A hepatitis C kezelése 2016-ban; FMC-HGE
- Ismerje a kezelés javallatait (kit kezeljen, a kezelés előtti értékelés)
- Ismerje a különböző gyógyszerkombinációkat és azok eredményeit
- Ismerje az egészségbiztosítás fedezetének feltételeit
- Ismerje a kezelés nyomon követését (klinikai, biológiai, virológiai)
- Ismerje a kezelés utáni nyomon követést
A krónikus vírusos hepatitis C kezelése az utóbbi években drámai módon megváltozott, új, szájon át kapható, nagyon hatékony és általában jól tolerálható közvetlen vírusellenes szerek megjelenésével. Céljuk a vírusirtás megszerzése, amelyet az esetek több mint 90% -ában elértek.
A kezelés javallatai
A kezeléshez való egyetemes hozzáférés egyértelmű célkitűzés, amelyet számos európai és francia tudós társadalom ajánlott, és célja a hepatitis C felszámolása 2025-ig. A morbiditásra és a halálozásra gyakorolt hatás akkor maximális lenne [1]. A kezelés magas költségei miatt Franciaországban jelenleg a jól meghatározott populációk számára a kezeléshez való hozzáférés elsőbbséget élvez: súlyos májkárosodásban szenvedő betegek, extrahepatikus megnyilvánulások és egyidejű HIV-fertőzés.
A terápiát megelőző értékelés
Az egészségbiztosítás fedezetének feltételei
A hepatitis C új közvetlen vírusellenes szerek kezelésének módozatait a hivatalos folyóiratban 2015. április 30-án közzétett utasításban határozták meg. A kezelés javallatait multidiszciplináris konzultációs értekezleten kell érvényesíteni. Ezeket kezdetben a hepatitis szakértői központjaiban hozták létre. Több kérelmet benyújtó központ is kapott engedélyt az ARS-től egy RCP végrehajtására. Az egészségbiztosítás fedezete attól függ, hogy a terápiás javallatot RCP-vel validálják-e az I. táblázatban megadott javallatok keretein belül. A hivatalos szöveg szerint a súlyos F2 fibrózis pontszámot eseti alapon határozzák meg, és azt vegye figyelembe a beteg klinikai állapotát és a nem invazív fibrózis teszteket, kétszer egyenletes eredménnyel a fibrózis progressziójának előrejelzéséhez. A gyakorlatban jogosnak tűnik a súlyos F2 fibrózis pontszám megtartása, ha két különböző vizsgálat (vér és elasztometrikus) támogatja az F2 pontszámot, vagy ha ugyanaz a teszt idővel romlik, különösen, ha egy vagy több tényező a fibrózis progressziójában (metabolikus szindróma, steatosis, alkohol, 3. genotípus, életkor> 50 év).
I. táblázat: Az egészségbiztosítás fedezetét igazoló terápiás javallatok
| F3 vagy F4 fibrózis pontszámú felnőttek |
| Súlyos F2 fibrózis pontszámú felnőttek * |
| Krónikus hepatitis C-ben felnőtt, HIV-vel együtt fertőzött, függetlenül a fibrózis pontszámától |
| Krónikus hepatitis C-ben szenvedő, tüneti krioglobulinémiával rendelkező felnőtt |
| Krónikus hepatitis C-ben szenvedő felnőtt, HCV-asszociált B-limfómával |
| * a szövegben megadott meghatározás. |
Gyógyszerkombinációk és eredmények
A feldolgozás általános elvei
A kezelés célja a vírusirtás elérése. Ezt megerősíti a kimutathatatlan HCV RNS fennmaradása 12 héttel a kezelés befejezése után [SVR12]. A jelenleg rendelkezésre álló vírusellenes molekulák a vírus különböző területeit célozzák meg, amelyek elengedhetetlenek a vírus replikációjához. Az antiproteázok [szimeprevir, paritaprevir] az NS3 domént célozzák meg. Hatásosságuk (legalábbis az első generációs molekulák esetében) az 1. és a 4. genotípusra korlátozódik. Az NS5A inhibitorok (daclatasvir, ledipasvir, ombitasvir) gátolják a polimeráz működéséhez elengedhetetlen NS5A komplexet. Hatékonyságuk a különböző genotípusokon a molekuláktól függően változik. Míg a daklatasvir pan-genotípusos, a ledipasvir hatékonysága az 1., 4., 5. és 6. genotípusra korlátozódik. Az NS5B inhibitorok gátolják a víruspolimerázt. Lehetnek nukleozidok (sofosbuvir) vagy nem nukleozidok (dasabuvir). A Sofosbuvir pangenotípusos és nagyon magas gáttal rendelkezik az ellenállás ellen.
A hepatitis C kezelésének elve legalább két molekula kombinációján alapszik, 12–24 hétig, ribavirinnel vagy anélkül, a kezelési rendtől és a beteg profiljától függően (1. ábra). Az egyetlen kivétel (jelenleg) a 2. genotípus, amelynél a sofosbuvir + ribavirin kombináció alkalmazható. Más genotípusok esetében a sofosbuvirt kombinálni kell egy NS5A inhibitorral (daclatasvir vagy ledipasvir) vagy egy proteáz inhibitorral (szimeprevir). Amikor az NS5A inhibitor dasabuvir, amelynek alacsonyabb a rezisztencia gátja, akkor legalább két molekulát (ritonavirral és ombitasvirral fokozott paritaprevirt) kell kombinálni, hogy leküzdjék a rezisztencia mutációk kockázatát.
1. ábra: 2016-ban elérhető terápiás kombinációk
Sofosbuvir + ribavirin
Ennek a kombinációnak az egyetlen javallata a 2. genotípus. A III. Fázisú VALENCE vizsgálatban az SVR12 esélye 94% volt a nem cirrhotikusoknál és 82% a cirrhotikusoknál, 12 kezelési időtartammal [4]. Ezért az AFEF 2016. februári ajánlásai (www.afef.asso.fr) meghosszabbítottak egy 24 hetes kezelési időszakot. Meg kell jegyezni, hogy a való életben végzett vizsgálatokban (TARGET) alacsonyabb eredményekről számoltak be, és ezt a kombinációt hamarosan le kell állítani, különösen akkor, amikor a velpatasvir (második generációs anti-NS5a) elérhetővé válik.
Sofosbuvir + Ledipasvir
A kezelés utáni nyomon követés
A vírusirtást meg lehet erősíteni a vírus RNS hiányával, amely kimutatható 12 héttel a kezelés befejezése után. A kezelés befejezése után 4 héttel túl korán kell elvégezni az ellenőrzést, mert a kezelés után 4 és 12 hét között relapszusok (bár ritkák) lehetségesek [21]. Noha a relapszus kockázata a kezelés utáni 12. héten túl kivételes (ez a kockázatos magatartású személyeknél inkább újraszennyeződés), a kezelés befejezése után 48 héttel a HCV RNS végső keresése továbbra is ajánlott. Cirrhotikus és F3 fibrózisos betegeknél ez szükséges