A gégepolip terápiás kezelése
A gégepolipok terápiás megközelítése
Első közzététele: 2018. május 23
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Orl.39.2.2018.1723
Absztrakt
A gégepolipok a vokális redők leggyakoribb jóindulatú daganatai. A legjellemzőbb klinikai tünetet a diszfónia hirtelen megjelenése uralja, amely idővel állandóvá válik. Az irodalomban a vokális bántalmazást mint domináns etiológiai tényezőt inkriminálják. Gyakran a vokális redő polip egyoldalú, a vokális redő hártyás részén helyezkedik el, és bőséges méretet érhet el, ami egymást követő glottis elzáródáshoz vezet. A szerzők bemutatják a fő terápiás megközelítést, amelyet a jóindulatú patológiával a klinikára felvett betegen alkalmaznak. A terápiás kezelés teljes tumorreszekcióból állt, endoszkópos „hidegacél” technikákkal, CO2 lézerrel kombinálva, majd posztoperatív beszédterápiával.
Összegzés
A gégepolip a hangszálak leggyakoribb jóindulatú daganata. Az e patológia által meghatározott klinikai képet a diszfónia uralja, amely hirtelen megjelenik és állandó jellegűvé válik. Etiológiai szempontból oki tényezőként az irodalomban a hangos bántalmazást említik. Gyakran a vokális polip egyoldalú, a hangszalag hártyás részén, és nagy méreteket érhet el, ennek következtében megjelenik a glottikus elzáródás. A szerzők célja, hogy bemutassák a terápiás magatartás főbb elemeit, amelyeket a klinikánkba ezzel a patológiával felvett beteg esetében alkalmaznak. A terápiás kezelés a daganatképződés teljes ablációjából állt, endoszkóposan, kombinált technikák (hideg műszerek, CO2 lézer) alkalmazásával, majd a műtét után megfelelő fonatóriumi helyreállítással.
A hangszalag polipja jóindulatú daganat, amely a hang különböző rendellenességeit okozza, befolyásolva a betegek életminőségét (1). Leggyakrabban 30-50 év közötti férfiaknál fordul elő, és ebben a patológiában a domináns tünet a diszfónia (2) .
Az etiopatogén, vokális polip a vokális traumák (a hanggal való visszaélés és a helytelen hangtechnika) eredményeként jelentkezik. Genezise korlátozott ideig intenzív hangerővel jár: kiabálás, sikítás, köhögés, megfázás, fontos konfliktusok (3). További járulékos tényezők a dohányzás, az alkoholfogyasztás, a már meglévő gyulladásos elváltozások, a gastrooesophagealis reflux betegség, egyes gyógyszerek (acetilszalicilsav) vagy a nem megfelelő hidratálás.
Helyét tekintve a vokális polip gyakran egyedi, és a hangszalag szabad szélén fordul elő, de megtalálható a felső vagy az alsó arcán is. Ha a hangszalag szabad szélén helyezkedik el, megszakítja a normál rezgésmozgást tömegének növelésével és ezt követően a hám mobilitásának csökkentésével, változó mértékű glottikus elégtelenséget okozva.
A gégében krónikus gyulladással bekövetkező mechanikai trauma az érrendszeri bazális membrán károsodását, a kapilláris proliferációt, a trombózist, a helyi mikrohérzéseket és a fibrinos váladékot okozza (4) .
A tüneteket a dysphonia megjelenése uralja, amely hirtelen jelentkezik és akut gégegyulladásnak tulajdonítható. A diszfónia állandó jellegűvé válik, súlyosbodásokkal és regressziókkal, anélkül, hogy a hang visszanyerné normális jellemzőit (3). A hang rekedt és szeles, néha durva és ritkán bitonális (úszó pedikulus polipok) (5). Néhány esetben azonban a klinikai kép romlásával nehézlégzést is találunk, különösen a szubglotban úszó nagy, pedikulált gégepolipokban. Néhány beteg beszámolhat irritáló száraz köhögés vagy akár idegen test érzés jelenlétéről is (2) .
Anatomopatológiai szempontból a vokális polip osztható ödémás és angiomatózus. Az angiomatosus polip epitheliális jellegű daganat, saját kötő-vaszkuláris tengellyel. A vérzéses gégepolipok sok szerző szerint a leggyakoribb jóindulatú elváltozások, amelyek a hangszalagokat és a férfiakat is gyakrabban érintik, gyakran a hangszalagok elülső kétharmadában helyezkednek el (6). A vokális polip változékonyságot mutat a beültetés szempontjából is. Így pedikulált polipra oszlik, a pedikulum, amelyhez a kötél felületéhez csatlakozik, lehetővé teszi, hogy légzőmozgásokkal, vagy fonálva és ülve üljön felfelé vagy szubglottal, néha széles beültetési alappal, amely a kötél elülső kétharmadát foglalja magában. hang.
A vokális polipok kezelése phonosurgiai, a műtét célja az elváltozás teljes kivágása, tiszteletben tartva a hangszalag szabad szélét. A vokális terápia pre- és postoperatív módon társul a gége izmainak feszültségének csökkentése érdekében.
A szerzők egy 43 éves beteg, dohányos klinikai esetét mutatják be, akiről ismert, hogy kórtörténetében szerepel a 2-es típusú cukorbetegség, komplikáció nélküli, orális antidiabetikumokkal és esszenciális magas vérnyomással. A beteget 6 hónappal ezelőtt vették fel klinikánkra egy tartós és progresszív diszfónia miatt, amely a kezelés alatt nem javult.
Klinikai szempontból a betegnek alacsony volt a hangja, siket, durva hangszíne, hangi fáradtsága és idegen testérzete volt, gégeirritációval.
Az endoszkópos vizsgálat során egy ülő angiofibromatous daganatot találtunk, amely az elülső harmad és a jobb hangszalag középső harmadának találkozásánál helyezkedik el. Mindkét hangszalag változó hiperémiával és megvastagodott morfológiai megjelenéssel rendelkezett (1. ábra).
A páciens lokális és általános biológiai kontextusa terápiás döntésként lehetővé tette a szuszpendált mikrolaringoszkópia elvégzését a polipos tumor képződésének CO2 lézeres ablációjával a jobb hangszalag szintjén és annak kórszövettani vizsgálatra történő utalását. A CO2 lézer munkaparamétereit P = 2-4 W teljesítményű folyamatos impulzus alkalmazásával ábrázoltuk, és a tumor behelyezési ágyának pásztázási módjához ugyanazt az erőt használtuk (2. ábra).
A műtétet követően a páciens három napig fenntartotta az abszolút vokális pihenést, a relatív vokális pihenés pedig legfeljebb 10 napig tartott, a hetedik posztoperatív nappal kezdve pedig a megfelelő ortofon kezelést megkezdték. A vokális terápia első részén relaxációs gyakorlatokra volt szükség, amelyek célja a páciens ellazulása, különös tekintettel a gége, a nyaki izmok (sternocleidomastoid izmok) és az alsó állkapocs ellazítására. A relaxációs gyakorlatokat kostodiaphragmatikus légzési gyakorlatokkal kombinálták; túlnyomórészt levegő-lélegző légzést alkalmaztak. Folytattuk az akcentus módszerét, a dúdolás és a hangrágás alkalmazását, létrehozva a beteg kényelmi hangregiszterét, ahonnan a hangmodellezés kezdődik. Robbanó és frikatív mássalhangzókat vezettek be a tartós légzőszervi támaszokra, szétválasztva és/vagy kombinálva, majd hangsúlyos hangokat adtak ki mozgás kíséretében. A hiperfunkcionális diszfónia gyakorlatok klasszikus moduljával folytattuk, amelynek célja a hiperkinetikus fonetikai viselkedés csökkentése, a hang rögzítése a maszkban, a rezonáns üregek felhasználásával, a beszélt hangregiszter flexibilizálásával és homogenizálásával.
Az evolúció kedvező volt, az operáció után egy hónappal végzett endoszkópos kontroll normális reepithelializációt mutatott, a hangszalag jelentős hegei, mindkét hangszalag normális, szimmetrikus mobilitása, valamint a beszélgető és kiabált hang teljes helyreállítása nélkül (3. ábra).
Az anatomopatológiai vizsgálat igazolta az angiofibromatosis polip diagnózisát a jobb hangszálban.
A fonatóriumi funkció elengedhetetlen az emberi egészség szempontjából, bármilyen hangzavar jelentős társadalmi-foglalkozási egyensúlyhiányt okozhat (7) .
A vokális polip, amely a leggyakoribb jóindulatú gégetumor elváltozás, hozzájárul a betegek társadalmi életének károsodásához.
A bemutatott klinikai eset megerősíti a szakirodalomban talált etiopathogenesis adatokat, a beteg férfi, a negyedik évtizedben idősebb, amely a krónikus dohányzás és a krónikus hurutos gégegyulladás már meglévő elváltozásainak hátterében vokális angiomatosus polipoid elváltozás nyomán alakul ki. másodlagos mikrovaszkuláris trauma miatt, amely kialakulhat a bazális membránban és a lamina propria felszíni rétegében (8) .
A domináns tünet a diszfónia volt, és a beteg hangja a következőképpen vonható be a GRABS skálába: G1-R1-A0-B2-S0. Amint megjelennek, a vokális polipok nem spontánul remisszálódnak, és a hang progresszív, hosszú távú változásokat mutat, a betegek hozzá tudnak szokni. Az ismételt vérzéses események a polipban, a hangos bántalmazás következtében, minden korai hangerő után megnövekednek a tumor térfogatában, és relatív légzési kockázatot okoznak akut gégegyulladás esetén, ami hirtelen kiegészítheti a polip hangerejét (3) .
A vokális polipok laryngoszkópos megjelenése helytől, beültetési alaptól, hangerőtől, színtől és formától függően változik. Leggyakrabban egyoldalú, kerek megjelenésű, látható vaszkularizációjú polipokkal találkozunk, amelyek a polip alapjába kerülnek. A polipokat a laryngoscopos megjelenéstől függően ödémás és angiomatosusokba sorolják, utóbbiak gyakoribbak, az irodalomban 65% körülire becsülik (5,9). Előfordul, hogy az egyoldalú vokális polip decubitus elváltozást okoz az ellenoldali hangszálon.
A pozitív diagnózis meghatározásához leggyakrabban a gége endoszkópos vizsgálata elegendő, amely kiemeli a zselatin vagy vérzéses polipot, amely a hangszalag szabad szélén, alsó vagy felső arcán helyezkedik el, és lehetővé teszi annak méretének felmérését és a hangszálak mobilitásának felmérését. Az endoszkópos vizsgálat lehetővé teszi a gége részletes feltárását, az elsődleges elváltozás vizualizálásával, valamint a már meglévő krónikus elváltozásokkal vagy a laryngopharyngealis refluxra vagy más hajlamosító tényezőkre utaló jelekkel (2) .
Emlékeztetni kell arra, hogy az állapot visszatérő, különösen hangos bántalmazás esetén, fennáll a rosszindulatú degeneráció lehetősége is, így a bizonyosság diagnózisa mindig hisztopatológiai lesz.
Ennek az állapotnak a terápiás kezelése mind sebészeti (fonsebészeti), mind nem műtéti, a fonatóriumi funkció javításával járó gyakorlatok végrehajtásával. Egyes szerzők, például Sataloff, kicsi vokális polipok, vokális pihenés és alacsony dózisú kortikoszteroid terápia esetén több hétig javasolják (3). A legtöbb szerző a preoperatív és posztoperatív vokális átnevelést javasolja a vokális túlterhelés visszaszorítása érdekében (3) .
A polip műtéti ablációját szuszpendált mikrolaringoszkópiával végezzük, kivágásával hideg műszerekkel vagy lézer segítségével. A műtét célja, a választott megközelítéstől függetlenül, magában foglalja a daganat teljes reszekcióját, a hangszalag szabad szélének megőrzésével, megakadályozva a visszahúzódó hegek vagy iatrogén bokák megjelenését, amelyek zavarják a hang helyreállítását (2). A CO2 lézer használatának előnye a finom kivágás lehetősége mind a fényfolt kis átmérője, mind a változó teljesítmény miatt, így a szövetek pusztulása minimális, ami klinikailag a betegek gyorsabb gyógyulását eredményezi.
A gége polipózisának daganatképződésének kivágására használt lézer folyamatos működési impulzus üzemmódja biztosítja a vérzéscsillapítás kiváló irányítását a kapillárisok lezárásával a hideg műszerekhez képest, elősegítve a bemetszés és a boncolás fokozott pontosságát. A munkateljesítmény változtatásával csökkentett hőhatást is biztosít. A műtéti eljárás pontossága sokkal nagyobb, védi a hangszalag integritását.
A műtét utáni videostroboszkópos vizsgálat megkönnyíti a glottis bezáródásának megfigyelését, és lehetővé teszi a rezgésdinamika felmérését annak a kordális perem szintjén, ahol a reszekciót elvégezték.
A műtét után a vokális pihenés nagyon fontos, és három-hat napig fenn kell tartani, utána hangterápiát végeznek. Gastroesophagealis reflux esetén a kapcsolódó kezelést több hónapig folytatják, és foglalkozási veszélyeknek és dohányzásnak való kitettség tilos (2) .
A hanghigiéné a hangterápia első lépése. A beteget elmagyarázzák, hogyan alakul ki a hang, és meghatározzák azokat a hangos bántalmazási magatartásokat, amelyek a gége nyálkahártyájának traumáit okozhatják (túlzott beszéd, hangos hang, nem megfelelő frekvencia használata, túlzott köhögés, vokális vérzés), amelyeket később korrigálnak.
A vokális terápia magában foglal bizonyos technikákat, amelyeket a beteg fonatórikus viselkedésétől függően alkalmazunk, a fibroszkópos vizsgálat során megfigyeltük (anteroposterior kontrakció, laterális-laterális endolaringian átmérő csökkenése, kemény glottális roham, a gége túlzott emelése/süllyesztése fonálásban, vokális zenekarok részvétele a fonálásban ). Ezeket a gyakorlati modulokat a gége hipertrakciójának csökkentésére és a hangszál nyálkahártya rezgésének javítására tervezték.
A hangszalag polipja a leggyakoribb jóindulatú gégetumor. A klinikai képet a tartós dysphonia uralja, amely nem reagál a kezelésre.
A diagnózist leggyakrabban endoszkóposan állapítják meg, a leggyakoribb vokális polip az angiomatosus polip.
A modern terápiás menedzsmentet az endoszkópos sebészeti kezelés képviseli, a daganat kialakulásának teljes CO2 lézeres ablációjával, amelyet megdupláznak a vokális reedukációs gyakorlatok. Ez utóbbiak szerepét nem szabad minimalizálni, mert a betegség keletkezésekor a hang túlterhelésének mechanizmusa volt, amely még a műtét után is fennáll, ezt a tényt gyakran kihagyják a mindennapi gyakorlatban, amikor a műtétnek sikerül kezelnie a hatást anélkül, hogy kijavítaná az okot (visszaélés ének).
Összeférhetetlenség: A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.