A halmozottan fogyatékos gyermekek táplálkozási állapotának és táplálkozásának értékelése - gyermekgyógyászat

Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek jelentős része halmozottan fogyatékos. Ezek a testtartás és a mozgás rendellenességei a fejlődő agy nem evolúciós elváltozásainak eredményeként. Az agyi elváltozások gyakran diffúzak, kétoldalúak és nemcsak súlyos motoros, hanem értelmi fogyatékosságokat, valamint látászavarokat és gyakran epilepsziát is okoznak. Helytelen lenne azt feltételezni, hogy csak a CP felel a többszörös fogyatékosságért. Genetikai, metabolikus, fertőző vagy traumás okok több fogyatékosságot is okozhatnak 1) .

Nem elhanyagolható számú halmozottan fogyatékos gyermeknek vannak gyomor-bélrendszeri problémái és étrenddel összefüggő, gyakran hiány miatt bekövetkező károsodásai, amelyek hatással vannak a növekedésükre. Ezért olyan népességről van szó, amely különösen ki van téve a súlyos alultápláltság vagy az alultápláltság kockázatának. 1,3) .

Ezenkívül gyakran nehéz felmérni ezeknek a gyermekeknek a táplálkozási állapotát: a mérés és a helyes mérés nehézségei, a talált mért értékek nem mindig reprodukálhatók, sín vagy fűző viselése, az étvágy és az éhségérzet felmérésének nehézségei. Gyakran nehéz ezeket a gyermekeket elviselni súlyuk miatt, legyen az gondozó vagy szülõ. És végül, a több fogyatékossággal élő gyermek növekedésének és az étkezés közbeni biztonságának megítélése eltérhet a családtól és a gondozóktól 1) .

Mindezek az akadályok, amelyek megnehezíthetik az étrendet, arra késztettek minket, hogy ezt az ajánlást tegyük. Az Európai Gyermekgasztroenterológiai Hepatológiai és Táplálkozási Társaság (ESPGHAN) ajánlásain alapszik 2017-től a halmozottan fogyatékos gyermekek multidiszciplináris csoportok általi gondozásáról a gyakorlatban. Az 1. ábra a halmozottan fogyatékkal élő gyermekek értékelésére és gondozására vonatkozó ajánlásokat mutatja be. 1,2) .

1. ábra. A halmozottan fogyatékos gyermekek értékelése és megfelelő táplálkozása (Romano és munkatársai, ESPGHAN 2017 adaptálva)

A tápérték állapota

Kimutatták, hogy a súlyos agyi bénulásban szenvedő gyermekek nem követik a WHO szokásos görbéit a csökkent mozgásképesség vagy a súly és hosszúság megfelelő mérésének hiánya miatt. Az ESPGHAN azonban célként javasolja a P10-P25 tartományban történő növekedésre való törekedést a szokásos 1,2-es növekedési görbéken) .

Az antropometrikus értékelés a táplálkozási állapot sarokköve, még akkor is, ha ezt egy normális gyermekorvosi konzultáció keretében nehéz elvégezni. Ezért javasoljuk, hogy próbálja meg ugyanazt a mérési módszert használni, és ha lehetséges, ugyanazt a szakembert.

A zsírtömeg, valamint a csont- és izomtömeg megoszlása eltér a DEXA-Scan által az azonos korú gyermekek számára megállapított szokásos irányértékektől. Ez arra késztet bennünket, hogy minden beteg számára egyénileg adaptált ellenőrzést javasoljunk. A táplálkozási tanácsoknak arra kell törekedniük, hogy elkerüljék a zsírtömeg túlzott növekedését az izomtömeg rovására. A közvetett kalorimetria a választás vizsgálata az egyéni energiaigények meghatározásához. Ez a mérési módszer azonban nehezen hozzáférhető és nehezen kivitelezhető ezeknél a betegeknél, ezért ebben a dokumentumban nem magyarázzuk el részletesebben. 1)

A halmozottan fogyatékos gyermekek számára ajánlott antropometriai paramétereket és módszereket az 1. táblázat tartalmazza. 1,2) .

Az alultápláltságra utaló jeleket a 2. táblázat tartalmazza. 1,2) .

Asztal 1. Antropometriai paraméterek és mérési módszerek halmozottan fogyatékos gyermekeknél (adaptálva Romano és munkatársai, ESPGHAN 2017)

2. táblázat. Az alultápláltságra utaló klinikai tünetek.

Az aktivitás mértékének, valamint az energia- és élelmiszerigény felmérése

Az energia- és élelmiszerigény megfelelő becsléséhez a következő pontokat kell figyelembe venni: 1,2,3,5):

A kerekesszékes gyermekek az azonos korú egészséges gyermekek kalóriaigényének 60-70% -át fogyasztják
A neurológiai rendellenességgel rendelkező ambuláns gyermekek energiaigénye magasabb lehet, mint az azonos korú egészséges gyermekeké
Az enterális táplálkozásban részesülő gyermekek alacsonyabb kalóriatartalommal rendelkeznek, mint a szájon át táplálkozó gyermekek
A teljes kalóriafogyasztás és a nyugalmi kalóriafogyasztás aránya normál testmozgás esetén 1,5-1,6, de CP-tetraplegiában szenvedő gyermekeknél 1,1-re csökkenhet
Az erősen alultáplált gyermekek napi 2–2,4 g/kg-os étrend-szükségletének növekedésére lehet szükség.

Laboratóriumi paraméterek a táplálkozási állapot értékeléséhez

A halmozottan fogyatékossággal élő gyermekek alultápláltságának korai felismeréséhez laboratóriumi vizsgálatok nem szükségesek, de a hiányosságok rögzítése érdekében ajánlott kiegészíteni a táplálkozási állapot értékelését. Egyetlen paraméter sem specifikus, és a "biokémiai állapot" nem helyettesítheti a klinikai vizsgálatot. .

A tanulmánytól függően az esetek 10-55% -ában hiány mutatható ki olyan nyomelemekben, mint a vas, a cink, a réz, valamint a D-vitamin, a B12 és a folsav. D-vitamin- és kalciumhiányos csontbetegség lehetséges, bár a vizsgálatok nem mutatnak közvetlen összefüggést a kóros törések és a D-vitamin-hiány között. Az epilepszia elleni gyógyszerek bizonyos hiányosságokkal járhatnak, de kevés a bizonyíték. Fehérjehiány ritkán állapítható meg albuminemia/prealbuminemia meghatározásával 1,3,4,5) .

A 3. táblázat összefoglalja az ajánlott laboratóriumi vizsgálatokat a táplálkozási állapot értékeléséhez 1,2) .

3. táblázat. Laboratóriumi vizsgálatok a táplálkozási állapot értékelésére.

Az orális táplálkozás értékelése

A nyelés olyan élettani folyamat, amely az ételt a szájból a gyomorba mozgatja, és 3 fázisban zajlik:

Orális fázis: szívó reflex, a száj becsukása, az étel bolusának rágása és szállítása a nyelven keresztül
Garatfázis: a bolus előrehaladása a lágy szájpadtól a hypopharynxig és a felső nyelőcső záróizomig
Nyelőcső fázis: A felső és az alsó nyelőcső záróizom összehangolt nyitása és zárása, valamint a nyelőcső összehúzódásain keresztül történő szállítás.

A halmozottan fogyatékos gyermekeknél az oropharyngealis diszfunkció gyakori. Ez azt jelenti, hogy ezeknél a betegeknél fokozott a aspiráció közvetlen vagy közvetett kockázata. Még az orális szakaszban is zavart lehet okozni a bolusok elkészítését és szállítását a szájüregben. Nehéz lehet felmérni a fogyatékkal élő gyermekek fogainak állapotát. A fogszuvasodás azonban gyakori ebben a populációban, és fájdalmat okozhat. A nyelési folyamat garatfázisát különösen a lágy szájpad meghibásodása károsíthatja, a folyadék felhalmozódása a garatban pedig felszívódáshoz vezethet az étkezés során. Végül egy többé-kevésbé csendes aspirációt okozhat a gastro-oesophagealis reflux vagy a nyelőcsőben elzáródott étel. A három szakasz értékelését tapasztalt szakembernek, pl. Logopédusnak kell elvégeznie. A klinikai tünetektől függően további vizsgálatok (nyelési aktus videofluoroszkópiája, a nyelőcső nagy felbontású manometriája, impedancia pH-mérés, a felső emésztőrendszer endoszkópiája) 1,2,3-nak tekinthetők) .

Táplálkozási gondozás

Oropharyngealis diszfunkció esetén elsősorban az étel textúráját, az étkezés időtartamát és az étkezés közbeni testtartást kell beállítani, hogy elkerüljük a szövődményeket, például az étel felszívódását. A kezelés szenzomotoros stimulációból áll a nyelési folyamat optimalizálása érdekében, és magában foglalja az ajkak bezárására, az arcizmokra és a nyelv motoros képességeire vonatkozó gyakorlatokat.

Az étrendet a táplálkozási állapothoz, a neurológiai állapothoz és az aktivitás szintjéhez, de a gyermek energetikai szükségleteihez is igazítani kell. A gyermek autonómiáját is tiszteletben kell tartani, ha az étkezés önként történik.

Nemcsak az energetikai szükségleteket kell kielégíteni, hanem a fehérjékre és a nyomelemekre is. Ez utóbbiak közül valószínűleg a legfontosabb a vas, a D-vitamin és a jód. A megfelelő pótlás elérése érdekében figyelembe kell venni a Svájci Táplálkozási Társaság, a DACH (Németország, Ausztria, Svájc) és az ESPGHAN ajánlásait.

A táplálkozási segítséget fontolóra kell venni, ha a szájon át történő táplálkozás jelentős klinikai szövődményekhez vezet, ha az energetikai szükségleteket nem elégítik ki, vagy ha az étkezés napi hossza meghaladja a 4 órát. Ez az intézkedés gyakran drasztikus a szülők számára, néha nehéz elfogadni, ezért kísérő intézkedéseket igényel. Gyermekük étkezési szokásainak megváltoztatása fájdalmas lehet a szülők számára, ezért támogatásra van szükségük. Gyermekgasztroenterológus pontos magyarázata és a felkészülési idő szükséges. A szülőket és gondozóikat tájékoztatni kell arról, hogy az enterális táplálás nem helyettesítheti az orális táplálást, és hogy fontos a részleges orális táplálás fenntartása, vagy legalábbis az orális stimuláció a lenyelés élettani hatásának fenntartása érdekében. .

A 4. táblázat ismerteti a gyermekek mesterséges táplálkozásának különféle lehetőségeit 1,2) .

4. táblázat. Az enterális táplálás módszerei

Az enterális táplálkozás feltüntetése esetén az ételválasztást az életkorhoz és az egyéni igényekhez kell igazítani. Célszerű a megfelelő beállításokat először dietetikus segítségével elvégezni. A következő szempontokat be kell tartani:

Hosszú távú ellenőrzés

A serdülőkorúak növekedése és kialakulása fontos szakasz a táplálkozási tanácsadásban a halmozottan fogyatékos serdülők számára, különös tekintettel az idegrendszer, a tüdő és a csontváz fejlődésére.

Az alábbi ajánlások vonatkoznak a veszélyeztetett gyermekekre:

A növekedési paraméterek és a táplálkozás háromhavonta történő ellenőrzése a gyermekorvos által
Az antropometriai paraméterek, az energetikai szükségletek és a táplálkozási állapot kétévenkénti ellenőrzése a táplálkozási tanácsadás és a gyermek gasztroenterológus
Az étrend és a nyomelemek éves felülvizsgálata, ideértve a 3. táblázatban bemutatott laboratóriumi értékelést is, a gyermek gasztroenterológus részéről.

A halmozottan fogyatékos gyermekeket az alultápláltság veszélye fenyegeti, ami befolyásolhatja általános és különösen neurológiai fejlődésüket. A gyermekorvosok, a gyermek gasztroenterológusok és terapeuták (logopédus, gyógytornászok és foglalkozási terapeuták, táplálkozási szakemberek), valamint a család és más, a gyermeket gondozó személyek által végzett multidiszciplináris ellátás elengedhetetlen. Ha gastrostomiát vagy más enterális hozzáférést jeleznek, gyakran felmerülnek olyan etikai kérdések, amelyekre van idő és nyitott fül. 1,2) .

hitelesítő adatok

Romano C és mtsai. Európai Gyermekgasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Társaság Iránymutatások a gyomor-bélrendszeri és táplálkozási szövődmények értékeléséhez és kezeléséhez ideggyengeséggel küzdő gyermekeknél. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2017. 65(2): 242-264.
Ajánlások a neurológiai károsodásokkal küzdő gyermekek táplálkozási kezeléséhez, ESPGHAN, 2017
Leonard M és mtsai. A neurológiai károsodott gyermekek tápláltsági állapota: Hatás a társbetegségre. Arch Pediatr 2020. 27 (2): 95-103.
Siniscalchi A és mtsai. Hagyományos és új antiepileptikumok a D-vitamin és a csontok egészségével kapcsolatban: Mit tudunk a mai napig? Curr Clin Pharmacol 2016. 11.(1): 69-70.
www.sge-ssn.ch/grundlagen/lebensmittel-und-naehrstoffe/naehrstoffempfäden/dachreferenzwerte.

köszönömmondás

A szerzők külön köszönetet mondanak Dr. med. Joël Fluss, a genfi egyetemi gyermekkórház neuropédiája és Nadine Chappuis asszony, a lucerni kantoni kórház táplálkozási szakértője a kézirat figyelmes elolvasásáért és értékes együttműködésükért.

További információ

Szerzői
Dr. med. MSc, Franziska Righini-Grunder, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Gyermektáplálkozási Osztály, Gyermekkórház, Kantoni Kórház, Luzern

Dr. med. Laetitia-Marie Petit, Unité de Gastroentérologie, Hépatologie et Nutrition pédiatriques, Hôpital Universitaire de Genève (HUG), Genf

Táplálkozás és táplálkozási gyógyszerek 4 hónappal ezelőtt

Cukorfogyasztás gyermekeknél és serdülőknél, status quo és ajánlások

Beatrice Müller, Pascal Müller

Táplálkozás és táplálkozási gyógyszerek 4 hónappal ezelőtt