A citomegalovírus fertőzésének polimorfizmusa csecsemőknél

Első közzététele: 2016. január 15

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

Absztrakt

A citomegalovírus minden korosztályt, minden földrajzi területről érinthet, fajuktól és társadalmi státuszuktól függetlenül. A fertőzés súlyossága könnyűtől súlyosig változik, a legtöbb esetben tünetmentes. Az antivirális terápiát ritkán alkalmazzák, csak bizonyos esetekben, és ganciklovirból vagy néha valganciklovirból áll. A betegek többségénél nem jelentkeznek a fertőzés hosszú távú következményei, de koraszülöttek és nagyon alacsony születési súlyú gyermekek esetében a szövődmények gyakrabban fordulhatnak elő, mint az általános populációban. Három hónapos csecsemő esetét mutatjuk be, akinek klinikai adatok, laboratóriumi és ultrahang eredmények megerősítése után diagnosztizálták a citomegalovírus hepatitisét. Az evolúció kezdetben kedvez a gyógyulásnak, anélkül, hogy hosszú távú szervi sérülésekre utalna, de négy hónap elteltével a csecsemőt visszafogadják a kórházba, és epeúti atresiát diagnosztizálnak náluk.

Összegzés

A citomegalovírus bármely életkorú embert megfertőzhet, földrajzi területtől, fajtól vagy társadalmi státusztól függetlenül, a fertőzés súlyossága enyhétől a súlyosig terjed, legtöbb esetben tünetmentes. Vírusellenes kezelést ritkán, csak bizonyos esetekben alkalmaznak, és főleg ganciklovirból vagy néha valganciklovirból áll. A legtöbb betegnek nincsenek hosszú távú következményei, de korai és nagyon alacsony születési súlyú szövődmények gyakrabban fordulhatnak elő, mint a lakosság többi részénél. Bemutatjuk egy három hónapos csecsemő esetét, akinek a klinikai, ultrahangos és laboratóriumi adatok párhuzamos értelmezését követően hepatitist diagnosztizálnak, etiológiája a citomegalovírus fertőzés. A kezdeti fejlődés kedvező a gyógyulás szempontjából, anélkül, hogy hosszú távú következmények lehetőségére utalna, de négy hónap elteltével a csecsemőt visszafogják, és megállapítják az epevezeték atresia diagnózisát.

A citomegalovírus (CMV, citomegalovírus) a Herpes viridae család tagja, amely magában foglalja a herpes simplex és bárányhimlő vírusokat is. Ez egy mindenütt jelenlévő vírus, amely általában krónikus tünetmentes fertőzéseket okoz, de komoly klinikai képeket is leírnak, különösen immunhiányos betegeknél; néha a formák súlyosak az újszülötteknél (1,3). Ez a vírus nem veszi figyelembe az életkort vagy a társadalmi státuszt, és az élet bármikor megfertőzheti a gazdaszervezetet. Ugyanakkor tanúsítják, hogy a fejlett országokban a fertőzés főként serdülőkorban fordul elő, szemben a fejlődő országokkal, ahol a legtöbb fertőzött gyermek 3 évnél fiatalabb.

Gyermekeknél a CMV a következő utakon jut be a szervezetbe: méhfertőzés, perinatális átvitel a cervicovaginális váladékkal való érintkezés vagy postnatalis átvitel miatt, vérátömlesztés és szoptatás révén (1,4-10). Állítólag a vírus jelenlétét az anyatejben a nők a szülés utáni első héttől észlelik, és csúcskoncentrációja a 4-8. Hétben van (5), a HIV-pozitív anyák reaktivációs aránya akár 96% (6 .

diagnózis A csecsemő fertőzését antitestek kimutatásával határozzák meg plazmájában, enzimhez kapcsolt immunszorbens assay (ELISA) módszerrel, polimeráz láncreakcióval (PCR), közvetett hemagglutinációval, latex agglutinációval vagy immunfluoreszcenciát alkalmazó tesztekkel. A vírus vizeletből, garatváladékból vagy különféle szövetekből nyert mintákból is tenyészthető. A vírustiter PCR-rel követhető. A perinatális fertőzés és a posztnatális fertőzés megkülönböztetéséhez a legjobb módszer fokozott érzékenységgel és kevesebb álpozitív eredménnyel a PCR technika alkalmazása csecsemő vizeletében (1,15). Tehát a 21. nap utáni pozitív teszt, amely megerősíti az addig a negatív eredményt, információt nyújt a CMV posztnatális megszerzéséről (1). A CMV-fertőzés igazolásának leggyorsabb módszere a betakarítás után három órával biztosítja az eredményt, a pp65 fehérjével való reakció alapján. A közvetett immunfluoreszcencia azonosítja a CM65 fehérjét, a pp65-et a perifériás vér leukocitáiban (16) .

A klinikai kép A vírussal való érintkezés a gyermek születési súlyától, születési idejétől, életkorától és immunállapotától függően változik (1,11). A teljes idejű csecsemők többsége tünetmentes, másoknál láz, hepatosplenomegalia, lymphadenopathia (12), enyhe tüdőgyulladás vagy a vérkép és a májfunkció paramétereinek változása lehet. Ugyanakkor a koraszülött csecsemőknek vagy a nagyon alacsony születési súlyúaknak hasonló tünetei lehetnek, mint a szepszisben vagy a nekrotizáló enterocolitisben (1,5,8,13,14) .

Az átvitel megelőzését nehéz elérni. Védelmi intézkedések azonban meghozhatók, különösen hasznosak bizonyos helyzetekben, például terhesség alatt (1,30,31). Alapvető intézkedések a kezek mosása minden érintkezés után a gyermekek orrváladékával, nyálával vagy pelenkájával, az edények/ételek gyermekekkel való megosztása és a fertőzött partnerekkel való érintkezés elkerülése érdekében (32). .

Bemutatjuk egy 3 hónapos női csecsemő esetét, akit kórházba kórházi tüneteinek kivizsgálására fordítottak, bőr és sárgás nyálkahártya.

Személyes előzményeink alapján megállapíthatjuk, hogy a terhességet két szülés előtti ellenőrzés előzte meg, és a csecsemő 38. héten született, 2800 gramm súlyú, 49 centiméter hosszú és Apgar pontszáma 9 volt. A gyermeket a szülőszobán oltották be országos immunizálási programot hajtottak végre, és napi két csepp vigantollal (kolekalciferollal) ricket megelőztek. A fiziológiai sárgaság a születést követő negyedik napon kezdődött. Az újszülöttet anyatejjel etették születésétől napjainkig. A gyermek szülei (37 éves apa és 35 éves anya) tagadják a kapcsolatot betegekkel (tuberkulózis vagy más fertőző betegségek) vagy toxinokkal.

A kórházi kezelés során a beteg afebrile (37ºC), viszonylag jó általános állapota és 4600 gramm súlyú. A klinikai vizsgálat során a bőr és a nyálkahártyák zöldes sárgaságát, valamint a bilaterális laterocervicalis microadenopathiákat figyelik meg. A szájüreg normális alakú, a garat pedig normális megjelenésű. Enyhe orrdugulás figyelhető meg, amely köhögéssel, normálisan megfelelő mellkasval és horkolással jár. A kamrai sebesség 150 ütés/perc, puffadás nélkül, a végtagok melegek. A máj alsó széle 4 centiméterrel van a perem alatt, a bal lebeny tapintható a has bal hypochondriumában. A lép tapinthatatlan, a széklet normál konzisztenciájú, elszíneződött, a vizelet hiperkróm. A neurológiai vizsgálat normális, globális fejlődés a normál tág határai között 3 hónapos korban, 36,5 cm-es koponya kerülettel, 0,5/0,5 cm elülső fontanellával, normotenzív, izomtónussal, normál osteotendinos reflexekkel és klónussal talpi hiányzik. A testtartási reakciók szempontjából húzza ki a fejét. A szemészeti vizsgálat során a belső szögben lévő subconjunktivális vérzés a bal szemben található.

A kórházi kezelés után végzett laboratóriumi vizsgálatok kimutatták: hemoglobin = 9,8 g/dl, TGP = 325 mg%, TGO = 513 mg%, teljes bilirubin = 10,4 mg, kalcium = 9,7 mg%, Fe = 83 µg. Mérsékelt hepatocytolysis-szindróma és jelentős cholestasis-szindróma van: a lipidek, trigliceridek, koleszterin és g-glutamil-transzferáz (GGT) értékei magasak.

Az anti-CMV IgG antitestek titere 21 (referencia tartomány: 0-3.99/aU/ml), míg az IgM antitestek titere 2.17 (referencia tartomány: 0-0, 7). A Toxoplasma gondii esetében az ELFA (Enzyme-Linked Fluorescent Assay) módszerrel nyert szérum IgG antitest-titer 4 NE/ml (≥ 4 és

A perifériás vér kenetének mikroszkópos vizsgálata az aktivált limfociták jelenlétét tárja fel hiperbaszofil citoplazmával. A vizelet összefoglaló vizsgálata normális.

A kórházi kezelés során végzett hasi ultrahangnál a következőket figyeljük meg: szabályos kontúrú és homogén ökoszerkezetű máj, kissé megnövekedett méretekkel, szilárd vagy folyékony intraparenchimális képződmények nélkül. A jobb lebeny 51 mm anteroposterior (AP) és 83 mm cranio-caudalis, a bal lebeny 37 mm, a farok lebeny pedig 16 mm. A hepatomegalia kivételével a többi elem normális határokon belül van. Egy héttel később, amikor a vizsgálatot megismételik, megállapítják a hepatomegalia fennmaradását.

Megállapítják az újszülöttkori hepatitis diagnózisát CMV-vel, akut bronchiolitist és hiányos vérszegénységet. Az étrend és a gyógyszeres kezelés tekintetében a beteg hidroelektrolitikusan egyensúlyba kerül, kérésre anyatejet kap, és 1 mg/ttkg prednizonnal (az adagot később csökkentenek), Liv52 sziruppal (hepatoprotektor) 3 ml/nap, fenobarbitállal, leválasztással (trimebutin-maleát) kezelnek. ), ursofalk szirup (ursodeoxycholic acid), ceftamil (ceftazidime) és aeroszolok. Mivel a kórházi kezelés utolsó napjaiban a csecsemő köhögni kezdett anélkül, hogy észlelte volna a tüdő klinikai változásait, és tekintettel a prednizon kezelésre, a hetedik naptól kezdve bevezették az intravénásan injektált ampicillin 500 mg/10 ml sóoldatba., 5 ml 6 óránként, gyomorvédelemmel, protonpumpa inhibitorral (nexium, ezomeprazol) kombinálva.

Az evolúció enyhén kedvező, a teljes bilirubin, a közvetlen bilirubin és a GGT értékének progresszív csökkenésével. Febriliásan ürül, viszonylag jó általános állapotban, kiegyensúlyozott kardiorespirációs és emésztőrendszeri, sárgaság és hepatomegalia azonos határokon belül.

4 hónappal a mentesítés után a csecsemő még mindig sárgás és visszafogadott. Jelenleg a légző- és kardiovaszkuláris rendszerek klinikai vizsgálata nem tár fel kóros szempontokat; a has térfogata elernyedt, a máj alsó széle kemény, éles és 4 centiméterrel helyezkedik el a borda peremén.

A felvételkor az elemzések eredményei a következők voltak: közvetlen bilirubin 15,1 mg/dl, teljes bilirubin 26,2 mg/dl, alkalikus foszfatáz 516 U/l, GGT 135 U/l, leukociták 11 950/µ, vörösvérsejtek 3,050// l, hemoglobin 9,4 g/dl.

A 6. hónapban végzett hasi ultrahanggal megnagyobbodott máj látható (bal lebeny AP 50 mm, caudat lebeny AP 25 mm, jobb lebeny AP 74 mm); szabályos nettó májkontúr, homogén ökoszerkezet, normál echogenitással. A fő epevezeték és az intrahepatikus epevezeték tágulatlan. Az epehólyag látszólag normális ultrahang. A világosan kontúrozott lép homogén ökoszerkezettel és normál echogenitással rendelkezik, de megnövekedett méretekkel rendelkezik (94 mm hosszú tengely). Diffúz szabad intraperitoneális ascites folyadékot azonosítanak, különösen a jobb oldali hemiabdomenben, maximális vastagsága a jobb iliacus fossa-ban, kb. Májbiopsziás szúrást végeznek, és az eredmény azt mutatja, hogy a májszövet rendezetlen, fibrózisos sávokon keresztül, amelyek a parenchymát csomókba választják, csökkent mononukleáris gyulladásos infiltrátum és epeúti trombák, a megjelenés epe-cirrózisra utal.

A kórházi kezelés során az általános állapot az alapállapot miatt fennmarad, de stabil, kiegyensúlyozott szív-pulmonáris, étvágygerjesztő, a bőr sárgás, vérzéses megnyilvánulások nélkül, kitörések nélkül, a hasi bőr redője rugalmas, a bőr alatti szövet pedig gyengén képviselteti magát. A páciensnek kissé depressziós hasa van, depressziós, és neurológiai szempontból normális határok között alakul ki. A jobb hüvelykujjának hipoplaziája van, a kéz mozgása csökkent. A befogadás után egy hónappal a páciensnél húgyúti fertőzést diagnosztizálnak E. coli-val, amiért kolisztin-kezelést kap, kedvező evolúcióval. Egy hónappal később eritrocita beadásra volt szükség thrombocytopenia epizód esetén.

A váladékozáskor zöld sárgaságú bőr jelentkezik, kitörések és vérzéses megnyilvánulások nélkül, kemény állagú máj, a jobb lebeny alsó széle 4 cm-rel a borda pereme alatt, a bal lebeny pedig 7 cm-rel a xiphoid függelék alatt. A lépnek alsó széle körülbelül 3-4 cm-rel van a parti perem alatt. Az ürítés ajánlott kezelési módja: spironolakton (antialdoszteron-diuretikum), kreon (hasnyálmirigy-enzimek), ursofalk, vigantol (kolekalciferol). A kisülési elemzések a következő eredményeket adják: közvetlen bilirubin 15,6 mg/dl, teljes bilirubin 20,1 mg/dl, CRP 1,7 mg/dl, INR 1,93, protrombin idő 22 másodperc, leukociták 14 160/µl, vörösvértestek 2,750/µl, hemoglobin 9,2 g/dl.

A vizsgálatokat követően megállapítják a pitvari septum defektusának és a vérzés nélküli nyelőcső-varikációk diagnózisát. Cisztás fibrózis gyanúja merül fel, de a diagnózist az izzadságvizsgálat cáfolja, amelynek eredményeként 28 mmol/l ekvivalens NaCl (referenciaérték: 90 mmol/l ekvivalens NaCl).

A diagnózis felállítása érdekében elemzik a májbiopsziát követően összegyűjtött anyagot, és megerősítik az epevezeték atresia diagnózisát.

A sárgaság klinikailag megfigyelhető, ha a szérum bilirubin értéke meghaladja a 2 mg/dl-t. A hiperbilirubinémia két nagy kategóriába sorolható: a konjugálatlan bilirubin túlnyomórészt az első csoportban, a konjugálatlan és konjugált bilirubin szint a második kategóriában nő. Az első esetben a hatás a termelés növekedésének, a máj felszívódási hiányának vagy konjugációs hiánynak tudható be, míg a második csoportban rendellenességek hepatocelluláris betegség, kanalikuláris kiválasztási hiány vagy obstrukció következtében jelentkeznek. epe. A bilirubin túltermelésének okai közé tartozik az extravaszkuláris vagy intravaszkuláris hemolízis, a dyserythropoiesis és a vér szövetbe történő extravazációja. A bilirubin felvételét szívelégtelenség, portoszisztémás söntök, Gilbert-szindróma vagy bizonyos gyógyszerek okozhatják (36), amelyek utóbbi a gyógyszer leállítását követő 48 órán belül eltűnik (36,37). A konjugációs funkció csökkentése vagy hiánya az UDP-glükuronil transzferáz segítségével Crigler-Najjar és Gilbert szindrómákban, néhány antibiotikum, cirrhosis, hepatitis és Wilson-kór kezelésében található (36). .

Gyermekeknél az epeelzáródás oka lehet epeúti atresia, choledochalis ciszták, kompressziós daganatok vagy parazita fertőzések, például Ascaris lumbricoides vagy Fasciola hepatica (36). Az AIDS cholangiopathiát Cryptosporidium, CMV vagy HIV okozhatja (36,38) .

A sárgasághoz vezető intrahepatikus okok a vírusos hepatitisek, amelyeket nehéz megkülönböztetni a kolesztázis egyéb okaitól, az alkoholos hepatitis, amelyet kolesztázis, láz és leukocitózis jellemez (39), nem alkoholos máj steatosis, primer biliaris cirrhosis, gyógyszerek, szepszis, kardia 36) vagy paraneoplasztikus szindrómák (Stauffer-szindróma) (40). A konjugált bilirubin szintje megemelkedhet Rotor vagy Dubin-Johnson szindrómákban (36). A teljes parenterális táplálást bonyolíthatja steatosis, lipidosis és cholestasis 2-3 hét múlva, megkönnyítve a baktériumok növekedését a belekben, transzlokációt a kikötőrendszerbe és a bakteriális szepszist (41). Különösen csecsemőknél található meg. A sárgaság megtalálható műtét után vagy transzplantáció után is (36) .

A beteg életkorától, tüneteitől és immunállapotától függően a CMV-fertőzés differenciáldiagnózisa elvégezhető 6-os herpeszvírus, enterovírusok, rubeola, toxoplazmózis, HIV, mononukleózis, vírusos hepatitis vagy autoimmun hepatitis esetén (12,25) .

A CMV-fertőzés gyanúja fokozódhat azoknál a betegeknél, akiknél a fertőző mononukleózis tünetei vannak, és az Epstein-Barr vírus teszt negatív eredményei vagy a hepatitis klinikai és paraklinikai képe, valamint a hepatitis A, B és C vírusok negatív vizsgálati eredményei vannak (42) .

A betegség során ritkán fordulnak elő szövődmények, beleértve a tüdőgyulladást, a hemolitikus vérszegénységet, a vírusos hemofagocita szindrómát, a granulomatózisos hepatitiszt, a Guillain-Barré-szindrómát, a meningoencephalitist vagy a myopericarditist (1). Egyes ritka esetekben lehetséges a cirrhosis kialakulása.

Az epeúti atresia az egyik leggyakoribb javallat a gyermekek májátültetéséhez. Ennek a patológiának az oka nem ismert, de számos lehetséges etiológiát vádolnak, például vírusos, toxikus, immunológiai vagy genetikai. Diagnosztikai célokra hasi ultrahang, hepatobiliaris szcintigrafia és májbiopszia végezhető. Az epeúti atresia szövettani jellemzői az epevezeték proliferációja, ödéma, fibrózis és a portális csatorna gyulladása, valamint az intracanalicularis epe trombák (43). A vírusos etiológiát néhány tanulmány alátámasztja, amelyek összefüggést mutattak bizonyos vírusok és az extrahepatikus epevezeték atreziája között (44,45) .

Gyermekeknél a CMV-fertőzés az anyatejben, a nyálban vagy a vérátömlesztésben is átvihető méhen belül, születéskor vagy a születés után. A CMV a veleszületett vírusfertőzések leggyakoribb oka, különösen a HIV-pozitív anyák csecsemőiben. Ideális lenne ultrahanggal megállapítani a diagnózist az antenatális periódusban, amely lehetővé tenné a prognózis értékelését. A CMV-fertőzés megelőzése érdekében minden terhes nőt meg kell vizsgálni ennek a fertőzésnek azáltal, hogy terhesség alatt meghatározza az antitesteket és aktívan immunizálja a fogamzóképes nőket.

Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.