálkahártyában és a végbélben fordul elő. Ez az út nem elegendő a szokásos táplálékfelvételhez, de telítetlen.
A belső tényezőtől függő rendszer: a gyomorban a savas közegnek és a pepszinnek köszönhetően a kobalamin felszabadul az élelmiszer-fehérjékből, amelyekhez kapcsolódik, majd a haptokorrinhoz kötődik. A hasnyálmirigy-enzimek ezután megkötik a kobalamint a haptokorrinból, majd a B12-vitamin kötődik a gyomorban kiválasztódó belső faktorhoz (FI), amely lehetővé teszi a FI-B12 komplex felszívódását az ileumban azáltal, hogy specifikus receptorokhoz kötődik (kubulin). Ez a rendszer telíthető.
A vérbe kerülve a kobalamin három különböző szérum transzporterhez kötődik, a haptokorrinokhoz (transzkobalaminok I és III) és a transzkobalamin II-hez. Ez utóbbi fontosabb szerepet játszik a vitamin intracelluláris anyagcsere útba juttatásában.
A hiány etiológiái
Hiányt okozhat a B12-vitamin felszívódásának minden fent leírt szakaszában (1. táblázat).
A B12-vitamin hiányának okai
A hiány fő oka az a szindróma, hogy a B12-vitamin nem disszociálódik hordozófehérjéiből, ahol a malabszorpció részleges, a passzív felszívódás egyszerű diffúzióval történő visszatartásával. A hiány kialakulása gyakran lassú. 2
Új etiológiák: beilleszkedni klinikai gyakorlatunkba ?
A B12-vitamin nem disszociációs szindrómáján belül három etiológia érdemel további figyelmet.
Autoimmun és/vagy Helicobacter pylori (Hp) atrófiás gastritis
A B12-vitamin nem disszociációs szindróma főleg atrófiás, autoimmun gastritis miatt (gyakori az idős populációban), vagy a Hp jelenlétéhez kapcsolódik. 2 Az autoimmun atrophiás gastritis Biermer vérszegénységhez vezet, amikor nemcsak a parietális sejtek pusztulnak el, hanem az autoantitestek belső tényezője is.
Azoknál a betegeknél, akiknél ismert, hogy atrófiás Hp gastritis van, alacsonyabb a B12-vitamin átlagos értéke, mint a Hp-negatív gastritisben szenvedőknél. 4 Ezenkívül a Hp felszámolása vérszegénységben és B12-vitamin hiányban szenvedő betegeknél az utóbbi értékeinek korrekciójához vezet. 5 Ez fontos összefüggésre utal a Hp-fertőzés és a B12-vitamin hiány között. Ezért a H12 tesztelését fontolóra kell venni a B12 hipovitaminózis eseteiben.
Protonpumpa-gátlók (PPI)
A rövid távú PPI-terápia csökkenti a B12-vitamin felszívódását az ételből: 6 A gyomor csökkent savtartalma akadályozza a B12-vitamin elválasztását az étkezési fehérjétől. A vizsgálatok azonban továbbra is ellentmondásosak a PPI hosszú távú kezelésével kapcsolatban. 7.8
Nagy az esély arra, hogy kapcsolat áll fenn a PPI-kezelés és a B12-vitamin-hiány között, különösen az idős betegeknél, akiknek már alacsony a tartalékuk. Ezért ésszerűnek tűnik a B12-vitamin-hiány szűrése krónikus PPI-ben szenvedő betegeknél, különösen ha idősek.
Metformin
Véletlenszerű, kontrollos vizsgálatok kimutatták a B12-vitamin szintjének csökkenését a rövid és a hosszú távú kezelés során. Minél hosszabb a metformin-kezelés időtartama és minél magasabb az előírt dózis, annál nagyobb a B12-vitamin hiány. 11 Úgy gondolják, hogy a malabszorpció a sejtmembránon lévő kalcium-függő reakciók változásából következik be, ami csökkenti a B12-FI komplex felszívódását az ileumban. 1,2 g/nap kalcium hozzáadása egy hónap elteltével jótékony hatással lenne a holotranszkobalamin szintre. 12.