A fogszuvasodás második formája a gyökérszuvasodás; AMP részlet
A koronális fogszuvasodás korábban a fogszuvasodás túlsúlyos formája volt, most azonban a gyökérszuvasodás nagyobb terjedése felé történő elmozdulás jelei mutatkoznak. Ez "öregkori fogszuvasodásként" jelenik meg. A következő cikk a gyökérszuvasodás kialakulásával (patogenezisével), a koronakariesszel kapcsolatos különbségekkel, kockázati tényezőkkel, megelőzéssel és terápiával foglalkozik.
Míg a fogszuvasodás továbbra is világszerte a leggyakoribb emberi betegség [1], sok gazdag országban, legalábbis a fiatalok és egyre inkább a felnőttek körében is, a fogszuvasodás tapasztalatai (fogszuvasodás és következményei, pl. Tömések vagy hiányzó fogak) csökkenését figyelhetjük meg [2]. Az a nézet, hogy a fogszuvasodás „ellenőrzés alatt van” [3], legalábbis ebben a népességcsoportban nagyrészt érvényesül (bár a fiatalabb gyermekeknél a fogszuvasodás tapasztalata évek óta stagnál, és a gyermekeknél és a felnőtteknél is jelentős társadalmi egyenlőtlenség tapasztalható - mi lenne a társadalmi-politikai felhatalmazás a cselekvésre!).
Általában azonban ez a megfontolás elmarad, mert a fogszuvasodásnak csak egy formáját, nevezetesen a koronális fogszuvasodást értjük. Ez évszázadok óta az uralkodó fogászati probléma; a koronális fogszuvasodás és annak következményei voltak a fogvesztés fő okai. Ha a fogakat idős korukig megőrizték, akkor a parodontitis legkésőbb megüt - a fogvesztés következtében. Eddig legalább az embereknek volt "esélyük" kifejleszteni a fogszuvasodás második formáját - a gyökérszuvasodást.
A gyökér vagy a felszíni fogszuvasodás ezért sokáig a háttérben állt. A koronaszuvasodás kezelése sürgetőbb volt. A gyökérszuvasodás mai kockázati csoportjainak, például az időseknek (főleg az ellátásra szorulóknak) már csak kevés foguk volt, vagy egyáltalán nem voltak fogaik, ezért nem tudtak gyökérszuvasodást kialakítani. Ez drasztikusan megváltozott: Manapság sok ember idősebb korában tartja fogainak többségét [4]. Ezenkívül az emberek ma tovább élnek. Ez azt jelenti, hogy a fogainak sokkal hosszabb ideje van a gyökérszuvasodás kialakulására. A gyökérszuvasodás középtávon felválthatja a koronakarieset, mint a jövő szájüregi egészségügyi problémáját [5].
Mi a gyökérszuvasodás?
Sokáig a fogszuvasodást fertőző betegségnek tekintették, és egy vagy néhány kórokozó, például a Streptococcus mutans és a laktobacillusok hozzájárultak a betegség kialakulásához és előrehaladásához. Ma a fogszuvasodást olyan folyamatként értjük, amelyben a biofilm összetételének és aktivitásának ökológiai egyensúlyhiányát külső tényezők okozzák, mindenekelőtt a túlzott szénhidrátbevitel (alacsony molekulatömegű cukrok) miatt: Savképző (savas) és savtoleráns (savas) baktériumok metabolizálják őket A cukrot szerves savakká, és ezáltal csökkenti a biofilm pH-értékét; ez a fiziológiás és a savval szemben nem toleráns fajok kiszorításához vezet a biofilmből. Cukorimpulzussal egy kialakult kórokozó biofilm képes jelentősen és kellően hosszú idő alatt csökkenteni a pH-értéket, így a kemény fogszövet nettó demineralizációja következik be, amelyet a nyálból történő remineralizáció már nem képes kompenzálni. Ennek a demineralizációnak a tünete a szuvas elváltozás [6].
A gyökérszuvasodás esetében van egy másik szempont: A gyökércement és az alapul szolgáló dentin, amely gyakran gyökérzet hatására van kitéve, körülbelül 30% szerves anyagot tartalmaz, főleg kollagént. A kezdeti ásványianyag-veszteség után ez hozzáférhetővé válik a kollagenolitikus enzimek általi lebontáshoz. Ezen kollagenolitikus enzimek egy részét a baktériumok szabadítják fel. A nagyobbik rész azonban a dentin saját enzimjeiből áll, amelyek a dentin képződése során befalazódtak, és amelyek a demineralizáció során felszabadulnak. Ezek az enzimek közé tartoznak a mátrix metalloproteinázok (MMP), például az MMP-2 (egy zselatináz) és az MMP-8 (egy kollagenáz). A katepszinek szintén részt vesznek a kollagén lebontásában. Az enzimek által végzett kollagenolízis a gyökérszuvasodás fejlődésének második legfontosabb pillére [6] (1. táblázat).
Ezenkívül a baktériumok kapcsolódási pontként használják a kitett kollagént. Kezdetben elsősorban a streptococcusok és az aktinomyceták gyarmatosítják a gyökérfelületet, vagyis a zománc kolonizáció szempontjából is releváns baktériumokat. A laktobacillusok vagy a bifidobaktériumok azonban gyakran megtalálhatók a korai elváltozásokban, amelyek csak a koronális területen gyakoriak a kialakult dentin üregekben [7–9]. Az atopobium vagy az élesztőgombák, például a Candida albicans is szerepet játszanak. Ezek szintén csak mélyebb elváltozásokban találhatók coronálisan [9–11].
Végül a gyökérszuvasodás és a koronakaries morfológiailag különbözik egymástól. A gyökérszuvasodás elváltozásai laposak és tál alakúak, és csak ritkán "kavitálódnak". A túlnyúló lepedék-visszatartó peremek általában nem találhatók, mint az előrehaladott korona cariesben. A gyökérszuvasodás tehát mind a nyál, mind a sulcus folyadék számára hozzáférhető; még egy előrehaladott stádiumban is gyakran tisztítható és újramineralizálható. Ennek terápiás következményei vannak (lásd alább).
Gyökérszuvasodás: Az "új" fogszuvasodás idős korban?
Ezzel szemben a kezeletlen szuvas gyökérfelületek száma 1997 óta folyamatosan nőtt mindkét korcsoportban: felnőtteknél az egy főre jutó 0,37-ről 0,94-re (a népesség szintjén 4,7-ről 9,3 millióra) és az idősekre az egy főre eső 0,27-ről 1,43-ra (ami a populáció szintjén kb. 3-ról kb. 12 millió szuvas gyökérfelület négyszeres növekedésének felel meg). Mindkét csoportban együttvéve a kezeletlen gyökérszuvasodás száma több mint kétszeresére nőtt (kb. 8 millióról több mint 21 millióra). Népességi szinten a kezeletlen gyökérszuvasodás területeinek száma 21-ről 70 millióra nőtt, vagyis több mint megháromszorozódott. A kezeletlen gyökérszuvasodás-felületek száma ennek megfelelően magasabb volt, mint a koronakariesszel rendelkező fogak száma (ez 2014-ben 46 millió volt).
A kezeletlen gyökérszuvasodás tehát egyértelműen növekvő probléma, valószínűleg annak a gyökérszuvasodásnak az egyre növekvő kockázatának eredményeként, amely ebben a korcsoportban növekszik a parodontálisan sérült fogak számában. Ha a kezeletlen gyökérszuvasodás elváltozásainak egyenesen riasztóan magas száma az időseknél, különösen az ápolásra szoruló időseknél, bekerül a növekvő gyökérszuvasodási probléma képébe. Egyre több kezeletlen elváltozás koncentrálódik idős és idős egyénekre, és az ebből adódó terápiás igény jelentős. A gyökérszuvasodás idős és idős korban központi fogászati betegség. A népesség demográfiai és epidemiológiai dinamikája alapján ez a fontosság inkább növekszik, mint csökken.
Mely tényezők kedveznek a gyökérszuvasodás kialakulásának az időskorban?
Míg a fogszuvasodás kockázata az élet folyamán viszonylag állandó marad, legalábbis gyermekkorban és felnőttkorban (tehát különösen a koronás fogszuvasodás esetén) [14], a gyökérszuvasodás kialakulásának kockázata időskorban jelentősen megnő. Az a feltételezés, hogy a gyökérfelület periodontális csontdegradációval történő kitettségén kívül más, az életkorral összefüggő változások is hozzájárulnak a (gyökér) fogszuvasodás kockázatának növekedéséhez.
Számos viselkedési tényező, mint például a szájhigiénia és az étkezési szokások, alapvető szerepet játszik a fogszuvasodás kialakulásában. Az életkorral kapcsolatos változások ahhoz vezethetnek, hogy ezek a viselkedések megváltoznak, és ezáltal módosítják a fogszuvasodás egyéni kockázatát (általában növekszik). Így az önállóan végzett szájhigiénés intézkedések hatékonysága az életkor előrehaladtával gyakran csökken. Ennek oka lehet a beteg kézi korlátozása vagy a szájápolási intézkedések nem optimális végrehajtása a gondozók által [15].
Az étkezési szokások az életkor előrehaladtával is megváltozhatnak a kariogénebb étrend felé. A rágóképesség korlátozása például kevesebb friss étel, például gyümölcs és zöldség elfogyasztásához, valamint lágyabb, néha ragacsosabb és magasabb szénhidráttartalmú ételek fogyasztásához vezethet [16]. Az ízérzés csökkenése, amely sok idősebb betegnél megfigyelhető, oda vezethet, hogy idősebb korban egyre erősebben édesített, kariogén ételeket fogyasztanak [17].
Az idősebb betegek legfeljebb 72% -ánál csökken a nyálképződés (hiposzaliváció), sőt a szájszárazság is (xerostomia) [18]. A nyálmirigyek életkorhoz kapcsolódó degenerációja mellett néhány rendszeresen alkalmazott gyógyszer (például vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, antidepresszánsok) a nyál áramlásának csökkenéséhez is vezet. Ennek komoly hatása lehet a fogszuvasodás kockázatára, mivel a nyál számos fontos védelmi funkciót tölt be: Öblítő funkciója kiküszöböli az ételmaradékokat a szájüregből, és így természetes módon megtisztítja a szájüreget [19]. Egyrészt a nyálban található elektrolitok biztosítják a baktérium savak semlegesítését. Másrészt a már demineralizált fogszerkezet remineralizációját okozzák - vagyis a korai fogszuvasodás elváltozását. Ezenkívül a nyál antibakteriális anyagokat tartalmaz, amelyek segíthetik a potenciálisan patogén mikroorganizmusok szaporodásának gátlását. Ha a nyáltermelés korlátozott, ez gyakran rendkívül magas caries kockázathoz vezet a beteg számára [20].
Mely megelőző intézkedések hasznosak a gyökérszuvasodás esetén?
Minimalizálja a kockázati tényezőket
Számos intézkedés segíthet csökkenteni vagy akár megakadályozni a gyökérszuvasodás elváltozásainak kialakulását. Elsőnek meg kell próbálni a gyökérszuvasodás kialakulásának kockázati tényezőit azonosítani és ennek megfelelően befolyásolni őket.
Az idős betegek szájhigiénéjének hiányai viszonylag könnyen meghatározhatók intraorális vizsgálattal. Ezeknek a betegeknek a szájhigiéniáját azonban nem mindig könnyű javítani - különösen akkor, ha a szájápolás külső segítségétől függenek [15]. Ha az ellátásra szoruló idős embereknél nem megfelelőek a szájhigiénés körülmények, akkor az ellátásért felelős személyeket erről tájékoztatni kell, és ennek megfelelően kell őket oktatni. Azoknál a betegeknél, akik képesek maguk is szájhigiéniára, de mozgássérültek, vannak olyan segédeszközök (pl. Fogkefék markolaterősítői), amelyekkel javítani lehet a szájhigiénés intézkedések hatékonyságát. Mindenesetre ügyelni kell arra, hogy a szájápolás révén a rendszeres fluoridbevitel biztosított legyen.
Táplálkozási előzmények alapján értékelhető, hogy rendszeresen fogyasztanak-e olyan ételeket, amelyek hozzájárulhatnak a fogszuvasodás kialakulásához. A kis molekulatömegű szénhidrátok mennyiségének és bevitelének gyakorisága mellett más tényezők is fontosak az idősebb betegek számára. Az étel konzisztenciája szerepet játszik a mozgássérülteknél és/vagy korlátozott rágási funkcióval rendelkező betegeknél is. Ezeknek a betegcsoportoknak lehetőség szerint kerülniük kell a ragacsos ételeket vagy a száraz állagú snackeket (pl. Sütik). Szájszáraz betegek esetén lehetőleg nedves ételeket (pl. Pörkölt, levesek) kell fogyasztani. A savas és keserű ételek szintén lehetővé teszik a nyál áramlásának stimulálását [19].
A klinikai ellenőrzés a nyál csökkenésének bizonyítékát is felfedheti. Papilláris nyelv, repedezett ajkak vagy viszkózus, vagy már nincs nyál jelezheti hiposzaliválódást vagy xerostomiát [20]. Ha ezek a tünetek fennállnak, tisztázni kell, hogy vannak-e esetlegesen nem észlelt általános betegségek (pl. Diabetes mellitus), amelyek társulhatnak a csökkent nyálképzéssel, vagy a rendszeresen alkalmazott gyógyszerek mellékhatásai lehetnek-e a szájszárazság egyik oka. Ezeknek a betegeknek a gyógyszer beállítását ennek megfelelően kell beállítani, ha lehetséges, a kezelőorvossal folytatott konzultációt követően. A nyálképződés elősegítése érdekében cukor nélküli pasztillák vagy rágógumik ajánlottak. A szájszárazság súlyos formái esetén a kezelőorvossal folytatott konzultációt követően olyan gyógyszereket is fel lehet írni, amelyek elősegítik a nyál áramlását. Összességében elmondható, hogy a csökkent nyálképződésű betegek nagy kockázati csoportot képviselnek a fogszuvasodás miatt, ezért gyakran szükséges anyagokat használni a fogszuvasodás megelőzésére ezeknél a betegeknél [20].
A fogszuvasodás megelőző anyagai
Az idősebb betegeknél a gyökérszuvasodás megelőzésére használt eszközök nem különböznek azoktól, amelyeket a fog más helyszínein és a fiatalabb népességcsoportokban a fogszuvasodás megelőzésére használnak. Elvileg olyan anyagok lehetségesek, amelyek antibakteriális hatással bírnak, és így befolyásolják a kariogén biofilmet a fog felületén (például klórhexidin [CHX]), vagy elősegítik a kemény foganyag (pl. Fluorid) mineralizációját. Nemcsak a fogszuvasodás megelőzésére szolgálnak, hanem progressziójuk során lelassíthatják vagy akár le is állíthatják (leállíthatják) a meglévő fogszuvasodást.
A CHX kapható fogkrémként, szájöblítő oldatként és lakkként, de főként lakkok formájában használják a fogszuvasodás megelőzésére. A szájvizekkel ellentétben ezeknek az az előnye, hogy ritkábban kell őket alkalmazni, és nem vezetnek nemkívánatos mellékhatásokhoz, például elszíneződéshez vagy ízirritációhoz. 1-3 hónaponként 1–10% CHX-lakk alkalmazása a klinikai vizsgálatokban 33% -kal csökkentette az új gyökérszuvasodás elváltozásainak kialakulását a placebo-lakkhoz képest [21]. Ezenkívül néhány tanulmány kimutatta, hogy a CHX lakk alkalmazása megállíthatja a meglévő gyökérszuvasodás elváltozásokat [22].
A fluort a fogszuvasodás megelőzésére használják leggyakrabban, és a legtöbb fogkrémben 1450 ppm körüli koncentrációban található meg. További fogszuvasodás-megelőző hatás érhető el a fluoridkoncentráció növelésével a fogkrémben. Kimutatták, hogy a napi 5000 ppm fluoridtartalmú fogkrémmel végzett fogmosás körülbelül 50% -kal csökkenti az új gyökérszuvasodás előfordulását ahhoz az összehasonlító csoporthoz képest, amely 1450 ppm fluoridos fogkrémmel mosott fogakat [23]. A napi öblítés 225–900 ppm fluoridot tartalmazó szájöblítéssel az új gyökérszuvasodás elváltozásainak kb. 18% -os csökkenéséhez vezetett [21]. Fluorlakkokat (fluoridtartalom 50 000 ppm-ig) a fogorvosi gyakorlatban is alkalmaznak a fogszuvasodás megelőzésére, különösen azoknál a betegeknél, akiknél nagy a fogszuvasodás kockázata. Eddig csak néhány olyan tanulmány létezik, amely klinikailag vizsgálta a fluoridlakkok hatékonyságát a gyökérszuvasodás elváltozásain. Mivel azonban a fluoridos lakkok hatékonysága a koronális fogszuvasodás elváltozásainak megelőzésében vagy megállításában jól dokumentált, ezeknek a gyökérszuvasodás elváltozásai esetén is hatékonyaknak kell lenniük, ezért ajánlhatóak [24].
A közelmúltban a fluoresz új formája - ezüst-diamin-fluorid (SDF) - a fogszuvasodás megelőzésére és letartóztatására nagy nemzetközi figyelmet keltett. Eredetileg elsősorban az elsődleges fogszuvasodás megelőzésére és letartóztatására használták, és az SDF-et a legfrissebb vizsgálatokban is sikeresen alkalmazták a gyökérszuvasodás megelőzésére és letartóztatására [25]. Az SDF alkalmazása például 67% -kal csökkentheti az új gyökérszuvasodás elváltozásainak előfordulását egy placebo lakkal összehasonlítva [21]. Az SDF felvitele után azonban a kezelt fogfelületek tartósan feketévé válnak, ezért használata korlátozott, legalábbis a látható területen lévő állandó fogakon. Ez lehet az egyik oka annak, hogy az SDF még nem állt rendelkezésre Németországban a gyökérszuvasodás elváltozásainak megelőzésére és leállítására szolgáló anyagként, ezért ritkán használják.
Hogyan kell kezelni a gyökérszuvasodás elváltozásait?
A gyökérszuvasodás elváltozásainak kezelése néha komoly kihívások elé állítja a gyakorlati csapatot: Különösen a proximális elváltozások nehezen hozzáférhetők a helyreállító terápiához, és az okklúzióból származó fogszuvasodáshoz való hozzáférés előkészítéséhez gyakran nagy mennyiségű egészséges fogszerkezet feláldozása szükséges. Az íny közelsége gyakran megnehezíti az ürítést is, így a nedvességre érzékeny anyagok, például a kompozitok gyakran csak korlátozott mértékben használhatók (1a-e. Ábra). Az ellátást igénylő idős betegek esetében további komplikáció, hogy a fogorvosi gyakorlatban nem mindig kezelhetők; ehelyett a betegek otthonában (pl. idősek otthonában) szükséges kezelésekre van szükség. Ezen okok miatt egy ideje keresik a gyökérszuvasodás kezelési módszereit, amelyek ebben a környezetben is alkalmazhatók, mégis hatékonyak.
Nem kavitált gyökérszuvasodás elváltozások esetén olyan anyagok felhasználására kell törekedni, amelyeket a fogszuvasodás megelőzésére is használnak. Ehhez a betegeknek a szokásos fogkrém vagy a fluoridöblítés helyett 5000 ppm fogkrémet lehet ajánlani. A CHX vagy fluorid lakk alkalmazása a gyakorlatban 3-6 havonta szintén nagyon ígéretesnek tűnik. Az SDF alkalmazása is megfelelő lehet, de a betegeket tájékoztatni kell a kezelt fogfelületek fekete színéről [21]. Ha van olyan kavitált gyökérszuvasodás-elváltozás, amely elérhető a szájhigiéné számára, de a kavitáció miatt nehéz tisztán tartani, akkor az elváltozás lezárására kell törekedni a fent leírtak szerint is. Annak érdekében azonban, hogy a szájhigiénés intézkedések ismét lehetővé tegyék a lepedéket, az üreget előzetesen fel kell nyitni előkészítő eszközökkel, vagy el kell távolítani a túlnyúló zománcszegélyeket. Az elváltozás műszerekkel is kiegyenlíthető [26]. A későbbi lepedékeltávolítás és a fluoridellátás azonban meghatározó. Sok magas kockázatú beteg esetében azonban ezek nem garantálhatók megbízhatóan.