A Crohn-betegség megelőzésének, diagnosztizálásának és kezelésének posztoperatív kiújulása; FMC-HGE

Oktatási célok:

Írja le a posztoperatív kiújulás természettörténetét
Milyen eszközöket kell használni annak felismerésére a klinikai gyakorlatban ?
A Rutgeerts pontszám előnyei és korlátai
Milyen megelőző kezelés a műtét utáni kiújulás esetén ?
Milyen gyógyító kezelés a posztoperatív kiújulás esetén ?

Bevezetés:

A Crohn-betegségben szenvedő betegek műtéti kezelése továbbra is gyakori, és 10 betegből csaknem 7-et egy napon életük során megoperálnak (1-3). Valójában az első bél reszekció kumulatív kockázata 1, 10 és 20 éven belül 17, 46 és 64% nagyságrendű (4). A bioterápiák megjelenése és az immunszuppresszív kezelések alkalmazása az elmúlt években általában csökkenti ezeket az adatokat. Mindazonáltal a műtét megtartja a gyakori indikációkat, és így az ECCO konszenzusa meghatározza (5):

ileocecalis rostos szűkületek obstruktív tünetekkel,
kombinációban ajánlott szövődmények, például hasi és kismedencei tályogok, ha lehetséges, antibiotikum terápia és perkután vagy műtéti vízelvezetés után,
néhány bonyolult forma, de ellenáll az orvosi kezelésnek,
a strikturoplasztika speciális esetei a reszekciók alternatívájaként rövid stenosis esetén (5), normál interkaláris nyálkahártyával
Vagy nagyobb elváltozások izolált területei
Vagy anastomosisra korlátozott elváltozások (kevesebb, mint 1 cm hosszúak)

i, 3

Diffúz aphtoid ileitis gyulladásos interkaláris nyálkahártyával

i, 4

Diffúz ileitis nagyobb fekélyekkel, csomókkal és/vagy szűkületekkel

1.ábra: Aktuáriusi túlélési görbe kiújulás nélkül, a műtét után 1 évvel végzett endoszkópián megfigyelt endoszkópos pontszám függvényében. Rutgeerts és munkatársai (9).

Műtét utáni orvosi ellátás:

A műtét utáni orvosi ellátás kihívásai kettősek. Egyrészt meg kell fontolni a megismétlődés megelőző kezelését, másrészt az endoszkópos vagy klinikai kiújulás kezelését, miután ezek bekövetkeztek. Számos terápiás kísérlet áll rendelkezésre különböző lehetőségek tesztelésére (19), valamint egy nemrégiben készült metaanalízis (20).

Milyen megelőző kezelés a műtét utáni kiújulás esetén?

A szalicilsavszármazékokat alaposan értékelték a klinikai és endoszkópos posztoperatív megismétlődés megelőzésében, ezért lehetséges következtetéseket levonni hatékonyságukra vonatkozóan. Az endoszkópos kiújulás megelőzésében a mezalazin és a placebó összehasonlító 5 vizsgálat metaanalízisében (Rutgeerts-pontszám ≥i, 2) a kockázat általános csökkenése átlagosan 13,5% volt, de ez az eredmény nem volt szignifikáns (95% CI -6 33%, p = 0,175) (20). Ami a klinikai kiújulást illeti, a metaanalízis 4 vizsgálatot tartalmazott (még mindig placebo ellen), és a mezalazin szignifikánsan magasabb hatékonyságát állapította meg (20). Becslések szerint azonban a megismétlődés elkerülése érdekében kezelendő betegek száma 10-es nagyságrendű ezzel a molekulával.

Imidazol antibiotikumok: Metronidazol/Ornidazol

A nitroimidazol antibiotikumokat két placebo-kontrollos vizsgálatban értékelték (21, 22). A metronidazolt napi 20 mg/kg dózisban adták 3 hónapig, és szignifikánsan jobb volt a placebónál a posztoperatív klinikai kiújulások 1 éven belüli csökkenése szempontjából. Ezt az eredményt 3 évesen nem találták meg (21). Az ornidazolt ebben a javallatban szintén napi egy gramm dózisban értékelték a műtétet követő első héten, és egy évig folytatták. Az 1 éves klinikai kiújulás aránya szignifikánsan alacsonyabb volt az ornidazol csoportban (7,9% vs. 37,5% a placebo csoportban, p = 0,0046). Az endoszkópos kiújulás tekintetében a betegek 79% -a 1 év alatt kiújult a placebo csoportban, míg az ornidazol csoportban a betegek 53,6% -a (p = 0,037) (22). Ezek az eredmények tehát a nitroimidazolok megismétlődésének megelőzésében kifejtett hatékonyságának kedveznek. Sajnos ezeknek a molekuláknak az elhúzódó expozícióval járó nemkívánatos hatások, különösen a kezelés leállításakor a többé-kevésbé reverzibilis perifériás polineuropátiák, korlátozzák gyakorlati értéküket.