A fogyasztás nem veszíti el borzalmát PZ - Pharmazeutische Zeitung
tuberkulózis
írta Christina Hohmann, Berlin
A tuberkulózis napjainkban a serdülők és felnőttek körében világszerte a leggyakoribb megölő fertőző betegség. És ez a HIV-fertőzöttek első számú gyilkosa. Különösen a szegény országokban a tuberkulózis és az immunbetegség, az AIDS erősíteni fogja egymást a jövőben.
Ami a fogyasztást illeti, sokaknak a "romantikus betegség" képe van a szemük előtt, amelyet a múltban olyan szerelmesek, mint Alexandre Dumas kaméliás hölgye, belső tűzzel emésztettek fel. De a tuberkulózis ma is sok ember számára keserű valóság: világszerte kilencmillió ember fejleszti a krónikus fertőzést, több mint kétmillióan halnak meg, ebből 400 000 gyermek az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint.
A számok 2000-ben szomorú csúcsra jutottak, annak ellenére, hogy évtizedek óta rendkívül hatékony gyógyszerek voltak elérhetőek. Különösen az úgynevezett fejlődő országokat sújtják, ahol a betegségek 95 százaléka és a halálesetek 98 százaléka fordul elő. A szegénység, a háborúk, az erőteljes migrációs mozgások, az orvosi ellátás minőségének csökkenése és mindenekelőtt az előrehaladó HIV-járvány tombolja itt a tuberkulózist. A tuberkulózis súlyos probléma, különösen a Szaharától délre fekvő afrikai országokban, Délkelet-Ázsiában, Latin-Amerika egyes részein és egyre inkább a volt Szovjetunióban is (lásd még PZ 05/02).
Összességében a szakértők attól tartanak, hogy a tuberkulózis esetei az elkövetkező néhány évben világszerte körülbelül 3 százalékkal emelkednek. Ezzel szemben Németországban a betegségek száma folyamatosan csökken. Míg 1950-ben körülbelül 123 000 eset fordult elő, 2000-ben csak 9064 jelentett betegségről számoltak be. 2001-re a Robert Koch Intézet csak körülbelül 8000 tuberkulózis-esetet feltételez.
A csíra
A tuberkulózis, más néven fogyasztás, a Mycobacterium tuberculosis vagy a szorosan rokon Mycobacterium bovis és africanum fajok krónikus fertőzése. A kórokozók vékony, rúd alakú, saválló és mozdulatlan baktériumok, amelyek kötelező aerobokként magas oxigénkoncentrációban növekednek a legjobban, például a tüdőben és a vesekéregben. A leprás kórokozó, a Mycobacterium leprae ugyanabba a nemzetségbe tartozik, mint a tuberkulózis baktériumok, de a tuberkulózis baktériumokkal ellentétben tápközegben termeszthető.
Mivel a Mycobacterium bovis emberben, valamint szarvasmarhákban, borzokban és más vadállatokban is okozhatja a betegséget, a nyerstej fertőzése korábban lehetséges volt. A kórokozók azonban főleg olyan cseppeken keresztül terjednek, amelyeket a nyílt tuberkulózisban szenvedő betegek tüsszentéskor, köhögéskor és beszéd közben engednek ki. A nyílt tuberkulózis azt jelenti, hogy a betegség fókusza kapcsolódik a légutakhoz. A szűk lakhatás elősegíti a fertőzést, mivel az emberek jobban ki vannak téve a kórokozóknak.
Első találkozás
A legtöbb esetben a baktériumok cseppeken keresztül jutnak a tüdőbe, és az alveoláris makrofágok veszik fel őket. Ezekben szaporodnak, végül elpusztítják az immunsejteket és elterjednek a közelben. A további pályán verseny folyik a szaporodó baktériumok és a specifikus védekezés aktiválása között. Körülbelül hat hét alatt egy kis nodularis gyulladás, az elsődleges komplex néven ismert, a tüdőben alakul ki. Esetenként lokális gócok is felmerülhetnek nagyobb szövethibákkal.
A kórokozók ritkán terjednek a véráramon keresztül. Az esetek több mint 90 százalékában a faj a gazda javát szolgálja, az elsődleges komplexek vagy a helyi gócok gyógyulnak, hegeznek és meszesednek. Az elsődleges fertőzés általában tünetmentes, láz és száraz köhögés ritkán fordul elő.
Azoknál a fertőzött embereknél, akiknél nem alakul ki hatékony sejt-közvetített immunválasz, például kisgyermekek, immunszuppresszált és idős emberek esetében, az elsődleges fertőzés úgynevezett progresszív primer tuberkulózissá válik. Ez a betegség, amelyet krónikus köpet köhögés jellemez (több mint három hétig), éjszakai izzadás, étvágytalanság, fogyás és láz, az első fertőzöttek körülbelül 5 százalékában fordul elő. További 5 százalékban az elsődleges tuberkulózis évek vagy évtizedek után a tényleges szervi tuberkulózissá válik. Mivel az immunrendszer nem pusztítja el az összes baktériumot, egyes "alvó", lassan metabolizáló organizmusok fennmaradnak a tüdőben vagy más szervekben lezárt elváltozásokban. Ha az immunrendszer legyengült, ezek a meggyógyult fertőzési gócok évekkel később újra felbomlhatnak, és így helyi tuberkulózist okozhatnak.
Ha a kórokozók összekapcsolódnak az erek rendszerével, akkor a tüdőn kívül más szerveket is megtámadhatnak, vagy generalizált tuberkulózist okozhatnak. Ilyen reaktiváció fordulhat elő például alultápláltság, stressz, alkoholizmus, gyógyszerfogyasztás, bizonyos betegségek, például HIV-fertőzés, cukorbetegség vagy idős korban immunszuppresszív terápia esetén.
A betegek túlnyomó többségében (80 százalék) a szervi tuberkulózis a tüdőt érinti. Az extrapulmonalis formában szinte minden más szerv károsodhat, különösen a nyirokcsomók, a csontok, az ízületek, az urogenitális rendszer és a vesék. A csontváz-tuberkulózis elsősorban a nagy, súlyt viselő csontokat érinti, mint például a gerinc, a csípő és a térd. A csigolyatestek károsodása súlyos deformitásokhoz vezethet. További súlyos megnyilvánulások a miliárius tuberkulózis (generalizált tuberkulózis), amelyben a baktériumok a véráramon keresztül terjednek az egész testben, és a tuberkulózisos agyhártyagyulladás.
Tuberkulózis és HIV
Az immunrendszer legyengülésével a betegség alvó gócai könnyen újra aktiválhatók. Ezért jelenleg a HIV-fertőzés jelenti az aktív másodlagos tuberkulózis kialakulásának legnagyobb kockázatát. Ezenkívül a Mycobacterium tuberculosis kezdeti fertőzései drámaibb lefolyásúak a HIV-pozitív embereknél - az elsődleges tuberkulózis gyakran közvetlenül a progresszív primer tuberkulózissá változik. Néhány afrikai országban a tuberkulózis összes új esetének mintegy 40 százaléka HIV-fertőzötteket érint. A Német Leper Segélyszervezet (DAHW) szerint évente körülbelül kétmillió társfertőzés fordul elő.
Úgy tűnik, hogy a két kórokozó szinergiát alakít ki: A Mycobacterium tuberculosis fertőzése növeli a HIV replikációs sebességét és lerövidíti a beteg élettartamát. A tuberkulózis a HIV-pozitív emberek vezető gyilkosa, és feltételezhetően világszerte körülbelül 266 000 (44 százalék) AIDS-es halálesetért felelős.
Nehéz bizonyítás
A tuberkulózis baktériumok fertőzésének kimutatására jelenleg csak a Mendel-Mantoux módszer szerinti tuberkulin teszt áll rendelkezésre. A bőr késleltetett túlérzékenységi reakciójának ebben a vizsgálatában a csírából származó tisztított fehérjét (jelen esetben a tuberkulin) alkalmazzák szubkután. Ha a reakció pozitív, legalább 10 mm átmérőjű gyulladásos reakció következik be az antigén alkalmazásának helyén 48–72 óra elteltével.
A pozitív eredmény azonban csak az aktivált memória T-sejteket jelzi. A negatív eredmény tehát azt jelentheti, hogy a vizsgált személy még nem került kapcsolatba a kórokozóval, vagy a fertőzés vagy oltás ellenére már nem aktiválta a T-sejteket. A pozitív eredmény azonban nem utal aktív betegségre - valójában az újonnan diagnosztizált, nyílt tuberkulózisban szenvedő betegek legfeljebb negyedének negatív a teszt eredménye. Ezeket a hamis negatív eredményeket alultápláltság, HIV-fertőzés, egyéb betegségek és immunszuppresszív gyógyszerek okozhatják.
Ha a tuberkulin teszt pozitív és betegség gyanúja merül fel, a tüdőt röntgenfelvételen vizsgálják, és megvizsgálják az esetleges kóros eredményeket. Ha ezek jelen vannak, a tuberkulózis diagnózisát még nem határozták meg egyértelműen. Csak a köpetből vagy a hörgők szekréciójából származó kórokozó mikroszkópos vagy kulturális bizonyítéka nyújthat biztonságot. A saválló pálcák mikroszkópos kimutatását a kórokozók dúsításával és Ziehl-Neelsen festéssel végezzük. Ha a minta anyagában nincs elegendő csíra, tenyésztést kell létrehozni.
A baktériumok hosszú generációs ideje miatt az eredmények gyakran csak hat-nyolc hét elteltével érhetők el ezzel a módszerrel. Sokkal gyorsabb és lényegesen drágább kimutatás végezhető nukleinsav-amplifikációs technikák segítségével, ha megalapozott a gyanú, vagy különösen veszélyeztetett betegeknél (HIV-fertőzöttek, kisgyermekek). Ezzel a módszerrel a kórokozó bizonyos DNS-szekvenciáit in vitro specifikusan reprodukálják, majd detektálják.
Sikeres kombináció
A leprához hasonlóan (lásd PZ 18/02) a tuberkulózist is kizárólag különböző anyagok kombinációjával kezelik. Egyrészt azért, mert minden fertőzésben vannak kórokozók, amelyek természetesen rezisztensek egy bizonyos gyógyszerrel szemben, másrészt azért, mert a különféle anyagok különböző hatáshelyekhez kötődnek, és így kiegészítik egymást.
A tüdőtuberkulózis kezelésében alkalmazott szokásos terápia a rövid távú kemoterápia, amely két szakaszra oszlik: Összesen két hónap kezdeti szakaszában a beteg izoniazid, rifampicin, pirazinamid és etambutol vagy sztreptomicin kombinációját kapja, amely megöli a gyorsan osztódó szervezeteket. Ezt négy hónapos stabilizációs szakasz követi, amelyben a lassan metabolizáló baktériumok önmagában izoniaziddal és rifampicinnel küzdenek. A páciens egyetlen napi adagban szedi a gyógyszert, mert a kórokozók lassú osztódási sebessége miatt az elért csúcskoncentráció az egyetlen döntő tényező.
Az ellenállás növekszik
Míg Németországban a rezisztens organizmusok száma még mindig viszonylag alacsony, 2,5 százalék, a más országokban a rezisztencia kialakulása már drámai arányokat öltött: Észtországban 18, Lettországban 12, Izraelben pedig a kórokozók két százaléka Az izoniazid és a rifampicin rezisztens terápiás terápiái - mondta Robert Loddenkemper, a Német Központi Bizottság tuberkulózis elleni főtitkára a tuberkulózis világnapján március végén Berlinben. A tuberkulózis-kórokozók növekvő rezisztenciájának okai a betegek megfelelőségének hiánya mellett az orvosok által elkövetett kezelési hibák lehetnek, például monoterápia vagy túl rövid kezelési idők.
A tuberkulózis terjedésének megakadályozása érdekében különösen fontos a beteg emberek mielőbbi azonosítása, elkülönítése és kezelése. Németországban az "aktív esetkeresés" elve bevált. Itt kifejezetten megvizsgálják az újonnan fertőzöttek környezetét a további fertőzöttek szempontjából. Ezenkívül más kockázati csoportokat, például hajléktalanokat, drogosokat, HIV-pozitív embereket, valamint menedékkérőket, áttelepítőket és menekülteket is megvizsgálnak a magas tuberkulózis előfordulási területekről. A Németországban 2000-ben regisztrált betegek körülbelül egyharmada más országból származott.
Az állandó oltási bizottság szerint Németországban a kedvezőtlen kockázat-haszon elemzés miatt a tuberkulózis elleni oltásra már nincs szükség. A korábbi szokásos röntgenvizsgálatok már nem igazolhatók az alacsony előfordulási gyakoriság miatt.