A gasztroenterológia kaméleonja zm-online
A lisztérzékenység egy olyan betegség, amelyet gyakorisága és fontossága szempontjából még mindig alábecsülnek. Nagyon magas, akár 90 százalék a nem jelentett betegségesetek száma, amelyekben az érintettek a vékonybélben gyulladással reagálnak a glutén fogyasztására. Ennek egyik oka a gyakran szubklinikus tanfolyam. Egy másik ok az, hogy a sokrétű betegség az emésztőrendszeren kívüli tünetek sokaságával jelentkezhet, ezért gyakran beszélnek a "kaméleonról a gasztroenterológiában".
Gluténmentes étrenden a normális kenyérbe való bőséges falatozás nem lehetséges. Fotó: plainpicture-Gianna Schade
A világ népességének körülbelül egy százaléka szenved lisztérzékenységben. A prevalencia azonban régiónként eltérő, anélkül, hogy ennek pontos okai lennének ismertek. Németországban a vékonybél gyulladásos megbetegedéseinek előfordulási gyakorisága alig 0,5 százalék. Az érintettek többsége azonban nem tudja, hogy gluténérzékeny.
Mivel a cöliákiát, amelyet korábban „natív sprue” néven is ismertek, elsősorban növekedési rendellenességekkel és boldogulással nem rendelkező gyermekeknél, valamint a malabszorpció általános tüneteivel gondolják. A betegséget régóta viszonylag ritka rendellenességnek tekintik, amely gyermekkorban nyilvánul meg. A továbbfejlesztett diagnosztikai lehetőségeknek köszönhetően ez most megváltozott, ami már a diagnózis korának felnőttkorba történő elmozdulásához vezetett.
Tíz esetből kilencet nem ismernek el
Mindazonáltal a lisztérzékenység egyelőre alig volt olyan diagnosztikai fókuszban, akik normál testsúlyúak, cukorbetegek vagy pajzsmirigybetegek. Azok a betegek is érintettek lehetnek, akik fáradtságra, gyenge teljesítményre és hasmenésre panaszkodnak, vagy akiknek gyakran ízületi gyulladásuk van, krónikus bőrbetegségek vagy a szájüregben található aftás fekélyek. Mivel mindezek a tünetek és betegségek jelezhetik a lisztérzékenységet, amint arról nemzetközi szakértők beszámoltak egy amszterdami Falk-szimpóziumon.
A lisztérzékenységre olyan tünetek jellemzők, mint a dyspepsia, a puffadás és a bél szokásainak megváltozása. De álmatlanság és székrekedés, csontritkulás és csontritkulás is előfordulhat a glutén intolerancia következményeként vagy összefüggésében. A lisztérzékenységet figyelembe kell venni a májértékek nem specifikus növekedése, neurológiai-pszichiátriai betegségek esetén a migréntől az epilepszián át a depresszióig és szorongásos rendellenességekig. A bőrelváltozások, például a dermatitis herpetiformis és a pikkelysömör szintén jelezhetik a lisztérzékenységet.
Ezért extraintesztinális tünetek és betegségek esetén a differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni a lisztérzékenység lehetőségét. Fontos a glutén intolerancia felismerése és a megfelelő kezelés, mivel szoros összefüggés van az autoimmun betegségekkel, mint például a rheumatoid arthritis, diabetes mellitus, autoimmun hepatitis, autoimmun pajzsmirigy-gyulladás, gyulladásos bélbetegségek és mások. Ezért fennáll annak a veszélye is, hogy a gluténnek való folyamatos kitettség kiválthatja az ilyen betegségek kialakulását.
Helytelenül irányított immunválasz
A lisztérzékenységet először az 1930-as években írták le, amikor K. W. Dicke holland gyermekorvos felismerte a búzafogyasztás tünetei és az étel közötti kapcsolatot. A kialakult krónikus gyulladásos bélbetegségekhez, például a Crohn-betegséghez és a fekélyes vastagbélgyulladáshoz hasonlóan a cöliákia is egy életen át tartó, gyulladásos bélbetegség. A genetikai hajlam hátterében ez rosszul irányított immunválaszhoz vezet a glutén összetevőivel szemben, amelyet sokféle gabona, különösen a búza gluténként tartalmaz.
Az immunreakció elsősorban gyulladásos változásokat okoz a vékonybélben, de a jelenlegi irányelvek információi szerint szisztémás szövődményeket is okozhat. Ennek eredménye a vékonybél nyálkahártyájának atrófiája kriptás hiperpláziával, és ezáltal a bélben a reszorpciós felület csökkenése. Az érintetteket a tápanyagok felszívódási veszélye fenyegeti, ami viszont szövődményekhez és másodlagos betegségekhez vezethet.
Az irányelvek szerint meg kell különböztetni a betegség lehetséges, szubklinikai, tüneti, klasszikus és refrakter formáját. A klasszikus formában az egyéb lehetséges tünetek mellett malabszorpciós szindróma is fennáll. Ez nem feltétlenül szükséges a tüneti vagy a lehetséges forma szempontjából. A glutén komponensek elleni specifikus antitestek, a gliadin és a lebomló szöveti transzglutamináz elleni antitestek pozitív kimutatása azonban a betegség minden formájára jellemző.
A genetika és a környezeti tényezők összekapcsolása
A HLA-rendszerrel és különösen a HLA-DQ2 és HLA-DQ8 allélekkel való kapcsolat szintén jellemző. A lisztérzékenység szinte kizárólag azokat az embereket érinti, akiknél a HLA kockázati gének DQ2 és/vagy DQ8 vannak. A lisztérzékenységre vonatkozó irányelvek szerint ez a lakosság körülbelül 30 százaléka Németországban. Az érintetteknek azonban csak kevesebb mint öt százaléka fejleszti a gluténfüggő enteropátiát.
Következésképpen hozzá kell adni a környezeti tényezőket, hogy a klinikai kép megnyilvánuljon. Potenciális befolyásoló tényezőként a fertőzéseket, a táplálkozást, különösen a kisgyermekkori táplálkozást, valamint a pszichoszociális tényezőket tárgyalják. Eddig azonban nincs egyértelmű kutatási eredmény ebben a kérdésben.
Az antitest teszt megerősíti a diagnózist
A celiakia klinikai gyanúja esetén a diagnózist szerológiai vizsgálatok, például transzglutamináz-Ig antitestek (TG-IgA-Ab) tesztje alapján állapítják meg. Antitest teszteket kell végezni gyermekeknél és felnőtteknél a glutén expozíció előtt és alatt. Ha a tünetek kifejezettek, a lehető leghamarabb biopsziát jeleznek.
A lisztérzékenység a lisztérzékenység igazolására általában nem szükséges, de kétség esetén hasznos lehet. Az irányelvek akkor javasolnak ilyen intézkedést, ha kétség merül fel a kezdeti diagnózissal kapcsolatban, ha negatív, cöliákia-specifikus antitestek vannak, vagy ha a kezdeti diagnózis során van egy atipikus konstelláció, és ha az érintett személy vagy szülei kérelmet nyújtanak be.
Általános szűrés gyermekkorban
Ettől függetlenül kifejezettek a celiakia fokozott kockázatával rendelkező emberek szűrővizsgálatának irányelvei. Ezért az irányelvek szerint a lisztérzékenységben szenvedő közeli hozzátartozóval rendelkező embereknek mindenképpen fel kell ajánlani a megfelelő vizsgálatot. Az I. típusú cukorbetegségben szenvedő gyermekeket és serdülőket szintén meg kell vizsgálni a lisztérzékenység szempontjából a diagnózis felállításakor, majd ezt követően 1-2 évente, 18 éves korukig. Felnőtteknél antitest tesztet legalább egyszer jeleznek, ha a teszteket nem gyermekkorban vagy serdülőkorban végezték. Ha a veszélyeztetett személyek szerológiája pozitív, az irányelv kimondja, hogy a diagnózist a vékonybél nyálkahártyájának szövettani vizsgálatával kell megerősíteni.
Az újszülöttek vagy a kisgyermekek általános szűrését jelenleg nem tervezik, de nemzeti és nemzetközi szakértők előírják a betegség gyakorisága, jelentősége, valamint a be nem jelentett esetek nagy száma miatt.
A lisztérzékenység kezelése
A celiakia gyógyszeres terápiája nem áll rendelkezésre; az egyetlen hatékony terápiás lehetőség eddig a gluténmentes étrend volt. Ezen intézkedés célja egyrészt a gyomor-bélrendszeri és az emésztőrendszeri panaszok javítása, és ezáltal az általános életminőség javítása is.
A kezelés célja a betegség szövődményeinek kockázatának csökkentése is. Ez magában foglalja az egyidejű és másodlagos betegségek, például osteopenia, osteoporosis vagy akár lymphoma kiváltását, de az alultápláltság megelőzését is a kapcsolódó kockázatokkal, például az anaemia előfordulásával. Gyermekeknél a boldogulás és a növekedés elakadásának megakadályozása is.
A lisztérzékenység hatása különböző ütemben javul a szigorúan gluténmentes ételekre. A gyermekek alultápláltsága néhány hét vagy hónap alatt kompenzálható és a táplálkozási állapot normalizálódik. Az iránymutatások szerint a csökkent növekedési ráta is korrigálódik hat hónapon belül. A gyermekek még gyakran mutatnak felzárkózási növekedést a gluténmentes étrend alatt. A korai diagnózis azért fontos, hogy a gyermekek és serdülők elérjék a normál végső méretet.
A javulások - különösen az extraintesztinális tünetek - gyakran hosszabbak a felnőtteknél. Évekbe telhet, mire a neurológiai vagy pszichiátriai rendellenességek csökkenése regisztrálható, és még egyidejűleg előforduló betegségek, például osteoporosis esetén is csak a hosszú távú gluténmentes étrend után lehet a helyzet javulására számítani - ha egyáltalán -.
Mivel a lisztérzékenység genetikai háttér alapján alakul ki, az élethez gluténmentes étrendre is szükség van.
Gluténtartalmú és gluténmentes ételek
A cél tehát a lehető legszigorúbb gluténmentes étrend kialakítása. A glutén különösen a búzában, a tönkölyben, a rozsban, a zabban, az árpában és a zöld tönkölyben található. A Német Celiac Society (DZG) információi szerint azok az ételek, amelyek csak ezeknek a szemeknek a nyomát tartalmazzák, alkalmatlanok a betegségben szenvedők számára. A vállalat szerint a gyümölcs és zöldség, burgonya, saláták, tej és természetes joghurt, vaj, természetes sajt, növényi olajok, hús, hal és tenger gyümölcsei, cukor és lekvárok, hüvelyesek, tojás, valamint gabonafélék, rizs, kukorica, köles és hajdina feldolgozatlan állapotban gluténmentesek., Amaranth és quinoa.
Ugyanakkor táplálkozási problémák is felmerülnek, ha ilyen ételeket rejtett glutént tartalmaznak. A DZG szerint erre számítani lehet kötött mártásokkal és levesekkel, készételekkel, pudinggal, sült krumplival és krokettel, kolbásszal és kolbásszal, krémsajtkészítményekkel gyógynövényekkel, fagylalttal, csokoládéval, gyümölcsökkel ellátott tejtermékekkel, valamint fűszerkeverékekkel és sok más ételrel. Mivel az élelmiszeripari technológiák miatt manapság sok félkész és késztermék tartalmaz gluténtartalmú összetevőket, például búzakeményítőt és búzakorpát.
Ez megmutatja, hogy az érintettek milyen nehéz szigorúan gluténmentesen enni. "Normális étterembe való látogatás aligha lehetséges" - mondja Prof. Dr. Dr. Detlef Schuppan a Mainzból. Ezért intenzív munka folyik egy gyógyszerterápia fejlesztésén. Különösen ígéretesnek tűnik a gluténázok fejlődése, amelyek lebontják az étellel bevitt glutént. Igaz, hogy még ha elérhető is lesz egy ilyen lehetőség, az érintetteknek továbbra is gluténmentesen kell enniük. Az enzimterápia azonban hozzájárulhat kis mennyiségű glutén ártalmatlanná tételéhez, például a rejtett glutén formájában elfogyasztottakhoz. Ekkor a lisztérzékenységben szenvedőknek, akiknek szigorúan gluténmentesen kell enniük, legalább egyszer újra gond nélkül el lehet menni egy étterembe.
Refrakter celiakia - magas a lymphoma kockázata
Refrakter celiakia feltételezhető, ha a tünetek még szigorúan gluténmentes étrend mellett sem javulnak. Ez egy ritka, de súlyos klinikai kép. A lisztérzékenységben szenvedő betegek 1-2 százalékát érinti.
Ha állítólag gluténmentes étrend esetén a tünetek hosszú távon nem javulnak, akkor először gondosan meg kell kérdezni a beteg megfelelőségét. Ezenkívül ellenőrizni kell a diagnózis helyességét.
A refrakter cöliákiát mindig figyelembe kell venni, ha a gluténmentes étrend ellenére tartós vagy visszatérő hasmenés jelentkezik, ha a fogyás nem egyértelmű, vagy ha a testhőmérséklet észrevehetően emelkedik. És még akkor is, ha a beteg azt állítja, hogy gyakran fáradt, és már nem érzi magát olyan produktívnak, mint általában, és/vagy éjszakai izzadásban szenved, a refrakter cöliákiát figyelembe kell venni.
A betegség ezen formájával jelentősen megnő a lymphoma kialakulásának kockázata. Az irányelv-ajánlás szerint a betegeket ezért egy speciális központban kell ellátni.
Hasznos megelőző intézkedések
A lisztérzékenység célzott megelőzése nem tűnik lehetségesnek, de vannak arra utaló jelek, hogy a korai gyermekkori táplálkozás befolyásolja a betegség kockázatát. A szoptatás nyilvánvalóan védő. A glutént csak kis mennyiségben szabad adni a gyermekek kiegészítő ételeivel együtt.
Az irányelvek szerint erre nem kerülhet sor az élet 17. vagy 26. hete előtt. Míg a glutént bevezeti az étrendbe, a gyermekeket a lehető legnagyobb mértékben szoptatni kell.
Alábecsülik még: a búza érzékenységét
A lisztérzékenység mellett van egy másik klinikai kép, a búza érzékenysége, amelyet még mindig nagyrészt alábecsülnek. Ez nem allergia, és az érintettek nem reagálnak a gluténre, hanem a búza egyéb összetevőire, például az amiláz-tripszin inhibitorokra (ATI-k).
A búza érzékenysége mellett is az egyetlen terápiás lehetőség eddig a búza és a búzát tartalmazó ételek fogyasztásának szigorú elkerülése. A lisztérzékenységhez képest azonban sokkal több embert érint. A szakértők a búza érzékenységének és más búzafüggő betegségeknek, például a búzaallergiának a előfordulását a lakosság körülbelül hét százalékára becsülik. A felnőttek körében végzett felmérések szerint a lakosság legfeljebb 13 százaléka érintett.
További információ
• Német Celiac Society (DZG), Stuttgart, www.dzg-online.de
Fogászat szempontjából
A klasszikus gyomor-bélrendszeri tünetek mellett generalizált-szimmetrikus fogzománc-hibákat írtak le szinte minden érintett betegnél. Ennek oka még mindig nem világos. Szakértők feltételezik, hogy a cöliákia által kiváltott gasztrointesztinális kalcium felszívódása negatívan befolyásolja a gyermekek zománcképződését. Ehhez hasonlóan a zománchibák mértéke korrelációnak tűnik a súlyosságukkal. Kifejezetten rossz kalcium felszívódású betegségek esetén elsősorban kifejezett zománchibák jelentkeznek. A zománc hypoplasia mellett a celiaciás betegeknél időnként más szájüregi tüneteket is felfedeznek, például rákos sebeket és késleltetett fogkitörést.
következtetés a gyakorlatra
A fogzománc-hibák jelezhetik a rejtett cöliákiát. Ugyanakkor olyan betegeknél is jelen vannak, akiknek nincsenek gluténérzékeny enteropátia további tünetei. A celiakia szóbeli jeleinek gyanúja esetén tanácsos a beteget szakorvoshoz irányítani. A gyomor-bélrendszer nyálkahártyájának szövettani vizsgálatát vagy csak a vérben található specifikus antitestek szűrővizsgálatát kell elvégezni. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy az ilyen fogászati rendellenességek nem specifikusak a lisztérzékenységre, de előfordulhatnak más felszívódási rendellenességek és egyéb állapotok (pl. Fluorózis vagy tetraciklin kezelés a zománc kialakulása során) jelenlétében is.
Univ.-Prof. Dr. Dr. Monika Daubländer
A fogorvosi rendelő poliklinikájának vezető tanácsadója
A mainzi Johannes Gutenberg Egyetem egyetemi orvostudománya
Fogorvosi rendelő
Augustusplatz 2
55131 Mainz
Dr. Dr. Peer W. Chamberlain
Klinika és poliklinika szájra és állra-
és arcplasztika a
Rostock Egyetem
Schillingallee 35
18057 Rostock