A dyspnoában szenvedő beteg diagnosztikai megközelítése; Galenus Magazine
Dr. Camelia Deacon
Carol Davila, az UMF munkájának vezetője
Belgyógyászati alapellátási orvos, kardiológiai szakorvos
Floreasca Sürgősségi Klinikai Kórház
A krónikus nehézlégzés olyan nehézlégzés, amely egy hónapnál tovább tart. A nehézlégzés etiológiája lehet szív-, tüdő-, neurogén, vagy meghatározható vérszegénységgel, fizikai dekondícióval vagy szorongással. Az anamnézis nagyon fontos a dyspnea diagnózisának megállapításához, és meg kell vizsgálnia a dyspnoe megjelenési módját, jellegét, időtartamát, súlyosságát és periodicitását. A fizikai vizsgálat - a testsúly, az életjelek, a pulzus oximetria - fontos nyomokat ad az alapbetegségre. Az anamnézis és az objektív vizsgálat után paraklinikai vizsgálatokat kell végezni: pulzus-oximetria, hemogram, sav-bázis egyensúly, mellkasi radiográfia, elektrokardiogram, spirometria. A fejlettebb paraklinikai vizsgálatok a dyspnoe okainak tisztázására az echokardiográfia, a mellkas komputertomográfiája, a ventiláció-perfúzió tanulmányozása, stressztesztek, bronchoszkópia vagy jobb szív katéterezés.
Kulcsszavak: nehézlégzés, tüdő, szív.
A krónikus nehézlégzés egy hónapnál tovább tartó nehézlégzés. A nehézlégzés etiológiája lehet szív-, tüdő- vagy neurogén betegség, vagy okozhatja vérszegénység, fizikai dekondíció vagy szorongás. Az anamnézis nagyon fontos a dyspnoe diagnosztizálásához, és meg kell keresnie a dyspnoe kezdetét, jellegét, időtartamát, súlyosságát és gyakoriságát. A fizikai vizsgálat - a testsúly, az életjelek, a pulzus oximetria - fontos nyomokat ad az alapbetegségre. Az anamnézis és a fizikális vizsgálat után laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni: pulzus-oximetria, teljes vérkép, sav-bázis egyensúly, mellkasröntgen, elektrokardiogram, spirometria. További fejlett vizsgálatok az echokardiográfia, a mellkasi CT-vizsgálat, a ventilációs-perfúziós vizsgálat, a stressztesztek, a bronchoszkópia vagy a jobb szív katéterezése.
Kulcsszavak: nehézlégzés, tüdő, szív.
A krónikus nehézlégzés olyan nehézlégzés, amely egy hónapnál hosszabb ideig tart 1. Ha a légzési nehézség magasabb, mint egy bizonyos fizikai erőfeszítésnél várható volt, akkor azt kórosnak tekintjük. Krónikus nehézlégzésben szenvedő betegeknél stabil, de nem feltétlenül normális életjelek vannak. Az anamnézis és az objektív vizsgálat mellett számos diagnosztikai vizsgálatra van szükség az ok tisztázásához és az optimális kezelés megalapozásához.
A légzést az agy és az érrendszer kemoreceptorai, a mellkas falában és a rekeszizomban lévő mechanoreceptorok, valamint a vagális tüdő receptorok szabályozzák. A motorvezérlés és a légzőrendszer mechanikus reakciója közötti disszociáció a mellkasi kényelmetlenség érzését keltheti 2. A dyspnoe észlelése több fiziológiai és környezeti tényezőből származik, és másodlagos fiziológiai és viselkedési reakciókat válthat ki 2. A pszichogén dyspnea lehet akut megjelenéssel vagy egy generalizált szorongásos rendellenesség krónikus megnyilvánulásaként 3. A depresszió a krónikus obstruktív tüdőbetegség (COPD) fokozott exacerbációival jár együtt .
Paraklinikai vizsgálatok
Az anamnézis és az objektív vizsgálat után paraklinikai vizsgálatokat kell végezni: pulzus-oximetria, hemogram, sav-bázis egyensúly, mellkasi radiográfia, elektrokardiogram, spirometria. Ha a diagnózis továbbra sem világos, megfontolandó a neuromuszkuláris betegség, a hiperventilációval járó szorongásos rendellenesség, a fizikai dekondicionálás. .
A mellkasi radiográfia fontos a valószínű tüdő eredetű krónikus dyspnoában szenvedő betegek értékelésében, objektív vizsgálaton más elemekkel vagy anélkül. A negatív mellkasröntgen nem zárja ki az infiltratív tüdőbetegséget. A mellkasi radiográfiára szintén szükség van szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknél új jelek és tünetek jelentkeznek. A krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek körülbelül felének kardiomegalia van a mellkas radiográfiáján 5 .
Az elektrokardiogram megerősítheti a ritmuszavarokat a dyspnoe okaként, ezért minden szívelégtelenségben szenvedő betegnél el kell végezni. A kórtörténetben szereplő pitvarfibrilláció jelenléte növeli a pangásos szívelégtelenség valószínűségét 12. Az elektrokardiogram segítségével kimutatható az akut ischaemia vagy a szívinfarktus következménye. A hipovoltaikus QRS komplexeket perikardiális effúzió, infiltratív szívbetegség, COPD, hypothyreosis vagy elhízás okozhatja. Az elektrokardiogramnak nagy érzékenysége van, de alacsony a specificitása a bal kamra szisztolés diszfunkciójának jelenlétének kimutatására 16 .
A légutak elzáródásának diagnosztizálásához dyspnoe esetén spirometria szükséges. A másodpercenként csökkentett kilégzési térfogat obstruktív légúti szindrómát (COPD, asztma, krónikus bronchitis) jelez; a csökkent kényszerű életképesség korlátozó tüdőbetegségre utal 6 .
Laboratóriumi vizsgálatok - A dyspnoában szenvedő beteg kezdeti laboratóriumi értékelésének tartalmaznia kell a vérképet és a sav-bázis egyensúlyt. A vérszegénység okozhatja a dyspnoát, a policitémia pedig krónikus hipoxémiára utalhat. A leukocytosis vagy a neutropenia fertőző vagy immunfolyamatra utalhat. A szén-dioxid-visszatartás COPD vagy interstitialis tüdőbetegség esetén káros gázcserét jelez. A natriuretikus peptid (BNP) egy szív neurohormon, amelyet a szívizom választ ki a kamrai fal feszültségére válaszul. Légzési nehézlégzésben szenvedő betegeknél az N-terminális pro-BNP koncentráció megnő a bal kamrai dilatáció, a hipertrófia, a szisztolés vagy a diasztolés diszfunkció miatt. A BNP és az NT-proBNP felhasználható a szívműködési nehézség megkülönböztetésére a pulmonalis dyspnoától 17. A D-dimerek a fibrin bomlástermékei. A D-dimerek plazmaszintje közvetlenül kapcsolódik a tüdőembólia súlyosságához, és hasznos lehet a tromboembólia megismétlődésének kockázatának meghatározásában. A negatív D-dimer eredmény kizárhatja a tüdőembóliát olyan betegeknél, akiknek alacsony az elővizsgálati valószínűsége 18 .
A dyspnoe okainak tisztázására szolgáló további fejlettebb paraklinikai vizsgálatok az echokardiográfia, a mellkasi komputertomográfia, a ventilációs-perfúziós vizsgálat, a stressztesztek, a bronchoscopy vagy a jobb oldali szívkatéterezés.
A tüdőfunkciós tesztek magukban foglalják a gázometriát, a tüdő térfogatának mérését (maradvány térfogat, funkcionális maradvány kapacitás, teljes tüdő kapacitás) és a DLCO-t (szén-monoxid-diffúzió), valamint a spirometriát. A teljes tüdő kapacitás korlátozott parenchymás betegségben szenvedő betegeknél alacsony, de obstruktív szindrómában szenvedőknél normális vagy megnövekedett.
Az echokardiográfia szívelégtelenség gyanúja esetén ajánlott, mert a jobb kamrában, a pulmonalis artériákban, a kilökődési frakcióról, a kamrai falvastagságról és a megfelelőségről, a szelepi rendellenességekről szolgáltat adatokat.
A bizonytalan okú krónikus dyspnoában szenvedő betegeknél mellkasi számítógépes tomográfia szükséges. A mellkasi tomográfia szintén szükséges az akut vagy krónikus tüdőembólia diagnosztizálásához, de kötelező a kontrasztanyaggal. Hasznos lehet rosszindulatú daganatok, gyulladásos, interstitialis, mediastinalis vagy okkult emphysema diagnosztizálásában is.
Szív- és érrendszeri stressztesztekre lehet szükség, ha a szívizom ischaemia gyanúja merül fel. Szükség lehet bronchoszkópiára bronchioloalveoláris átmosással vagy biopsziával az interstitialis betegség, a szarkoidózis vagy a rosszindulatú daganat diagnosztizálásához, vagy az atipikus vagy gombás fertőző folyamatok megerősítéséhez. Jobb szív katéterezést alkalmaznak a pulmonalis artériás hipertónia diagnózisának megerősítésére, a hemodinamikai károsodás súlyosságának felmérésére és a pulmonalis keringés reaktivitásának tesztelésére.
Bibliográfia
1. Karnani NG, Reisfield GM, Wilson GR. A krónikus nehézlégzés értékelése. Am Fam orvos. 2005; 71 (8): 1529-1537.
2. Dyspnea mechanizmusok, értékelés és kezelés: konszenzusos nyilatkozat. American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 1999; 159 (1): 321-340.
3. Cottraux J. Klinikai csapda: akut és krónikus pszichogén dyspnoe. Rev Pract. 2009; 59 (5): 615-618.
4. Xu W, Collet JP, Shapiro S és mtsai. A depresszió és a szorongás független hatása a krónikus obstruktív tüdőbetegség súlyosbodásaira és kórházi kezelésére. Am J Respir Crit Care Med. 2008; 178 (9): 913-920.
5. Amerikai Radiológiai Főiskola. ACR megfelelőségi kritériumok. Dyspnoe - gyanús szív eredetű.2010. http://www.acr.org/
6. Sarkar S, Amelung PJ. A dyspneás beteg értékelése az irodában. Első ellátás. 2006; 33 (3): 643-657.
7. Amerikai Radiológiai Főiskola. ACR megfelelőségi kritériumok. Krónikus nehézlégzés - tüdő eredetű gyanúja.2012. http://www.acr.org/
8. Bolton CE, Ionescu AA, Edwards PH, Faulkner TA, Edwards SM, Shale DJ. A COPD helyes diagnózisának elérése az általános gyakorlatban. Respir Med. 2005; 99 (4): 493-500.
9. USA Országos Orvostudományi Könyvtár. Veszélyes anyagok adatbankja. Amiodaron-hidroklorid. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
10. USA Országos Orvostudományi Könyvtár. Veszélyes anyagok adatbankja. Metotrexát. http://toxnet.nlm.nih.gov/.
11. Zoorob RJ, Campbell JS. Akut légszomj az irodában. Am Fam orvos. 2003; 68 (9): 1803-1810.
12. McCullough PA, Hollander JE, Nowak RM és munkatársai; BNP multinacionális vizsgálati nyomozók. A szívelégtelenség feltárása tüdőbetegségben szenvedő betegeknél: ésszerű a B típusú natriuretikus peptid korai alkalmazásához a sürgősségi osztályon. Acad Emerg Med. 2003; 10 (3): 198-204.
13. King PT, Holdsworth SR, Freezer NJ, Villanueva E, Holmes PW. A felnőttkori bronchiectasis kialakulásának jellemzése és klinikai jellemzőinek bemutatása. Respir Med. 2006; 100 (12): 2183-2189.
14. Kalantri S, Joshi R, Lokhande T és mtsai. A fizikai jelek pontossága és megbízhatósága a pleura effúzió diagnosztizálásában. Respir Med. 2007; 101 (3): 431-438.
15. Currie GP, JS Law. A krónikus obstruktív tüdőbetegség ABC-je. Diagnózis. BMJ. 2006, 332 (7552): 1261-1263.
16. Davenport C, Cheng EY, Kwok YT és mtsai. A natriuretikus peptidek és az EKG diagnosztikai teszt pontosságának értékelése a bal kamrai szisztolés diszfunkció diagnosztizálásában: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Br J Gen Gyakorlat. 2006; 56 (522): 48-56.
17. Balion C, Santaguida PL, Hill S és mtsai. BNP és NT-proBNP vizsgálata a szívelégtelenség diagnosztizálásában és prognózisában. Bizonyítási jelentés/technológiai értékelés 142. AHRQ kiadvány. 06-E014. Rockville, MD: Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség; 2006. szeptember. Http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK38136/. 2011. december 29.
18. Adam SS, Key NS, Greenberg CS. d-dimer antigén: jelenlegi elképzelések és jövőbeli kilátások. Vér. 2009; 113 (13): 2878-2887.