A fertőző szövődmények megelőzése cukorbeteg lábú betegeknél

Első közzététele: 2016. március 7

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

Absztrakt

Az alsó végtagok diabéteszes fekélyében szenvedő betegek fertőző szövődményekben szenvedhetnek, és e károsodás miatt az eredmény amputációhoz vagy halálhoz vezethet. A diabéteszes láb megfelelő szintű ellátása több szinten is hatékony intézkedés az amputáció arányának csökkentésére, amelyek kedvezőtlen gazdasági és társadalmi eredménnyel járnak. A szűrés révén megelőzés érhető el. Ezenkívül a kockázati tényezők értékelésén alapuló korai diagnózis azonnali kezeléshez vezethet, ezáltal elnyomva a léziók progresszióját.

Összegzés

Az alsó végtagok diabéteszes fekélyében szenvedő betegek károsodásuk és fertőzésük miatt komplikációkat szenvedhetnek. Az evolúció súlyos lehet, amputáció vagy halál felé. A diabéteszes láb megfelelő, többszintű ellátása hatékony intézkedés az amputáció mértékének csökkentésére (kedvező társadalmi és gazdasági hatásokkal). A fertőzések megelőzése szűréssel érhető el. A kockázati tényezők értékelésén alapuló korai diagnózis azonnali kezeléshez vezethet az elváltozások progressziójának megállításához.

A cukorbetegség, egy krónikus betegség, amelynek előfordulása és prevalenciája világszerte folyamatosan növekszik, jelentős közegészségügyi probléma (1). A hiperglikémia, a ketoacidosis, a perifériás neuropathia és a perifériás artériás megbetegedések a cukorbetegség diszfunkcióit kísérik, és hozzájárulnak az alsó végtagok fertőzésének kialakulásához, a diabéteszes lábként ismert komplikációban: fekélyes elváltozások vagy csontok fertőzése (osteomyelitis) (2). A patológia összetettsége alátámasztja a „diabéteszes láb szindróma” kifejezést használva, és kedvezőtlen klinikai eredményekkel járhat, például az érintett alsó végtag amputációja, különösen akkor, ha fertőzéssel jár (3) .

Az alsó végtag amputációjának előfordulási aránya 46,1 és 9600 között mozog 100 000 lakosra a cukorbetegeknél, szemben az 5,8-31/100 000 lakosságra az általános populációban (4). A betegek fogyatékossága és az egészségügyi rendszer költséghatékonysága fontos szempont, amelyet figyelembe kell venni a diabéteszes lábfertőzések megelőzésének mérlegelésekor. Az Egyesült Államokban végzett tanulmány szerint a fertőzött diabéteszes láb kezelésének átlagos éves költsége 2,6-szor magasabb volt, mint a nem fertőzötté. Ez az érték a fertőzött fekélyre érvényes, és osteomyelitis esetén a költség 4,9-szer magasabb volt (5) .

Azoknál a cukorbetegeknél, akiknél már kialakult perifériás neuropathia, 7-szer nagyobb az alsó végtagok fekélyesedésének kockázata, mint a normál idegvezetéssel rendelkezőknél (3). Egyrészt az okozott sérüléseket az érzékszervek károsodása okozza, amelyek érzéketlenné válnak a fájdalomra, és így minden változás észrevétlen maradhat. (3) Másrészt a motoros neuropathia izom denervációt és atrófiát okoz, megváltozva a láb nyomásának dinamikájában és eloszlásában, növekszik a rendellenes súrlódási erők száma, amelyek fekélyeket okoznak (3,6 .

Ezen túlmenően az autonóm neuropathiának fontos szerepe van a fertőzések elősegítésében, az előállított sudomotoros diszfunkciók révén. Az izzadt váladék csökkentése vagy megszüntetése száraz és repedezett bőrt eredményez, amelyen keresztül a repedések behatolhatnak a baktériumokba (3). Ez a vegetatív neuropathia néha vizelethajtó rezisztens ödémát okoz az alsó végtagokban, ami növeli a fekély és a fertőzés kockázatát (7) .

A diabéteszes lábszindrómában szerepet játszó másik tényező a perifériás artériás betegség, amely gyakoribb a cukorbetegeknél, mint az általános populációban. Jelenléte a test abnormális reakcióját okozza a lábfekély gyógyulásában, meghosszabbítja a gyógyulási időket és tartós fekélyeket okoz, a kellő vérellátás hiánya miatt. Ugyanakkor az oxigén, a tápanyagok és az antibiotikumok hiánya jellemzi, amely nem érheti el a fertőző járványt (8). .

Klinikai megnyilvánulások és mikrobiológiai szempontok

A diabéteszes lábfertőzéseket gyakran a gyulladás kardinális megnyilvánulásai kísérik és jelentik (helyi hő, torlódás vagy erythema, duzzanat, fájdalom) vagy genny jelenléte a fekélyes területen. Bizonyos esetekben azonban a fertőzés helyi jelei hiányozhatnak, például súlyos ischaemia, amikor a hő és az erythema nem érzékelhető, vagy szenzoros neuropathia, amikor a fájdalmat nem érzékelik. Ezekben a helyzetekben, a beteg önvizsgálatának hiányában vagy az orvos által végzett rutinellenőrzés hiányában, a fertőzés átjuthat a mély szövetekbe (ízületek, csontok, keringési rendszer) (2,3). A nekrotizáló fertőzéseknél szubkután gázbuborékok (klinikailag, tapintással, gázrepedésekkel nyilvánulnak meg), a bőr színváltozása és a bűzös szag jelen lehetnek. A fertőzés súlyossága növekszik, ha szisztémás betegség jeleit észlelik, például láz, hipotenzió vagy tachycardia (2). Az osteomyelitis különösen 2 cm2-nél nagyobb átmérőjű vagy olyan mélységű fekélyes elváltozások esetén fordul elő, amelyek lehetővé teszik a csont felszínre kerülését. Ezenkívül növeli annak valószínűségét, ha a fekélyes elváltozás 1-2 hétnél tovább gyógyulás nélkül is fennáll, és ha az eritrocita ülepedési sebessége meghaladja a 70 mm/h-t (9) .

A fekélyből származó kóros termék összegyűjtését nem minden betegnél kell elvégezni, mivel megfelelő fertőzés hiányában szinte biztosan izolálják azokat a baktériumokat, amelyek kolonizálják ezeket az elváltozásokat. A fertőzés klinikai gyanúját mikrobiológiai bizonyítékokkal kell megerősíteni, amelyeket a fekélyek tályogából vagy biopsziájából származó aspirátumok segítségével végeznek. Csontbiopszia szükséges az osteomyelitis bemutatásához (2) .

A legtöbb diabéteszes lábfertőzés polimikrobiális, de az érintett baktériumok eltérnek az elváltozás jellemzőitől függően (2). Így a Gram-pozitív héjak (Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes és koaguláz-negatív staphylococcusok stb.) Főleg felületes fertőzéseket okoznak, például cellulitit vagy korábban antibiotikumokkal nem kezelt fekélyeket. Leggyakrabban a fertőzött cukorbeteg lábon is megtalálhatók (2,3). Mélyebb fekélyek esetén, krónikusan fertőzött vagy korábban antibiotikumokkal kezelt, Enterococcus spp., Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa és esetleg számos anaerob csíra kerül az említett baktériumokhoz. A gyulladás, nekrózis, a bűzös szagelvezetés, vagy a gangréna és a szepszis előrehaladásának kiterjedt jeleit mutató elváltozások minden bizonnyal olyan anaerob kórokozókat tartalmaznak, mint a streptococcusok, a Bacteroides spp. És a Clostridium spp. (2). Az elhúzódó antibiotikum-kezelések és a hosszú távú kórházi kezelés kockázati tényezők az antibiotikumokkal szemben rezisztens csírákkal (pl. Meticillin-rezisztens S. aures vagy széles spektrumú béta-laktamázt termelő enterobaktériumok) történő fertőzések szempontjából (2) .

Egy romániai retrospektív vizsgálatban, amelyet fertőzött lábelváltozásokban szenvedő cukorbetegeknél végeztek, a legtöbb esetben polimikrobiális jelenlétet azonosítottak, amelyek leggyakrabban a Staphylococcus spp.-hez tartozó izolált csírák voltak (10). Egyéb izolált baktériumok gyakorisági sorrendben az Escherichia coli, az Enterococcus saprophyticus, a Proteus saprophyticus és a Pseudomonas aeruginosa voltak. Noha a kezdeti empirikus kezelést nehéz megválasztani, a vizsgált csoport számára elvégzett antibiotikumok túlsúlyos érzékenységet mutattak a ciprofloxacin iránt, ezért ajánlott az első vonalbeli kezelésben alkalmazni. Az alkalmazott műtéti kezelés a kimetszéses eltávolításoktól a különböző fokú amputációkig terjedt: a "sugarak" reszekciói (az ujj disartikulációi, a leggyakoribb), a transzmetatarsalis, a láb és a comb amputációi (10) .

2012-ben az American Society of Infectious Diseases Society (IDSA) közzétette az orvosi gyakorlati útmutató új verzióját a diabéteszes lábfertőzések megelőzésére, diagnosztizálására és kezelésére (11). .

Kimutatták, hogy a kockázati populációban végzett profilaktikus beavatkozás jelentősen csökkenti az alsó végtag amputációinak előfordulását multidiszciplináris megközelítés és a betegek nyomon követése révén a diabéteszes lábnak szentelt speciális klinikákon (4). Azoknál, akik nem követik a rutinszerű profilaktikus programot, fokozottan előfordult a fekélyes elváltozások, fertőzések, és implicit módon fertőzések és amputációk. Egy tanulmány megállapította, hogy a nem megfelelő betegeknek (akik egy év leforgása alatt hiányoztak az orvos kinevezésének több mint feléből) 54-szer nagyobb volt a fekély és 20-szor nagyobb a kockázat. amputáció, összehasonlítva a betegség azonos stádiumában lévő, de az ellenőrzési ütemtervet betartó betegekkel .

Az előzetes szakaszban a hangsúly a mechanikai és anyagcsere-ellenőrzés biztosításán, valamint a betegek tudásszintjének javításán van. Megfelelésük alapvető a betegségük hosszú távú fejlődésében játszott szerep szempontjából. Az önvizsgálat és a napi lábápolás révén a betegeknek együtt kell működniük az ellátó csoporttal a változások korai észlelése érdekében (11,13). Az összes anyagcsere tényező korrekcióját és elfogadható szinten tartását (vércukorszint, lipémia, vérnyomás) az orvosoknak kell irányítaniuk. Fontos továbbá a dohányzásról való leszokás (ha szükséges) és az egészséges életmód (étrend és testmozgás) alkalmazása (11,13). Mechanikai szempontból megfelelő lábbelit kell biztosítani, és biztosítani kell minden olyan agressziót, amely súlyosbíthatja a veszélyeztetett lábat, mivel ezek a tényezők hajlamosak a fekélyek kialakulására (11, 14). .

A rutin klinikai értékelésnek nem szabad kihagynia a neurológiai vizsgálatot az idegérzékenység csökkenésének jelenlétének vagy progressziójának megállapításához, valamint az érellenőrzést az artériás vagy vénás elégtelenség adatainak rögzítésére (3, 11). A diabéteszes perifériás neuropathiát az 5,07 Semmes-Weinstein monofil segítségével vizsgálják, amelynek alkalmazása két másodpercig különböző talpi pontokon stimulálja a receptorokat az A-béta szálak könnyű tapintására és nyomására (14). Ennek a gyors és egyszerű tesztnek, még a háziorvosi rendelőben is, bebizonyosodott, hogy fokozott érzékenységet mutat a diabéteszes fekélyek kockázatának kimutatására 66% és 91% között (3,15). Az arteriopathia értékelését tekintve a boka-kar és az ujj-kar indexek prediktív értéke klinikai értékkel bír, és könnyen kiszámítható az ezeken a helyeken található szisztolés nyomások arányával. A vaszkuláris Doppler ultrahang és a mágneses rezonancia angiográfia szintén korai diagnózist jelent a perifériás artériás betegségről, és annak észlelése megakadályozhatja az alsó végtagok iszkémiáját és az azt követő fertőzéseket (3, 16). .

Néhány növekedési faktor (vérlemezkéből származó növekedési faktor - PDGF, epidermális növekedési faktor - EGF, béta-transzformáló növekedési faktor - TGF- b) hatását vizsgálták a diabéteszes lábfekélyek gyógyulására, kimutatva, hogy ez stimulálja az angiogenezist, a proliferációt. a sejtek vándorlása és a proteolitikus enzimek termelése (3). Az elváltozásra lokálisan alkalmazott humán rekombináns trombocita eredetű növekedési faktor (rh-PDGF) jelentősen felgyorsítja a gyógyulást, és a hagyományos kezelés kiegészítéseként hasznos (20) .

A hiperbarikus oxigénterápia kimutatta, hogy növeli a fekélyes elváltozások gyógyulási arányát, javítva a szöveti hipoxiát és ödémát, erősítve a különféle anyagok antimikrobiális aktivitását, és elősegítve az angiogenezist, az eritrociták deformitását és a fibroblasztikus aktivitást (21 A sebek vákuummal történő lezárásának technikája negatív nyomást generál a diabéteszes fekélyek felületére, csökkenti a gyógyulási időt és a fertőzés kockázatát (22). Az I. és II. Fázisú klinikai vizsgálatok kimutatták a csontvelő őssejt-transzplantáció hatékonyságát perifériás artériás betegségben és alsó végtagok ischaemiájában szenvedő cukorbetegeknél. Ez a fekélyes elváltozások gyorsabb gyógyulását, a fertőzés alacsonyabb arányát és az angiogenezis stimulálását eredményezi (23) .

A cukorbetegség társadalmi-gazdasági hatása miatt, annak szövődményeivel együtt, a diabéteszes lábfertőzések megfelelő megelőzése és kezelése célkitűzés, amelyet el kell érni mind az érintett betegek, mind az orvosi rendszer számára. A diabéteszes láb megfelelő fejlődésének biztosítására szolgáló orvoscsoportnak multidiszciplinárisnak kell lennie, beleértve az endokrinológiára, a cukorbetegségre, a táplálkozási és anyagcsere-betegségekre, a műtétekre (ér- és ortopédiai), a radiológiára és az orvosi képalkotásra, az orvosi gyógyulásra ( ortopédia), fertőző betegségek és laboratóriumi orvoslás (mikrobiológia).