A bőrfeszesítés elfogadása az egészségbiztosítás részéről
Az egészségbiztosítás fizet a bőrfeszesítésért?
Igen! Ez mindig vonatkozik azokra a bőrredőkre, amelyek funkcionális korlátozásokat okoznak, például ha a mellráncok gyulladnak. Ez azonban nem csak az orvosilag szükséges kezelésekre vonatkozik, hanem a tisztán kozmetikai bőrfeszesítésre is, ha az SGB V 13a. Szakasza 3a. Szakasza 6. szakaszának jóváhagyási kitalációja érvényes.
Az mit jelent?
Ez azt jelenti, hogy a biztosítottnak először kérelmet kell benyújtania az egészségbiztosító társasághoz. Ha ezután túl sokáig hagyja az alkalmazást feldolgozatlanul, akkor az alkalmazás pl. B. a kozmetikai bőrfeszesítésre a jóváhagyott törvény szerint. Az egészségbiztosító társaságnak ezért fizetnie kell anélkül, hogy beleegyezett volna a kezelésbe.
A BSG 2020. május 26-i ítélete (B 1 KR 9/18 R) szerint azonban ez csak akkor érvényes, ha a biztosított kezdetben saját költségén vállalja a szükséges szolgáltatást, pl. Fizeti a kozmetikai bőrfeszesítést és "jóhiszeműen ezen önbeszerzés idején. volt ". Tehát nem szabad sem tudnia, sem rá kényszeríteni, hogy ez nem a törvényes egészségbiztosítás előnye.
Milyen időszak után tekinthető jóváhagyottnak egy kozmetikai bőrfeszesítő kérelem?
Ha az egészségbiztosító társaság a recept vagy a kérelem kézhezvételétől számított öt héten belül nem dönt a vényről vagy az ellátások igényléséről, akkor ezt a kérelmet jóváhagyottnak kell tekinteni. Ebben az esetben a biztosított maga szerezheti be az ellátást, és a költségeket az egészségbiztosító megtérítheti.
Mikor érvényes a jóváhagyási fikció?
Ez akkor lép életbe
- az alkalmazás kellően specifikus,
- - a kért szolgáltatás a kedvezményezett szempontjából szükséges és
- az egészségbiztosító társaság három-öt héten belül nem hoz döntést a kérelemről,
- anélkül, hogy tájékoztatnák a biztosítottakat az okokról.
Kellően konkrét kérés a „bőrfeszesítést akarok” kifejezés?
Az alkalmazást olyan konkrétan kell elkészíteni, hogy az alkalmazásból már látható legyen, hogy mely szolgáltatásokat kell nyújtani. Például nem elég csak azt írni: „Bőrfeszítést akarok.” Ezt a kérést részletesebben le kell írni. Például: "Szeretném, ha a hasi területen, a felkaron és a combon egy műtéttel megfeszítenék a bőrt."
Az egészségbiztosító társaságnak minden szolgáltatást a fiktív jóváhagyás alapján kell nyújtania?
Nem! Legalább a szolgáltatást meg kell követelni. Ez már így van, ha a biztosított szemszögéből nézve a kért szolgáltatás a törvényes egészségbiztosítás szolgáltatási katalógusán belül van, azaz H. az egészségbiztosító társaság átveszi a biztosított elképzeléseitől. A határ azokban a szolgáltatásokban rejlik, amelyek számára mindenki számára egyértelműnek kell lennie, hogy nem tartozik a törvényi egészségbiztosítás hatálya alá. Ezekre a szolgáltatásokra nincs szükség.
Feltételezheti-e a biztosított személy, hogy a bőrfeszesítést az egészségbiztosító fedezi?
Igen! Az ítélkezési gyakorlat elismerte, hogy a bőrfeszesítési műveletek elfogadhatók, azaz. H. az egészségbiztosító társaság szolgáltatásainak katalógusában szerepelnek, ha vannak működési zavarok, és ezeket más módon nem lehet orvosolni. Ha a biztosított feltételezi, hogy működési zavarok vannak, akkor feltételezheti, hogy a kért bőrfeszítő művelet szükséges.
Mi a jóváhagyási fikció következménye?
A kért szolgáltatást a fiktív jóváhagyás jóváhagyja, még akkor is, ha az egészségbiztosító nem kifejezetten jóváhagyta a szolgáltatást. Ennek eredményeként az egészségbiztosító társaságnak kell fedeznie a kért szolgáltatás költségeit. A biztosított személy az egészségbiztosító társaságától még természetbeni ellátásokra is jogosult, és nem csak a költségek megtérítésére.
Az egészségbiztosítónak akkor is át kell vennie a szolgáltatást, ha a kért szolgáltatás valóban nem szerepel a szolgáltatási katalógusban. Ez azt jelenti, hogy a bőrfeszesítési műveletet az egészségbiztosítónak akkor is meg kell fizetnie, ha nincs funkcionális károsodás.
Bármi kérdés? Keress meg, Markus Karpinski ügyvéd, Orvosi jogi ügyvéd és szociális jogi szakjogász a dortmundi és ápolási jogi ügyvédi irodától.