A GIHP javaslatainak frissítése - SFAR

Közvetlen orális antikoagulánsok kezelése műtéthez és ütemezett invazív eljárásokhoz: a Perioperatív Hemostasis Érdekcsoport (GIHP) naprakész javaslatai - 2015. szeptember

vérzési kockázattal

Pierre Albaladejo, Fanny Bonhomme, Normand Blais, Jean Philippe Collet, David Faraoni, Pierre Fontana, Anne Godier, Juan Llau, Dan Longrois, Patrick Mismetti, Emmanuel Marret, Nadia Rosencher, Stéphanie Roullet, Charles Marc Samama, Pierre Sié, Jean François Schved, Annick Steib, Sophie Susen és a Perioperatív Hemostasis Érdekcsoport.

összefoglaló

2011-ben a GIHP javaslatokat tett közzé a közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC) 1, 2 perioperatív kezelésére. Ezek a javaslatok olyan pragmatikus reflexió eredményeként születtek, amelyek lehetővé tették a perioperatív orvoslás beérkezésének integrálását a perioperatív orvoslás gyakorlatába. . Ezek a javaslatok nagyon óvatosak voltak, tekintettel az e molekulák kezelésével kapcsolatos tapasztalatok hiányára.

2011 óta számos elem megváltozott:

-- Nagyobb tapasztalat van a DOA-val kezelt beteg kezelésében. A DOAC-k felírása nagyon gyorsan haladt a forgalomba hozatali engedélyük óta3. Azonban évente az antikoagulánsokkal kezelt betegek 10-15% -a műtétet vagy invazív eljárást igényel.

-- Új adatok jelentek meg a nagy, randomizált 4–7. Vizsgálatok al-elemzéséből, valamint a helyszíni mindennapi gyakorlatokból nyilvántartásokon keresztül8–10. Így szereztek tapasztalatokat a biológiai monitoringról, a tesztek elérhetőségéről, valamint azok előnyeiről és korlátairól a döntéshozatalban11.

-- A rivaroxaban (Xarelto®) és a dabigatran (Pradaxa®) mellett más molekulákat is forgalomba hoztak (apixaban, Eliquis®), vagy regisztrálás alatt állnak (edoxaban, Lixiana®).

-- Legutóbbi publikációk a vérzés fokozott kockázatát igazolták a K-vitamin (AVK) vagy a DOA heparinek (nem frakcionált heparin, UFH vagy alacsony molekulatömegű heparinok, LMWH) közvetítése során, pitvarfibrillációs betegeknél a tromboembóliás kockázat javulása nélkül 7, 8, 12, 13.

A DOAC-k kezelésére vonatkozó ezen ajánlások frissítése tervezett műtétek vagy invazív eljárások esetén tehát a következő célokat teljesíti:

-- Korlátozza a preoperatív antikoaguláns reléket kivételes helyzetekre, és ezzel csökkenti a peri-intervenciós vérzés kockázatát.

-- Csökkentse a DOAC-ok preoperatív leállításának hosszát a trombózis kockázatának csökkentése érdekében antikoaguláns relé hiányában, anélkül, hogy növelné a peri-intervenciós vérzés kockázatát.

-- Vegye figyelembe az egyes DOA-kra jellemző farmakokinetikai jellemzőket (-‐ xabánok és dabigatrán)

-- Adja meg a DOA plazmakoncentrációjának mérésének helyét.

Az 1. táblázat összefoglalja a perioperatív kezelési sémákat. A következő érv célja a különböző szakaszok pontos leírása.

  1. Alacsony vérzésveszélyű akciók

2.1 A vérzés alacsony kockázata

Az alacsony vérzéses kockázattal járó invazív eljárásokat az Egészségügyi Főhatóság 2008-as, a VKA 14 perioperatív kezelésére vonatkozó ajánlásai határozzák meg. Ezek megfelelnek a ritka, alacsony intenzitású vagy könnyen kontrollálható vérzésért felelős cselekményeknek, amelyek antikoagulációban szenvedő betegeknél terápiás sebességgel. A leggyakoribb eljárások a HAS fentebb jelzett honlapján találhatók, ideértve a bőrsebészeti beavatkozásokat, a szürkehályog műtétet, bizonyos alacsony vérzési kockázattal járó reumatológiai eljárásokat, bizonyos műtéti eljárásokat.

szájüregi, bizonyos emésztési endoszkópia (nem teljes felsorolás). Amikor a beteget VKA-val kezelik, ezeket a műveleteket a kezelés megszakítása nélkül hajtják végre. Kiterjesztéssel ezek a gesztusok AOD alatt hajthatók végre. Különböző cégek tettek közzé javaslatokat az AOD-val kezelt betegeknél az őket érintő invazív eljárások kezelésére: az emésztési endoszkópia, a szemészet, az odontológiai sebészet francia cégei.

2.2 Preoperatív: nincs bevitel a műtét előtti este vagy reggel. Ez a javaslat a beteg kezelési rendjétől függetlenül érvényes (1. ábra).

Ha a beteg napi 2 adagban vesz DOA-t, akkor a műtét előtti nap reggelén veszi be a kezelését, és a műtét előtt kihagy 2 adagot.

Ha a beteg reggel egy adagban vesz DOA-t, ezért előző nap reggel veszi be a kezelését, és kihagyja az 1 adagot az eljárás előtt.

Ha a beteg este egy adagban vesz DOA-t, ezért a műtét előtti napon megkezdi a kezelést, és kihagy 1 adagot a műtét előtt.

  • Nincs relé, nincs adagolás

Ebben a diagramban nincs helye egy preoperatív relé UFH vagy LMWH általi megvalósításának. Az eljárás előtt nincs jelzés a DOA koncentrációjának mérésére. Ennek a programnak az a célja, hogy elkerülje a DOA magas plazmakoncentrációját az eljárás során, és ne érje el elhanyagolható koncentrációkat.

  • Folytatás a szokásos időben és legalább 6 órával az invazív aktus vége után

Konkrét vérzéses esemény és/vagy műtéti ellenjavallat hiányában a kezelés folytatása az invazív eljárás befejezése után legalább 6 órával megtörténhet, a beteg szokásos mintája szerint (1. ábra):

-- a felvonás estéjén napi egyszeri DOA, általában este,

-- másnap reggel a napi egyszeri DOA-ra, általában reggel,

-- a felvonás estéje az AOD számára napi két adagban.

Intraoperatív vérzéses baleset esetén az alkalmazandó posztoperatív rend megegyezik a magas vérzésveszéllyel járó műtétek esetében alkalmazottal: az antikoaguláns kezelés újrakezdését el kell halasztani, és közben a vénás tromboprofilaxist (mechanikus vagy gyógyszeres) vénás thromboemboliás kockázat esetén írják fel.

  1. Magas vérzésveszélyű akciók

  • A vérzés nagy kockázata

A magas vérzési kockázattal járó invazív eljárást itt olyan cselekményként definiálják, amelyet ésszerűen nem lehet antikoaguláns jelenlétében végrehajtani15. Ezért a VKA-hoz hasonlóan ablakot kell készíteni antikoaguláns nélkül, hogy a gesztus vérzéscsillapítása optimális legyen. Ebbe az osztályba tartoznak tehát azok a beavatkozások, amelyeket az irodalom néha elkülönít „mérsékelt vérzési kockázattal járó beavatkozásokként” és „nagy vérzési kockázattal járó beavatkozásokként” 16.

A megállási stratégiákat az 1. táblázat foglalja össze.

A javasolt abbahagyási idők azt feltételezik, hogy a beteget hosszú távon a helyes adagolási rend szerint kezelik, figyelembe véve a Cockcroft és Gault képlet alapján kiszámított jelenlegi kreatinin-clearance-ét (ClCr), életkorukat és az esetlegesen növekvő gyógyszerkölcsönhatásokat. a DOA plazma koncentrációi (P-glikoprotein inhibitorok az összes DOAC-hoz, a citokróm CYP3A4 inhibitorok a -xabánokhoz). A kockázatos klinikai helyzetekhez, például veseelégtelenséghez vagy idősebb korhoz igazított szokásos indikációkat és dózisokat a 2. táblázat idézi fel.