A Clostridium difficile fertőzés okai, tünetei és kezelése; Egyetemi Sürgősségi Kórház

Clostridium difficile fertőzés: okai, tünetei és kezelése

okai

okai
Orvosi asszisztens kapitány Dr. Valeriu Gheorghiță, fertőző betegségek szakorvosa,
Fertőző betegségek és trópusi patológia tanszék/
Központi Katonai Sürgősségi Egyetemi Kórház „Dr. Carol Davila ”,
„Carol Davila” Orvostudományi és Gyógyszerészeti Egyetem

XXXX
A Clostridium difficile fertőzés az egész világon, beleértve Romániát is, széles körben elterjedt, az utóbbi években megnövekedett gyakorisággal rendelkezik egy hipervirulens baktériumtörzs (027-es ribotípus) kiválasztása miatt, amely súlyos betegséget okozhat és fokozott rezisztenciával rendelkezik. az orvosi gyakorlatban általánosan alkalmazott antibiotikumok (III. és IV. generációs cefalosporinok, fluorokinolonok, karbapenemek).

A fő okok, amelyek a normális bélflóra egyensúlyhiányához vezethetnek vannak:

A Clostridium difficile fertőzés gyakran súlyos zavarokat okoz a védő bélflóra egyensúlyában, és általában antibiotikum-kezelés alatt álló emberek. Emiatt ajánlatos elkerülni az indokolatlan antibiotikum-kezelést, saját kezdeményezésre, amelyet szakorvos jelzésére követnek. antibiotikumok elpusztítja a normális bélflórabonyolult, fogékony és szelektálja a Clostridium difficile fajokat, rezisztensek a leggyakrabban alkalmazott antibiotikumokkal szemben.

Clostridium difficile, anaerob, nem invazív, opportunista baktérium, amely képes spórákat képezni. A sporulált forma a baktérium kedvezőtlen környezeti feltételekkel szembeni rezisztenciájának formája. A spórák akár több hónapig is fennmaradhatnak a kültéri környezetben, fokozottan ellenállva a szokásos alkoholos fertőtlenítőszerekkel szemben, kivéve a klóralapú vagy sporicid hatású fertőtlenítő szereket. A toxinokat kiválasztó baktérium vegetatív formája alacsony ellenálló képességgel rendelkezik a környezeti feltételekkel szemben (legfeljebb 24 órán át fennmarad a felületeken), és bizonyos kedvező körülmények között spórák csírázásából származik (pl .: vékonybél lumen - bél tápanyagok, lúgos pH).

A fertőzés terjedéseţClostridium difficile-t szed emésztés közben (széklet-orális) fordul elő, leggyakrabban spórák, ritkábban vegetatív formák bevitelével. A fertőzés közvetlenül a pácienstől vagy a tünetmentes hordozótól átvihető a kapcsolattartókhoz (más betegek, orvosi személyzet, rokonok), vagy közvetetten, a spórákkal vagy vegetatív formákkal szennyezett tárgyakkal való érintkezés útján.

A fertőzés fő tározójaţazaz Clostridium difficile esetében főleg klinikailag manifeszt betegségben (hasmenés) szenvedő betegek, illetve tünetmentes hordozók és szennyezett külső környezet (személyes használatú tárgyak, orvosi felszerelések, felületek) képviselik. Becslések szerint a Clostridium difficile tünetmentes hordozottsága újszülötteknél és csecsemőknél 80% -ig terjed, és egészséges felnőtteknél fokozatosan, körülbelül 3% -5% -15% -ig csökken. Ezenkívül a krónikus betegségek gondozási központjaiban lévő betegek elérhetik a tünetmentes hordozhatósági arányt, amely körülbelül 50%. A tünetmentes portálás következményei mind az egyénre (a betegség lehetősége kedvező körülmények között - antibiotikumok fogyasztása), mind a közösségre nézve (fertőzés forrása az érintkezésekhez, illetve a külső környezet szennyeződéséhez - felületek, személyes használatra szánt tárgyak stb.).

Ki fertőződhet megţClostridium difficile-val együtt szedhető?

A Clostridium difficile fertőzés előfordulásához számos kockázati tényezőt kell kombinálni, amelyek közül megemlítjük:

  • Antibiotikumok beadása (módosítja a védő bélflórát). A Clostridium difficile-val járó enterocolitis kockázatának növeléséért felelős antibiotikumok fő osztályai a III. És IV. Generációs cefalosporinok, fluorokinolonok, linkozamidok (klindamicin) és karbapenemek. A fertőzés kialakulásában legkevésbé érintett antibiotikumok között felsorolhatunk ciklint (doxiciklin), makrolidokat (eritromicin, klaritromicin, azitromicin) és penicillint;
  • Clostridium difficile portage megléte (korábban gyarmatosított betegek) vagy Clostridium difficile expozíció (kapcsolat Clostridium difficile fertőzésben szenvedő beteggel, kapcsolat Clostridium difficile hordozókkal vagy szennyezett tárgyakkal és felületekkel);
  • Egyéb egyéni kockázati tényezők: előrehaladott életkor, kapcsolódó krónikus betegségek, betegség vagy kezelés miatt másodlagos immunszuppresszió, emésztőrendszer, gyomorsav-pH-csökkentő gyógyszerek.

Következésképpen a Clostridium difficile enterocolitis kialakulásához toxigén baktériumtörzseknek (vagy már meglévő bélrendszernek) való kitettség és antibiotikumok beadása szükséges más kockázati tényezők jelenlétében a baktériumok szaporodásához szükséges feltételek biztosítása érdekében., alacsony gyomorsavtartalom, alacsony immunitás, a bélnyálkahártya károsodása stb.).

Általában a fertőzés gyakran 60 évnél idősebb embereket érint, akiknek fejlődése néha súlyos lehet. Megállapítást nyert, hogy egy 65 évesnél idősebb embernél a Clostridium difficile fertőzés kockázata tízszer nagyobb, mint egy fiatal felnőttnél.

A fertőzés kockázatának kitett egyéb kategóriákţazaz Clostridium difficile-val vannak:

  • Emberekalacsony immunitás,különböző okokból:
    1. immunszuppresszív kezelések (kortikoszteroidok, citosztatikumok, biológiai terápiák);
    2. a rák különböző formáival (hematológiai, szilárd szervek) diagnosztizált emberek;
    3. gyengítő krónikus betegségek (májcirrózis, kiegyensúlyozatlan cukorbetegség, krónikus veseelégtelenség).
  • Bélsérültek:
    1. gyulladásos bélbetegség;
    2. Hirschprung-kór (veleszületett megakolon);
    3. bél ischaemia.
  • Alacsony gyomorsavtartalmú emberek:
    1. antiszekretoros vagy gyomorsavcsökkentőkkel történő hosszan tartó kezelés;
    2. krónikus atrófiás gastritis;
    3. olyan emberek, akiknek hosszabb ideig van gyomorszívó csöve.
  • A fertőzés veszélyének kitett helyzetekţazaz Clostridium difficile-val:
    1. ismételt és/vagy elhúzódó kórházi ápolás;
    2. a higiéniai intézkedések hiánya.

következményeiţmegfertőzikţClostridium difficile-t szed:

Tekintettel a spórák fokozott ellenálló képességére a gyomorsav pH-jával szemben, eljutnak a vékonybélbe, ahol csíráznak, és vegetatív formák jelennek meg, toxinokat választva el, amelyek a vastagbél bélésére hatnak, gyulladást és elváltozásokat okozva.

A betegség inkubációs periódusa, amelyet a fertőzés időpontjától a betegség kezdetéig tartó időként határoznak meg, hiányosan meghatározott, körülbelül 7 naptól több hétig terjed. A beteg egyéni jellemzőitől és a baktériumtörzs virulenciájától függően tünetmentes kolonizáció vagy klinikailag megnyilvánuló betegség fordulhat elő Clostridium difficile fertőzés után, enyhe, közepes vagy súlyos formákkal, magas szövődmények kockázatával (pseudomembranosus colitis, toxikus megakolon, szepszis, szervműködési zavarok, sőt halál).

Hogyan alakul ki a fertőzésţClostridium difficile-val együtt szedhető?

A Clostridium difficile fertőzés kialakulását a beteg egyéni jellemzői (kockázati tényezők, társult betegségek), valamint a kialakult kezelés sebessége és helyessége szabja meg. Becslések szerint azonban a helyes és teljes kezelés feltételei között is a tényezők fennállásától függően a betegség visszaesésének kockázata (a betegség klinikai megnyilvánulásainak az előző epizódtól számított első 2-3 hónapban történő megismétlődésének meghatározása szerint) körülbelül 25%. kockázat (ismételt antibiotikum-kezelések, krónikus betegségek, előrehaladott életkor, immunszuppresszió). A visszaesés legnagyobb része az emésztőrendszerben lévő spórák fennmaradásának tudható be, amely az antibiotikum-kezelés megszakításával csírázik.

Klinikai kép a Clostridium difficile enterocolitisben:

  • Vizes vagy véres hasmenés (napi 3-15 széklet, rossz szag);
  • Hasi görcsök;
  • Láz;
  • Hányinger;
  • Csökkent étvágy;
  • Kiszáradás;
  • Fogyás;
  • Súlyos formákban, mérgező megakolonnal és ileussal, hasi feszüléssel, lelassult béltranszitussal, szepszissel és szeptikus sokkkal (hemodinamikai instabilitás hipotenzióval).

A diagnózis másţvidd őt:

A Clostridium difficile fertőzést meg kell különböztetni más, hasonló tünetekkel járó betegségektől:

  • Fertőző gastroenterocolitis, más etiológiájú (Salmonella, Shigella, vírusfertőzések stb.);
  • Crohn-betegség vagy más gyulladásos bélbetegség;
  • Gyarmati divertikulitisz;
  • Intra-hasi fertőzések;
  • Szindróma kettőspontingerlékeny;
  • Malabszorpciós szindrómák.

A fertőzés diagnózisaţClostridium difficile-t szed:

Az antibiotikumok fogyasztása az elmúlt 8 hétben az a rizikófaktor, amely a Clostridium difficile fertőzés gyanújához vezet az enterocolitis klinikai képében szenvedő betegeknél. Ezenkívül minden olyan hasmenést, amely kórházi páciensnél jelentkezik, legalább 48-72 órával a felvétel után, illetve a kirakodást követő első 4-8 hétben, a priori Clostridium difficile-val járó enterokolitisznak tekintik, és ennek megfelelően kezelik., amíg a diagnózist meg nem cáfolják.

Alapvetően a Clostridium difficile fertőzés diagnosztizálásához a következő teszteket alkalmazzák:

  • meghatározás glutamát-dehidrogenáz (GDH) a széklet - szűrővizsgálat alapján igazolja a Clostridium difficile törzsekkel való kolonizációt anélkül, hogy meg tudná határozni a törzs toxigén jellegét; Noha a pozitív teszt nem tesz különbséget a toxikus és az oxigénmentes Clostridium difficile fertőzés között, a negatív eredmény miatt valószínűtlen a Clostridium difficile fertőzés diagnosztizálása;
  • meghatározás toxinok Aetés B immunoenzimatikus technikákból - ez a leggyakrabban használt módszer, érzékenysége körülbelül 75% -95% és megnövekedett specificitás (80% -98%);
  • meghatározás toxin gén Aetés B PCR-rel - nagy érzékenységgel és specifitással rendelkeznek, és képviselik az arany diagnosztikai standardot;
  • adott helyzetekben - óvatosan megtehető kolonoszkópia, amely kiemeli a pseudomembranosus colitis megjelenését;
  • kultúratesztek a székből;
  • Egyéb felfedezések: vérszámlálás (a súlyos leukocytosis a Clostridium difficile fertőzés indikátora), a gyulladás markerei (fibrinogén, C-reaktív fehérje), a szérum albumin, az ionogram, a vesefunkció stb...

Fontos megjegyezni, hogy NEM ajánlott:

  • a Clostridium difficile fertőzés rutinvizsgálata kórházi betegeknél betegség jeleinek (pl. hasmenés) hiányában;
  • a Clostridium difficile egészséges hordozóinak kezelése, tekintettel a betegség antibiotikum-kezelés megkezdésének paradox kockázatára;
  • a diagnosztizált és kezelt beteg tesztelése a betegség gyógyulásának megerősítésére;

A Clostridium difficile fertőzés kezelésének elvei:

Diéta Clostridium difficile enterocolitisben:

Az étrend előnyös a Clocolidium difficile enterocolitisben, hasonlóan más hasmenéses betegségekhez, a betegség akut periódusában. Az étrendet a kezelőorvos minden beteg számára egyedileg állapítja meg.

Fontos a páciens megfelelő hidratálása és táplálása a kiszáradás és a fehérje-kalória alultápláltság megelőzése érdekében. A betegség akut periódusában ajánlatos elkerülni a következők fogyasztását:

  • Édes tej;
  • Mindenféle édesség;
  • Nyers (nyers) gyümölcs és zöldség, az érett banán és alma kivételével;
  • Savanyúságok, majonéz, saláta sok olajjal, káposzta, bab, főtt burgonya és padlizsán.

Intézkedések a Clostridium difficile fertőzés kockázatának csökkentésére a betegeknél:

  • Kézhigiénia szappannal és vízzel történő mosással. Meg kell jegyezni, hogy az alkohol alapú fertőtlenítők nem képesek hatékonyan elpusztítani a spórás baktériumformákat;
  • Az antibiotikumok szükségtelen használatának elkerülése - ajánlott, hogy az antibiotikus kezeléseket egy bizonyos időtartamra szakember tanácsára kövessék;
  • Kerülje a gyomor savasságát csökkentő gyógyszerek felesleges alkalmazását, mivel elősegíti a bél Clostridium difficile kolonizációját.

Kórházi fertőzések elleni intézkedésekţClostridium difficile-t szed célja a betegség előfordulásának csökkentése, és a következő intézkedéseket is magában foglalja:

  1. a betegség gyors diagnosztizálása és helyes kezelése;
  2. a megerősített páciens izolálása vagy a betegség nagy klinikai gyanúja esetén a kórházban lévő többi páciens többi betegétől;
  3. érintkezési óvintézkedések alkalmazása (eldobható kesztyű és köntös használata, sporicid fertőtlenítő szerek használata);
  4. kézhigiéné (szappannal és vízzel való mosás, eldobható kesztyű használata);
  5. az antibiotikum-kezelések ésszerű alkalmazása;
  6. orvosi személyzet, gondozó személyzet, betegek és hozzátartozóik orvosi oktatása.

Úgy gondoljuk, hogy a „Dr Carol Davila” Központi Katonai Sürgősségi Egyetemi Kórház szintjén a Clostridium difficile fertőzés összes ellenőrző intézkedését teljesítették és alkalmazzák, figyelembe véve:

  • a gyors diagnosztikai módszerek állandó létezése;
  • az etiológiai kezelések állandó elérhetősége;
  • a Clostridium difficile fertőzésben szenvedő betegek más betegektől való elkülönítésének képessége;
  • érintkezési óvintézkedések alkalmazása: eldobható kesztyű, eldobható köntös, sporicid fertőtlenítő szerek;
  • az antibiotikum-kezelések ésszerű alkalmazása interdiszciplináris konzultációk útján, fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberek által;
  • osztályunkban folytatott orvosi képzések a Clostridium difficile fertőzésről;

A Clostridium difficile fertőzés esete azonban az esetek többségében tükrözi a kórházunkba felvett betegek kórtanának súlyosságát és összetettségét, gyakran kórházba kerülnek és antibiotikumokkal kezelik őket otthon vagy más kórházban. Ezekhez hozzáadódnak a komplex diagnosztikai és kezelési eljárások, amelyek sok esetben invazív orvosi és sebészeti beavatkozásokat, antibiotikus kezeléseket foglalnak magukban, mind profilaxis, mind kezelés céljából, immunszuppresszív kezelések. Következésképpen általában megnő a fertőző folyamat kialakulásának kockázata, különösen a Clostridium difficile esetében. Ezért a szokásos óvintézkedések mellett, gyakorlati szempontból, nagyon fontos a Clostridium difficile fertőzés esete esetén a fentiekben említettek szerint az ellenőrzési intézkedések helyes és gyors alkalmazása.

A kórházunkban a Clostridium difficile fertőzés előfordulásakor elvégzett epidemiológiai vizsgálat fő célja a fertőzéshez vezető tényezők azonosítása a fertőzés-ellenőrzési intézkedések esetleges hiányosságainak meghatározása, javítása és kijavítása érdekében.