A gyomormotilitás fiziológiai vonatkozásai - EMCB
EMC BELSŐ GYÓGYSZER OKTÓBER
Szerző: Ana Claudia Georgescu *
* Dr. Ana Claudia Georgescu, a belgyógyászat elsődleges orvosa, egyetemi asszisztens, II. Orvosi klinika, U.M.F. - Craiova, Megyei Sürgősségi Klinikai Kórház, Craiova.
A gyomor simaizmainak jellemzői
A vékonybéllel és a nyelőcsővel ellentétben a gyomorizmok rostjai speciális anatómiai orientációval rendelkeznek, amely az étel diszperziójának és a gyomor kiürítésének szükségleteihez igazodik. A hosszanti réteg közvetlenül a szuberoszerek alatt helyezkedik el, és kiemelkedik a gyomor disztális 2/3-ában, a kis és nagy ív mentén. A duodenum hosszanti izomrétegével folytatódik, de ennek a hosszanti rétegnek a rostjai egy része a pylorus záróizom szintjén végződik. A hosszanti réteg alatt elhelyezkedő kör alakú réteg a gyomor minden régiójában létezik, de nem folytonos, mint a duodenum homológ rétege, a pylorusnál elhelyezkedő kötőszöveti sáv választja el tőle. A ferde réteg a legmélyebb, submucosálisan helyezkedik el, és a kis görbület mentén, a szív közelében található, folyamatos a gyomor-nyelőcső csatlakozásában, és úgy tűnik, hogy részt vesz a nyelőcső záróizomzatának specifikus motoros tevékenységében.
A gyomor simaizomrostjai hasonlóak a bélrendszeréhez, spontán elektromos és kontraktilis aktivitással rendelkeznek. Na + szivattyúval vannak felszerelve, amely fenntartja a negatív membránpotenciált, de amelynek értéke a fiziológiailag elkülönülő régióktól függően változik. A simaizomrost - idegi vagy hormonális - összehúzódását a Ca2 + beáramlása indítja el, és a gyomorizomrostok közötti kommunikációt nexus típusú membránszerkezetek hozzák létre, amelyek alacsony ellenállású utakat képviselnek, amelyeket elektromos terhelések és tömeg szerint másodlagos hírvivők szállítására szánnak. alacsony molekulatömegű.
Funkcionálisan a gyomor 3 régióra oszlik: a proximális részre (a gyomor testének szíve, alsó és felső vége), a disztális részre (a test alsó és alsó fele) és a pylorusra.
Ezeknek a szegmenseknek a motoros funkciói a neuromuscularis kölcsönhatásokból származnak e különálló fiziológiai régiók szintjén, valamint a visszacsatolási típusú szabályozásból a vékonybél szintjén. A proximális gyomor (szemfenék, kardia és a test proximális része) tonikus összehúzódást generál, a gyomor disztális része pedig fázisos motoros aktivitással rendelkezik.
A proximális gyomornak szerepe van a gyomor kiürülésének szabályozásában, ideértve az élelmiszer-tárolásban való elhelyezést, a gyomor belsejében lévő nyomás szabályozását, a kémény tónusos meghajtását a disztális gyomorba.
A simaizomrostok nyugalmi potenciálja csökkenő gradienssel rendelkezik, a proximális gyomorban -48 mV-tól a disztális gyomorban -71 mV-ig. A proximális gyomor simaizomrostjai nem mutatják ennek a potenciálnak a rendszeres, ritmikus ingadozásait. Az elektromos küszöb az egész gyomorban körülbelül 50 mV, így alapfeltételek esetén a proximális gyomor folyamatos részleges összehúzódás állapotában van. Ezt a hangot idegi vagy hormonális mechanizmusokkal lehet modulálni. Kisebb változások, például depolarizáció vagy hiperpolarizáció, jelentősen megváltoztatják ezt a hangot.
A proximális gyomornak 2 különböző összehúzódási mintája van. Tehát a 6 percig tartó tartós összehúzódások és a 10-25 cm H2O nagyságrend a proximális gyomor motoros aktivitásának 80% -át képviselik, és ezek felelősek az intragasztrikus nyomás meghatározásáért bazális körülmények között és a stimulációért. A gyomortónus ezen lassú változásait nem a standard manometriával, hanem a barosztatikus technikával lehet meghatározni. A lassú változások felett egymásra helyezhetők a gyors összehúzódások, amelyek időtartama 15 ”és 15 cm H2O nagyságú. Egyes tanulmányok 30 "-os összehúzódásokat mutattak.
A proximális motoros aktivitás alapvető jellemzője a stabil intragasztrikus nyomás fenntartása az étel elfogyasztása után. A gyomor 2 liter folyadék befogadására képes, a nyomás növekedése kevesebb, mint 10 Hgmm. A proximális motoros aktivitás ezen tulajdonságait 2 idegi reflex szabályozza: a receptív relaxáció és a gyomor elhelyezkedése.
Fogadó relaxáció abból áll, hogy lenyeli a proximális gyomortónust nyelés után. Nem csak a gyomorban lenyelt bolus szállítása határozza meg a befogadó relaxációt, ezt a reflexet a "száraz" nyelés vagy a garat és a nyelőcső mechanikus ingerlése váltja ki. Nyelés után a következő 10 másodpercben hajtják végre, ami arra utal, hogy az ideg közvetíti, ezt a tényt a vagotomia utáni reflux megszüntetése is alátámasztja.
Gyomorszállás válasz a mechanoreceptorok stimulálására, és a receptív relaxációval ellentétben nem a garat és a nyelőcső stimulálása váltja ki, lehetővé téve a gyomor számára, hogy az étel elfogyasztása után a térfogat széles tartományában stabil intragasztrikus nyomást tartson fenn. A befogadó pihenéshez hasonlóan a szállást is egy vago-vagális reflex ív közvetíti, amely megmagyarázza azt a tényt, hogy a vagotomia után, a gyomor denzitásának csökkenésével, megnő az intragastricus nyomás.
A MOZGÁS NEUROUMORÁLIS ELLENŐRZÉSE | II
A vagotomia által a proximális gyomor motoros működésére gyakorolt hatások bizonyítják, hogy az extrinsic innerváció szabályozó szerepet játszik a fundus régió és a gyomortest proximális részének tónusának fenntartásában. Az alacsony küszöbű vagális rostok elektromos aktivitása növeli az alaptónust, míg a magas küszöbű rostok stimulálása ellazítja a proximális gyomrot. A szimpatikus beidegzés modulálja a gyomor aktivitását is, a splanhnicectomia növeli az intragasztrikus nyomást.
Számos neuromorális mediátor megváltoztatja a motoros aktivitást; így a kolecisztokinin, a szekretin, a VIP, a gasztrin, a szomatosztatin, a dopamin, a glukagon és a bombezin ellazítja a proximális gyomrot, míg a motilin és a TRH növeli az intrafundic nyomást.
A MOZGÁS REFLEX MODULÁLÁSA | II
Az idegi és a hormonális mechanizmusok egyaránt részt vesznek a proximális motoros aktivitás reflex szabályozásában, beavatkozva a gyomor-bél traktus más régióiból.
A ballon elnyúlása a duodenumban vagy a vastagbélben csökkenti a fundus tónusát. Ezt az enterogasztrikus reflexet, amelyet nem adrenerg és nem kolinerg hatás közvetít, részben megváltoztatja a vagotomia vagy a splanchnicus idegszakaszolás, és mindkettő teljesen blokkolja. Más enterogasztrikus reflexeket, például a sósav, fehérjék vagy zsírok intraduodenális perfúzióját részben vagy teljesen nem adrenerg, nem kolinerg vagális utak közvetítik.
A disztális gyomornak vannak elektromos jellemzői és összehúzódásai, amelyek különböznek a proximális gyomortól, beleértve a membránpotenciál ritmikus lengését és a fázis túlsúlyát a motoros aktivitás tónusához képest. Ezek a tulajdonságok lehetővé teszik a szilárd ételek titrálását és a gyomorból történő kiürítésük szabályozását.
RITMÁS ELEKTROMOS TEVÉKENYSÉG
A disztális gyomor simaizomrostjainak nyugalmi membránpotenciálja -71 mV. Ezen túl ritmikus depolarizáció következik be, akciós potenciálnak vagy lassú gyomorhullámnak hívják, amely gyors depolarizációból áll, amelyet hosszan tartó fennsík követ. Noha a membránpotenciál rezgések spontán generálódhatnak az izomrostokban, a görbe mentén elhelyezkedő sejtek a proximális és a distalis gyomor találkozásánál pacemakerként működnek, nagyfrekvenciás rezgéseket generálva. A pacemaker pontos helye nem ismert, de úgy gondolják, hogy a hosszanti és a kör alakú rétegek közötti határfelületen helyezkedik el. A Cajal-sejteknek nincs pontosan meghatározott szerepük a gyomorszálak potenciáljának létrehozásában. Bár a gyomorpotenciál kialakulása myogén jellemző, az idegi változások destabilizálhatják a lassú hullámok ritmusát.
Az akciós potenciál terjedése mind hosszanti, mind kerületi irányban történik, anélkül, hogy a gyomornak speciális módjai lennének az impulzus továbbítására. A lassú hullámok sebessége a gyomortestben 0,5 cm/s-ról, az antrum régióban 4 cm/s-ra növekszik.
A potenciális "pacesetter" nem rendelkezik elegendő amplitúdóval a disztális gyomor jelentős összehúzódásának kiváltására. A kontraktilis agonisták növelik a lassú hullámok amplitúdóját, és depolarizációt indukálhatnak; ezzel szemben a relaxáló szerek csökkenthetik a fennsík amplitúdóját és annak időtartamát.
A potenciális "pacetetter" felelős a maximális kontrakciós frekvencia meghatározásáért. A distalis gyomorban az összehúzódások gyakorisága 3 ciklus/perc. Az antráz régió afáziás összehúzódása manométerrel mérve meghaladja a 100 Hgmm-t. A myentericus plexuson keresztüli kontroll jelenléte, valamint az extrinsicus beidegzés vagy keringő hormonok révén a disztális gyomor jellemző motoros mintázatú.
A vándorló motoros komplex (MMC) egy sztereotip minta az interdigesztív időszakokban, amely segít megtisztítani a gyomrot az ételtörmeléktől. Ebéd után az MMC-t változó intenzitású motoros minták váltják fel, amelyek úgynevezett ételminták.
A vándorló motoros komplex (MMC) megtisztítja a gyomrot és a vékonybelet az emésztetlen ételrészecskéktől, a nyálkától és a hámsejtektől. Emberben az MMC 3 különálló fázisból áll, teljes időtartama 84 és 112 perc között van. Az I. fázis a gyomormotoros periódus, amely a hullámhossz 40-60% -át foglalja el. A II. Fázis a ciklus hosszának 20-30% -át teszi ki, és ez a növekedés időszaka, de szabálytalan összehúzódással, a III. Fázis 5-10 percig tart, ritmikus, intenzív összehúzódásokkal, amelyek a gyomortestben megjelennek és átterjednek a pylorusra. A III. Fázisú komplexek ektopikusan is elindíthatók, a proximális duodenumban, a distalis duodenumban vagy a jejunumban. Egyes szerzők szerint létezik IV. Fázis is, amely átmenetet hajt végre a III.
A meghajtási jellemzők a migráns motor komplex fázisától függenek: a III. Fázisban az összehúzódások erősen terjednek; a II. fázisban az ételeket főleg összekeverik, és a folyadékokat a III. fázisban gyorsabban ürítik, összehasonlítva az I. és II. Az MMC neuromorális szabályozása összetett és hiányosan ismert, a vagális és splanchnicus rostok metszete nem szakítja meg a III. Fázist. A vagotomia azonban ideiglenesen megszünteti a III. Fázist, kiküszöbölve az ideg érintettségét a gyors motoros aktivitásban. Az adrenerg blokád nem állítja vissza a tevékenységet, ami azt mutatja, hogy nem érintett. A II. Fázist a bilaterális vagotómia csökkenti vagy megszünteti, ami arra utal, hogy a különböző fázisoknak külön idegszabályozó útvonala van.
A III. Fázis kezdete összefügg a megnövekedett motilinnel. A Motilina a III. Fázis fiziológiai közvetítője, ezt az anti-motilina antitestek bizonyítják, amelyek az injekció beadása után eltörlik ezt a fázist. Az atropin csökkenti a motilin kontraktilis jellegét. A motilin szekréciójának élettani ingere nem ismert, de a vagus ideg elektromos stimulálása növeli annak felszabadulását. Más modulátorok szerepet játszhatnak az MMC aktivitás szabályozásában. A Naxolone, az opoid antagonista receptor, meghosszabbítja az MMC időtartamát 103-ról 219 percre, a szérum motilin csökkenésével. Az epe elválasztása a motilin plazma csúcsához kapcsolódik.
A motoros táplálékminta étkezés után 5-10 perccel jelenik meg, és mindaddig fennmarad, amíg az étel a gyomorban marad. Manometrikus kiértékelés alapján az MMC II. Fázisához hasonló szabálytalan összehúzódásokból áll. A gerincek közötti nyomás változó és meghaladhatja a 60 cm H2O-t. Fluoroszkópos vizsgálatok kimutatták, hogy az étkezés utáni mozgékonyság a táplálékot a disztális régióba hajtja, miután visszatért a proximális gyomorba, ami elősegíti az étel keveredését. A fáziskontrakciók amplitúdója a bevitt étel konzisztenciájától és összetételétől egyaránt függ. Az antrális összehúzódások sokkal intenzívebbek a szemcsés táplálék beadása után, mint a homogenizáltak esetében. Mind az ideges, mind a hormonális tényezők befolyásolják az étkezés utáni motilitást, bár a pontos mediátorok nem ismertek.
A MOZGÁS NEUROUMORÁLIS ELLENŐRZÉSE | II
Noha fiziológiai szerepüket nem határozták meg pontosan, az idegpályáknak, a neurotranszmittereknek és a hormonoknak erős szerepük van a disztális gyomor motilitásában. Az efferens vagális rostok stimulálása rövid utakon növeli a motilitást, míg hosszú utakon csökken, valószínűleg a VIP felszabadításával. A NO-t mediátorként javasolták, amelynek relaxációs szerepe van a disztális gyomor simaizmain; fiziológiai szerepe azonban nem ismert. A Gastrin, a CCK, a bombesin szintén növeli a gyomor mozgékonyságát; ezzel szemben a szekretin, szomatosztatin, glükagon, GIP, GRH, TRH, a neurotenzin és a prosztaglandin E2 gátolja az antrális motilitást.
A MOZGÁS REFLEX SZABÁLYOZÁSA | II
A reflexek megléte fontos szerepet játszik a gyomor kiürítésében, az antrumot gerjesztő vagy gátló hatásokon keresztül. Alapvető gátló hatás figyelhető meg a gyomorfenék kitágulása után, ezt a jelenséget a bilaterális vagotomia gátolja. Ennek a reflexnek fiziológiai szerepe van az étkezés utáni időszakban az ételek keverésében és meghajtásában. A nyombélfeszülés gátolja a központi motoros aktivitást; ezt az enteroantrális reflexet részben megszünteti vagotomia vagy splahnicectomia, mindkettő pedig megszünteti. A CCK közvetítőként léphet fel ennek az enteroantrális reflexnek.
A pylorus egy speciális régió, amely az antrum és a nyombél izzója között helyezkedik el, és amely a gyomor tartalmának a duodenumba történő kiürítésének szabályozását szolgálja, amely tevékenység speciális struktúrákon keresztül valósul meg.
A PILORAI RÉGIÓ KÜLÖNLEGES JELLEMZŐI
1. A pylorus 2 kerületi rétegből áll, amelyek a kis görbe mentén elhelyezkedő konglomerátumgá (torus) egyesülnek. Az első réteg vékonyabb, míg a második az igazi záróizmot képviseli, amely az antrális régióból származó szálakat is magában foglalja. Ezt a disztális részt elektromosan izolálják a nyombélcső kör alakú rétegétől.
2. A konjunktív és az izomszerkezetek sűrűsége miatt a pylorus valódi struktúrát ér el, amely fiziológiai összehúzódások hiányában is megakadályozza a nagy részecskék átjutását a gyomorból a duodenumba, amelyet az exuberáns nyálkahártya megléte hangsúlyoz.
3. A szövettani struktúrák megléte a pylorus különböző elektromos jellemzőit biztosítja a gyomor többi részéhez képest; a sima szálakat összekötő csomópontok ritkábbak, mint az antrumnál.
4. A ritmuspotenciál (pacester) a pylorus szintjén megegyezik a frekvenciával, mint az antrumban, de a duodenumban nem terjed tovább.
5. A külső és belső beidegződés eltér a környező szövetektől, sűrűségük a kör alakú izomrétegben 3-5-szer nagyobb, mint az antrumban. A vagális emelkedő utak száma nagyobb, mint a duodenumból érkezőké, és a specifikus neurotranszmitterek sűrűsége nagyobb, mint a klasszikus szabályozási utaké, ami a pylorus jellemző jellemzője. Így számos idegsejt található, amelyek VIP-t, P anyagot, Y neuropeptidet, encephalint tartalmaznak.
Alacsony nedvességtartalma miatt a pylorus nyugalmi nyomása körülbelül 100 Hgmm, és időszakos spontán összehúzódásokkal rendelkezik. Emberben a pylorus izom ellazul az elektromos stimuláció hatására. A tetrodotoxinnal (neurális toxin) történő kezeléssel a fázis motoros összehúzódása súlyosbodik, jelezve, hogy ez maga a simaizomrost tulajdonsága, és hogy az innerváció gátló szerepet játszik.
Van a mozgékonyság jellegzetes mintái a pylorus szintjén.
A pilorikus mozgás reflexes szabályozását a vékonybél ingerei befolyásolják. A duodenumban található aminosavak, zsírok, hipertóniás glükóz és sósav csökkentik a transzpylorus áramlást. A pylorus reflex stimulációt közvetítő utak egyszerre idegi és humorálisak. Az idegi utakat a vagotomia nem blokkolja, valószínűleg nem vagális kolinerg kontroll. Úgy tűnik, hogy az enterpylorus reflex a duodenális kemoreceptoroktól kezdve alapvető szerepet játszik a motilitás reflex modulációjában; egy szerotonin-antagonista, az 5HT3 (zacoprid) csökkenti a pylorus motoros válaszát, jelezve, hogy a szerotonerg idegek szerepet játszhatnak a motilitásában. A CCK, az opioidok és más anyagok befolyásolhatják a pylorus reflexet. Így a vagus pylorus ágaiban enkefalinerg útvonalak találhatók, és a nitrogén-oxid antagonisták alkalmazása blokkolja a vagális vagy antrális stimuláció által generált motilitás gátlását. Az olyan anyagoknak, mint a VIP, PGE, szerotonin (relaxánsok) és CCK, secretin és hisztamin (stimulánsok), nincs bizonyított hatása.
De Beus A, Fabri TL - gyomorsav-szekréció. Model Biophisics J, 65: 362, 1993.
Feldman M., Scharschmidt, Sleisenger MH: Sleiswnger & Fordtran gyomor-bélrendszeri és májbetegsége, 1. évf., WB Saunders Co., 1998.
Lanas AI, Anderson JW, Uemura N - Kolinerg, hisztaminerg és pepptiderg stimuláció hatása az izolált humán peptikus sejtek pepszinogén-szekréciójára. Scand J Gastroenterol, 29: 678, 1994.
Yamada T - Gasztroenterológiai tankönyv, 1. kötet, JB Lippincott Co., 1999.