A gyermekkori vészhelyzetek kezelésének alapjai
A gyermekkori sürgősségi ellátás alapelvei
Meyburg, Jochen; Bernhard, Michael; Hoffmann, Georg F.; Motsch, Johann
A felmérések azt mutatják, hogy különösen a sürgősségi orvosok számára a gyermekek kórház előtti ellátása a legnagyobb érzelmi megterheléssel, félelemmel és stresszel jár (1). Számos diagnosztikai és terápiás technikát nehéznek találnak, különösen a kisgyermekeknél. Mivel a sürgősségi gyermekellátások csak az összes sürgősségi orvosi ellátás 2–10% -át teszik ki (2), bonyolultnak tűnik elegendő tapasztalat megszerzése reális idő alatt és kizárólag a kórház előtti sürgősségi orvosi munkával.
A légimentőknél a traumatológiai vészhelyzetek túlsúlyban vannak gyermekkorban, míg a földi sürgősségi orvosrendszerekben a vészhelyzetek kétharmada nem traumatikus eredetű. E betegségek spektruma széles (3). Szokatlan a részben súlyosan beteg gyermekbetegekkel folytatott kommunikáció, valamint a vizsgálati és kezelési helyzetekben néha szignifikánsan korlátozott együttműködés.
Ehhez az áttekintéshez fontos aktuális tanulmányokat és munkákat azonosítottak egy szelektív szakirodalmi kutatás segítségével. Néhány klinikai képhez nemzeti és nemzetközi irányelvek és/vagy Cochrane-áttekintések álltak rendelkezésre, amelyeket ennek megfelelően figyelembe vettek.
Tanulási célok az olvasó számára:
• Tudás megszerzése a gyermekkori fiziológiai és anatómiai jellemzők fontosságáról a fontos munkatechnikák szempontjából
• A gyermekkori vészhelyzetek csoportosítása a legfontosabb tünetek szerint
• A gyermekkori vészhelyzetek elemi cselekvési stratégiáinak internalizálása.
technikák
A létfontosságú paraméterek klinikai értékelése és felmérése
A gyermekkori fiziológiai és pszichológiai fejlődés széles skálája miatt még a gyermekek életfontosságú paramétereinek rögzítése is problémákat okozhat. A legfontosabb, az életkorral kapcsolatos szokásos területeket tartalmazó táblázatok ezért nagyon hasznosak lehetnek (Asztal 1 gif ppt). A klinikai vizsgálat mellett elérhető az EKG, a pulzusoximetria és a nem invazív kézi vérnyomásmérés. A létfontosságú paraméterek felmérésével természetesen késleltetni kell a súlyosan beteg gyermek szükségtelen, időkritikus beavatkozásait. Ezért alapvető fontosságú a gyermek általános állapotának kezdeti értékelése:
• A gyermek beteg vagy súlyosan beteg?
• Ha a légutak el vannak zárva, nehézlégzés léphet fel?
• A bőr szokatlanul sápadt, márványos vagy cianotikus?
• Milyen a tudatállapot?
• Tartja a szemkontaktust a gyermekkel?
A növekedéssel összefüggő megnövekedett oxigénigény és az alacsony funkcionális maradék kapacitás a gyermekkori fiziológiailag magas légzési arány fő okai. A fiziológiás normális tartományon túli megnövekedett légzési arány kifejezheti az izgalmat, a lázat vagy a fokozott légzési vágyat a központi idegrendszeri rendellenességeknél, de leginkább a tüdő károsodásának jelei lehetnek. A viszonylag instabil mellkasú csecsemőknél és kisgyermekeknél ezekben az esetekben a jugulumban, az intercostalisban, a szegycsontban vagy az epigastricában észlelhetők csonthúzódások. A nehézlégzés másik tipikus jele az újszülöttek és a kisgyermekek "orrlyukai", amelyek a légutak átmérőjének növelésére szolgálnak. KuЯmaul légzését szinte mindig a diabéteszes ketoacidózis okozza. A fiziológiailag alacsony légzési arány mindig figyelmeztető jel, és a hipotermia mellett megfigyelhető, különösen a központi idegi folyamatokban és a mérgezésben (e1, e2).
A gyermek szívének stroke-térfogata szükség esetén alig növelhető, és a szívteljesítmény növekedése lényegében a pulzus növelésével érhető el. Az artériás pulzusokat gyakran nehezebb tapintani a kisgyermekeknél, mint a felnőtteknél; kétség esetén ajánlott a pulzus auscultatory meghatározása és az EKG felvétele. Az izgalom és a láz mellett a gyermekgyógyászati betegek tachycardiáit leggyakrabban a hipovolémia okozza. A tartós bradycardiák mindig gyanúsak a megnövekedett koponyaűri nyomás vagy hipoxia miatt, de különböző mérgezéseknél is megfigyelhetők (e1, e2).
A vérnyomás mérésekor nagyon ügyelni kell a megfelelő mandzsetta méretének kiválasztására. Ennek a felkar hosszának kétharmadának vagy 20 százalékkal nagyobbnak kell lennie, mint a kar átmérője. Az artériás hipertónia alárendelt szerepet játszik a gyermekkori vészhelyzetekben. Ezzel szemben a sokkos gyermekek sokáig képesek fenntartani a normális vérnyomást a magas pulzusszám és az érszűkület miatt, így a hipotenzív vérnyomásértékeket a kardiovaszkuláris dekompenzáció riasztási jeleként kell értelmezni. A gyermek térfogathiányának megbízhatóbb és könnyebben megállapítható paramétere a kapillarizációs idő, amelyet a homlok vagy a szegycsont bőrének rövid megnyomásával ellenőriznek. A két másodpercnél hosszabb értékeket gyermekkorban kórosnak tekintik, és gyors beavatkozást igényelnek (4).
Az Európai Újjáélesztési Tanács (ERC) jelenlegi iránymutatásai szerint az intraosseus punkció a gyermekek számára választott módszer késleltetett vagy sikertelen intravénás hozzáférés esetén (5). Minden gyakori intravénás sürgősségi gyógyszer alkalmazható csont tűn keresztül. Mivel azonban az intraosseus punkció invazív eljárás, amely lehetséges szövődményekkel és mellékhatásokkal jár, az intraosseous punkció orvosi indikációját csak egyedi esetekben adják meg, ha a beteget életveszély fenyegeti, vagy újraélesztést igényel (e4). Gyermekkorú sürgősségi betegek esetében az ajánlott intézkedés az intraosseous hozzáférés használata legkésőbb három sikertelen defektkísérlet vagy 90–120 másodperc után (6). A gyermekeknél a legtöbbet ajánlott szúrás a proximális sípcsont körülbelül 1-2 cm-rel a mediális oldalon a tibialis tuberosity alatt (7). A félautomata szúrási technikák (EZ-IO, Vidacare, San Antonio, USA) használata szintén csökkentheti a gyermekek szövődményességét.
légutak
A légzőrendszer területén számos alapvető jellemző van a gyermekeknél, amelyeket be kell tartani a légúti vészhelyzetek ellátása során. A gége magasabb helyzete és egy nagy nyelv megnehezítheti a maszk szellőzését. A csecsemők és a kisgyermekek minimális helyzetben vannak ("szippantási helyzet"); a fej markánsabb dőlése a légutak elzáródásához vezethet (8, 9). Iskoláskorig a Miller szerinti laryngoszkóp spatulákat részesítik előnyben az intubáláshoz, amelyekkel a viszonylag puha, U alakú epiglottist töltik fel, vagyis a spatulát az epiglottis alatt vezetik úgy, hogy a spatulán nyugodjon meg.
Az orotrachealis intubációt előnyben részesítik vészhelyzetekben, de a nasotrachealis csövet könnyebben rögzítik, és a viszonylag rövid légcsővel történő diszlokáció kockázata alacsonyabb. A megfelelő csőméret kiszámítható a belső átmérő (mm) = (életkor év/4) + 3 (blokkolt csövek) vagy + 4 (blokkolatlan csövek) (8) képlet segítségével, vagy táblázatból olvasható (2. táblázat gif ppt). A gyakorlatban a páciens kisujjának átmérőjének becslése nagyon praktikusnak bizonyult. A gyermek légútjában a legszűkebb pont közvetlenül a cricoid porc alatt van. Blokkolható cső használata esetén a blokkolást ezért csak óvatosan, lehetőleg a mandzsetta nyomásának mérésekor szabad végrehajtani, a gége és a légcső súlyos sérülésének elkerülése érdekében.
Vészhelyzetben az elégtelen légzésű gyermeket nem józannak kell tekinteni, és sürgősségi intubációt kell végrehajtani egy speciális "gyors szekvencia-indukció" értelmében. A német Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Orvostudományi Társaság (DGAI) jelenlegi iránymutatása központi jelentőséget tulajdonít a hipoxia elkerülésének, a közbenső szellőzésre vonatkozó ajánlásokkal, valamint a cricoid nyomás és a depolarizáló izomlazítók elkerülésével (10). Alapvetően a cső helyzetét és a szellőzést minden korcsoportban ellenőrizni és folyamatosan ellenőrizni kell, ezért a kórház előtti körülmények között nem szabad lemondani a capnográfiáról.
Az újszülöttek, csecsemők és kisgyermekek légútjának biztosításához különleges ismeretekre és kézi készségekre van szükség (8). Nehéz légutak jelenlétében a gyermekek légúti kezelésének lehetőségei egyértelműen korlátozottak a felnőttekhez képest (grafikus gif ppt). Váratlanul nehéz intubáció esetén először maszkventilációt kell alkalmazni a hipoxia elkerülése érdekében. Különösen a száloptikai intubáció nem érhető el kórházon kívüli sürgősségi helyzetekben, ezért vagy maszkos szellőzést folytatnak a szállítás során, vagy alternatívaként szupraglottikus módszereket alkalmaznak a légutak biztosítására. Ha a maszk szellőztetése lehetetlen, a garatba visszahúzott csövön keresztüli oxigénellátás vagy a gégemaszk nem működik, a krikotirotómiát végső megoldásnak kell tekinteni (e6). Ezt szúrási koniotómiaként hajtják végre egy 14G vénás kanül segítségével, amely 3,5 mm-es csőcsatlakozóval vagy 10 ml-es fecskendővel és elzárt csővel csatlakoztatható az újraélesztési tasakhoz.
újraélesztés
A gyermekkori kardiopulmonalis újraélesztésre vonatkozó ajánlásokat utoljára 2005-ben módosították (5). A végrehajtott változtatások kevésbé új orvosi eredményeken alapulnak, inkább az ajánlások inkább a felnőttek algoritmusain alapultak néhány egyszerűsítéssel, hogy még a tapasztalatlan segítők is hatékonyabb újraélesztést nyújthassanak.
A legfontosabb újítás a nyolcéves korhatár elvetése volt, ehelyett csak a pubertás kezdetétől tesznek különbséget gyermekek és serdülők között, ahol a felnőtt algoritmusok alkalmazandók utóbbiakra. A mellkasi kompresszió és a szellőzés arányának 15: 2 (két segítő) vagy 30: 2 (egy segítő) kell legyen. Nyilvánvaló idegen test aspiráció és hatástalan köhögés esetén mellkasi vagy hasi kompresszió ajánlott.
A kézi defibrilláció 4 J/testtömeg-kg (KG) mellett történik, az automatikus külső defibrillátorok (AED) a csecsemőkori időszakon túl is használhatók gyermekek számára. A gyermek újraélesztésére szolgáló adrenalin dózisa 10 µg/testtömeg-kg bolus formájában iv./I.o. és 100 µg/testtömeg-kg intratracheálisan (5).
Gyógyszer
Számos farmakokinetikai sajátosság van gyermekkorban, ideértve az eloszlási mennyiségeket, a fehérjekötést, az anyagcsere sebességét vagy a vér-agy gát fejlődését (13). A felnőtt adagjától a gyermek testtömegéig kiszámított dózis nem feltétlenül felel meg a tényleges követelményeknek, de a gyermekeknél a megfelelő farmakokinetikai vizsgálatok hiánya miatt a gyakorlatban továbbra is szabály. Ehhez különböző táblázatok és referenciamunkák léteznek. A testtömeg becsléséhez ökölszabályként a "2 Ч életkor (években) + 8" képlet használható. A preklinikai sürgősségi orvoslásban a gyakori gyógyszerek adagolásának áttekintését a eTable (gif ppt).
Klinikai képek
A traumán kívül, amelyet itt nem tárgyalunk részletesebben, a gyermekkori sürgősségi esetek túlnyomó többsége négy fő tünethez rendelhető:
• légszomj
• A tudat károsodása
• Lefoglalás
• Sokk.
Légszomj
A gyermekkori légúti vészhelyzeteket a két kardinális tünet, a dyspnoe és a stridor jellemzi. A stridor típusa fontos differenciáldiagnosztikai információkat nyújthat. Az extrathoracicus légcső területének elzáródása esetén egy belégzési stridor lép fel, intrathoracikus szűkület esetén pedig a kilégzés vagy a kombinált stridor (14).
A hirtelen belégzési stridor leggyakoribb oka az álgörcs (15). Jellemző az ugató köhögés, rekedtség és belégzési stridor triádjának előfordulása egy már meglévő felső légúti fertőzéssel rendelkező kisgyermeknél. A tipikus klinika miatt a krupp nem tévesztendő össze a gyakran idézett epiglottitisszel (kifejezett belélegzavarral járó belégzési stridor, súlyos betegeknél magas láz), amely a HIB (Haemophilus influenza B) oltás bevezetése után gyakorlatilag eltűnt. A szteroidokkal (szisztémás és inhalációs) és az inhalációs adrenalin-kezelés célja a nyálkahártya duzzanatának gyors csökkentése (e7). Meleg vagy hideg párás levegő használata ellentmondásos az irodalomban (16).
A kis légutak súlyos elzáródása a kilégzési stridorral általában a bronchiális asztma vagy bronchiolitis kifejeződése. Az asthmaticus státusz ritkán fordul elő első megnyilvánulásként, de leginkább dekompenzációként a már meglévő bronchiális asztma esetén. A dyspnea és az obstrukció határozza meg a klinikai képet, a hypoxia és a hypercapnia a késõbbiekben jelenik meg. A közelgő dekompenzáció figyelmeztető jelei a néma obstrukció és a neurológiai jelek (izgatottság vagy aluszékonyság). Az oxigén beadása és a páciens gyógyszerstabilizálása inhalációs β2-utánzó szerek és epinefrin, szteroidok és esetleg teofillin révén elengedhetetlen a szállítás előtt (e9). Ha az intubáció nem kerülhető el, akkor legalább a ketamin javára kerülni kell a barbiturátokat, az opiátokat és a szukcinilkolt, annak érdekében, hogy ne fokozódjon a hörgőszűkület. Hasonló terápiás elvek vonatkoznak a csecsemőknél fellépő bronchiolitisre is, amelyet légúti syncytialis (RS) vírusok okoznak, ahol általában az inhalált epinefrin a leghatékonyabb, mivel a bronchiolákban már nincsenek izmok, ezért az inhalációs β2-utánzóknak nincs támadási pontja (e10 - e12).
Az inhalációs és a kilégzési stridor fontos differenciáldiagnosztikája az idegen test aspirációja. Specifikus aspirációs eseményt ritkán észlelnek; a klinikai tünetek közé tartozik a köhögés és/vagy légszomj láz és asztmás kórelőzmények hiányában. A légutak kritikus elzáródása esetén mellkasi kompressziót jeleznek az első életévben, mellkasi vagy hasi kompressziókat (Heimlich-manőver) idősebb gyermekeknél (5). Ha nem sikerül hatékony köhögést kiváltani, akkor az idegen test intubációval a fő hörgőbe juthat, majd később bronchoszkóposan kivonható.
Tudatzavar
A klinikai képek sokasága együtt jár a gyermekek éberségi rendellenességeivel, amelyeknél a tudatzavar esetén többnyire további iránymutatások találhatók: láz (szepszis, agyhártyagyulladás, hőguta), keringési centralizáció (sokk) és trauma. Ezzel szemben a vészhelyzetek, amelyeknek egyedüli tünete a károsodott tudat, ritkábbak. Ez magában foglalja a hipoglikémiát, amely elsősorban a diabetes mellitus inzulinkezelésével összefüggésben fordulhat elő, hosszú józanság után és különféle veleszületett anyagcsere-hibákkal. Az anamnesztikus információk mellett a vegetatív tünetek mutatják az utat, hosszan tartó kifejezett hipoglikémiás tudatzavarok és görcsrohamok jelentkezhetnek. Gyanú esetén a tudatos gyermeknek cukrot kell gyorsan adnia édesített italok formájában. Eszméletvesztés esetén 1 ml 20% -os glükózoldatot/testtömeg-kg (0,2 g/testtömeg-kg) adnak be iv. adott, akkor folyamatos glükózinfúzióra van szükség a visszapattanó hipoglikémia elkerülésére.
A gyermekkori tüneti hiperglikémia szinte kivétel nélkül a diabéteszes ketoacidózis miatt következik be. Az összes gyermek 25% -ánál ez a betegség első megnyilvánulása, de nem megfelelő terápia esetén is előfordulhat (például serdülőknél az előírások hiánya). Mivel ez életveszélyes klinikai kép, amely állandó károsodás kockázatával jár - különösen az agyi vérzés kialakulásának kockázata miatt -, fontos a gyors diagnózis (17). A tipikus anamnézis mellett polydipsia, polyuria, súlycsökkenés és teljesítmény kanyarodik, Kussmaul légzése és az aceton szaga trendmeghatározó tünet. A gyermekek gyakran kiszáradnak. Miután a diagnózist vércukorszint-vizsgálattal megerősítették, azonnal meg kell kezdeni a terápiát, amely preklinikailag 0,9% NaCl térfogat-szubsztitúcióból áll (15-20 ml/testtömeg-kg iv. 15 perc alatt). Minden áron kerülni kell a káliumtartalmú oldatokat, például a Ringer vagy a Ringer laktátját, valamint a kezdeti inzulin bolust (18).
Végül a mérgezések bármely életkorban előfordulhatnak, és az elfogyasztott anyagtól függően tudatzavarhoz vezethetnek. Kisgyermekeknél és iskolásoknál a mérgezés többnyire véletlen, főleg növények vagy gyógyszerek. A serdülőknél a kábítószer és az alkohol a fő hangsúly, gyakran öngyilkossági szándékkal. Szokatlan tünetek esetén a tüneti terápia mellett tanácsos preklinikai információkat szerezni az egyik szuparegionális mérgezési központból (doboz gif ppt). Mindenesetre nem szabad megfeledkezni az olyan anyagok megőrzéséről, mint a növényrészek vagy a gyógyszeres dobozok.
Lefoglalás
A rohamok a gyermekkori sürgősségi műveletek nagy részét teszik ki, elsöprő többségük lázas roham. Habár a lázas görcsök gyakoriak és többnyire ártalmatlan események (19), a kevésbé gyakori differenciáldiagnózisok, mint például agyhártyagyulladás, koponya-agyi traumák vagy kifejezett dehidráció nem hagyhatók figyelmen kívül (e13). A terápia a diazepám rektális adagolásából áll (5 mg 302; DOI: 10,3238/arztebl.2010.0302a
Lukowski, Thomas