A HIPERTENZÍV KRÍZIS KEZELÉSE - arznei távirat
Négyből három orvos egy órán belül csökkentené a kritikus magas vérnyomást - klinikai tünetekkel vagy anélkül. Ez egy nemrégiben közzétett felmérés eredménye. A nifedipint (ADALAT stb.) Szinte minden klinikai körülmények között előnyös szerként nevezik meg, túlzott vérnyomásemelkedéssel.1 A tudományos irodalom és a terápiás ajánlások más és differenciáltabb képet adnak a hipertóniás krízisről. A nagyon magas vérnyomás, amely nem okoz klinikai tüneteket, több órán át is tolerálható. Itt, csakúgy, mint néhány klinikai szindrómában, amelyek a nyomás kritikus növekedésével járnak, nagyobb a túlzott vérnyomásesés kockázata, ha a beavatkozás túl gyors és túl erős.
Három évvel ezelőtt az Egyesült Államokban javaslatot tettek a nem felszabaduló nifedipin moratóriumára. A súlyos szövődményekről szóló jelentések kiértékelése után a szerzők azt követelték, hogy kerüljék el a hipertóniás krízis kezelésében a gyorsan ható és nehezen kontrollálható nifedipin kapszulákat.2 Maga a klinikai kép az orvosi kutatás "mostoha gyermeke". Nincsenek randomizált beavatkozási vizsgálatok olyan klinikai végpontokkal, mint a betegség progressziója vagy a mortalitás. Ha azonban az irodalomban dokumentált klinikai tapasztalatokat és elméleti megfontolásokat komolyan vesszük, akkor gyakorlatilag nincs olyan jelzés, amelyben a nem nyújtott felszabadulású nifedipin kapszula lenne a választott szer. A fent vázolt gyakorlat eltérése Németországban aligha lehet nagyobb. A német magas vérnyomás-bajnokság ritka ajánlásai,3 amelyekben sem indikációkat, sem célértékeket nem adnak meg, nem nyújtanak kellő döntéstámogatást. Várjuk olvasóink észrevételeit.
A hipertóniás krízisek potenciálisan életveszélyes események. Ezek azonban nem válnak sürgősségi állapotba a vérnyomás abszolút szintje, hanem inkább a kísérő tünetek és az alapbetegségek miatt. Az angol-amerikai nyelvterületen különbséget tesznek a hipertóniás sürgősség és a magas vérnyomásos sürgősség között.4-5
Ha nincsenek tünetek, nincs új vagy progresszív végszervkárosodás, és ha a szisztolés vérnyomás 240 Hgmm, a diasztolés 140 Hgmm fölé emelkedik, akkor hipertóniás sürgősség ahol a nyomást 24–48 órán belül csökkenteni kell. A járóbeteg-kezelés általában elegendő. Masszívan megnövekedett nyomás, egyidejű III-IV fokú fundus hypertonicus és súlyos perioperatív hipertónia szintén a hipertóniás sürgősségek közé tartozik.5-6 Leginkább a régóta magas vérnyomásban szenvedő betegek érintettek. Nem ritka, hogy az esemény a szabálytalan bevitelnek vagy a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek hirtelen abbahagyásának köszönhető.
Sokkal ritkábbak hipertóniás vészhelyzetek. Itt az akut végszervkárosodás (a szív, az agy, a vesék, a nagy erek stb.) Azonnali kórházi kezelést és gyors, többnyire intenzív kezelést és ellenőrzést igényel, például hipertóniás encephalopathia, akut bal szívelégtelenség tüdőödémával, instabil angina pectoris és miokardiális infarktus, aorta disszekció, eclampsia, intracerebrális vérzés esetén és iszkémiás sértés.6-8
Az iszkémiás szervkárosodás kockázata miatt szigorúan kerülni kell a vérnyomás túl gyors csökkentését vagy túlzott mértékű vérnyomáscsökkentő területre kerülését. Ha a hipertónia "külső" okai, például vizeletretenció, fájdalom vagy gyógyszeres kezelés (megvonás, együttes gyógyszeres kezelés, interakció stb.) Kizárhatók, a vérnyomás körülbelül minden harmadik betegnél egy órán belül normalizálódik, ha egy csendes szobában fekszik le.9. Ha ez nem elég, akkor azok a betegek, akik már részesültek vérnyomáscsökkentő kezelésben, további adagot kapnak a szokásos gyógyszerükből.
Ezenkívül közepesen gyors hatású orális vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, például ACE-gátlók, hurokdiuretikumok, alfa-agonisták, például klonidin (CATAPRESAN stb.) Vagy esetleg béta-blokkolók is alkalmazhatók.6.7 Meglévő vérnyomáscsökkentő terápia, volumenhiány (pl. Diuretikumok miatt), idős kor vagy agyi érrendszeri betegségek esetén ajánlott alacsony dózist választani. A második adag bevétele előtt elegendő időt kell várnia az első hatásának felmérésére.
Ebben az országban az a gyakorlat, hogy a tünetmentesen megemelkedett értékeket nifedipinnel kezelik szublingválisan,1 nem indokolt. Nincs szükség a potenciálisan kockázatos gyors nyomáscsökkentésre, különösen azért, mert fennáll a kifejezett reflexes tachycardia kockázata.6.
Az alapul szolgáló klinikai kép meghatározó a nagynyomású szer kiválasztása és a kívánt nyomáscsökkentés mértéke szempontjából. Iránymutatásként az átlagos artériás nyomást * percek és órák alatt legfeljebb 20-25% -kal kell csökkenteni.5-7 A túlzott vérnyomásesés elkerülése érdekében a beavatkozásnak könnyen ellenőrizhetőnek kell lennie. A vérnyomáscsökkentő gyógyszer további kiválasztási kritériuma a hatás kezdete, megbízhatóság és hatékonyság, kezelhetőség és az esetleges nemkívánatos hatások (lásd a keretet). A gyógyszer ismerete szintén befolyásolhatja a döntést.
Az átlagos artériás nyomás nagyjából megfelel a diasztolés vérnyomásnak, plusz a szisztolés és a diasztolés nyomás közötti különbség egyharmadának, például 133 200/100 Hgmm-nél.
Vigyázat: Ha a különböző vérnyomáscsökkentő gyógyszereket túl gyorsan alkalmazzák egymás után, akkor túlzott és tartós hipotenzió következhet be.
Beteg Subarachnoidális vérzés részesülhet a nimodipinből (NIMOTOP; vö. a-t 11 [1989], 102.), ha a túlélést és a gondozási igény súlyosságát mérik.15.16 A terápia vérnyomáscsökkentő hatása továbbra is nyitott.
Nál nél Angina pectoris vagy Miokardiális infarktus A glicerin-trinitrát a választott szer, a járóbeteg-segélyben spray-ként, a klinikákon parenterálisan. A terápiás cél a tünetek mentessége vagy az átlagos artériás nyomás 30% -os csökkenése, de nem kevesebb, mint 80 Hgmm. A szisztolés értéknek legalább 90 Hgmm-nek kell lennie, a pulzusszám nem nőhet 10-nél többet percenként. Egy béta-blokkolóval, például metoprolollal (BELOC stb.) Kombinálva megakadályozza a frekvencia túlzott növekedését.17-én
Nál nél magas vérnyomású tüdőödéma perceken belül gyors nyomáscsökkenést jeleznek. A hurok diuretikumok mellett a glicerin-trinitrát a járóbeteg elsősegélynyújtás során választott szer spray formájában. Ha a hatás nem kielégítő, a nátrium-nitropruszid megfelelő lehet. Egyes szerzők az ACE-gátló enalaprilátot (XANEF) is javasolják.6.8
A differenciáldiagnosztika szempontjából aorta disszekciót kell fontolóra venni minden olyan betegnél, akinek krízis okozta megnövekedett nyomásértékei vannak és fájdalma van a mellkasban, a hátban vagy a hasban. Akut állapotban Aorta boncolás a nyomást a lehető leggyorsabban csökkenteni kell. A diasztolés érték nem haladhatja meg a 100 Hgmm-t. A választott gyógyszer a nitroprussid-nátrium béta-blokkolóval kombinálva.7. Önmagában értágítót nem szabad használni, mert ez nem csökkenti kellőképpen az aorta falára ható nyíróerőket.18
NAGY NYOMÁSÚ MÉDIA A KEZELÉSHEZ
HIPERTENZÍV SÜRGŐK VAGY VÉSZHELYZETEK
Nátrium-nitropruszid (NIPRUSS) a simaizmokban képződő aktív metabolizmuson keresztül működik, a nitrogén-monoxid (NO). Az erős tágító hatás majdnem egyformán kifejezett az artériákban és a vénákban, a pulzus csak kissé növekszik, és a szívizom oxigénfogyasztása csökken. A hatások az infúzió megkezdésétől számított 30 másodpercen belül jelentkeznek, és két perc múlva tetőznek. Csak három perccel az infúzió befejezése után már nem volt bizonyíték a vérnyomáscsökkentő hatásra.18.19 A váratlan nyomáseséseket ezért gyorsan ki lehet javítani. A nagy hatékonyság miatt a nyomást szoros figyelemmel kell kísérni, ha lehetséges intraarteriálisan.
A nátrium-nitropruszid cianidra bomlik, tioszulfáttal tiocianáttá alakul át, és mint ilyen a vesén keresztül ürül. Cianid- és tiocianátmérgezéssel kell számolni, különösen nagy dózisok esetén, amelyek meghaladják a tioszulfát fiziológiai szintjét, és károsodott vesefunkció esetén. Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala azt ajánlja, hogy a nátrium-nitroprussidot legfeljebb tíz percig adják be a maximális dózisban.20 Ezt azonban ritkán használják. Ebben az országban tanácsos a megelőzés érdekében egyidejűleg nátrium-tioszulfátot adni.21. Közvetlen értágítóként a nátrium-nitropruszid növelheti az agyi perfúziót, és ezáltal növelheti a koponyaűri nyomást.
Az infúziós oldatot fénytől védve kell tartani. Az ismételt kérések ellenére a NO donort még mindig nem szállítják használatra készen egy fényvédett infúziós rendszerrel, ami szükségtelenül megnehezíti a kezelést (a-t 8 [1985], 61).
Glicerin-trinitrát (Nitroglicerin, TRINITROSAN stb.) NO-n keresztül értágító hatással is rendelkezik. Kis dózisban a hatás a keringési rendszer vénás végtagjában érvényesül, nagyobb dózisokban az artériás érrendszerben is működik. Szublingválisan vagy permetezve a szájüregbe, a hatások 1-3 perc múlva jelentkeznek, és 30-60 percig tartanak. A perfúzoron keresztül történő intravénás beadás esetén a nitrát 1-2 percen belül, 3-5 percig tart.
A fő nemkívánatos hatások közé tartozik a fejfájás és a koponyaűri nyomás erőteljesebb növekedése a nátrium-nitroprusszidhoz képest. A lehetséges reflexes tachycardia mértéke a szívkamrák töltöttségi szintjétől függ. Angina pectoris támadások lehetségesek, ha már fennálló volumenhiány van.22-én A hosszú távú használat toleranciát teremt.
Urapidil (EBRANTIL) elsősorban Németországban ajánlott.3.23 A terméket Dániában, Svédországban, Kanadában és az Egyesült Államokban nem engedélyezték.8. Blokkolja a posztszinaptikus alfa-1 receptorokat és stimulálja a központi szerotonin receptorokat. A perifériás ellenállás a pulzus növekedése nélkül csökken. A hatások az infúzió megkezdésétől számított 5 percen belül kezdődnek, és 4-6 órán át tartanak. Ezért kevésbé ellenőrizhető.
Az urapidil nem befolyásolhatja a koponyaűri nyomást. A betegek körülbelül 4% -ában súlyos hipotenzió várható.24. Fejfájás, szédülés, émelygés, hányás, nyomásérzet a mell mögött, stb. Fordulhatnak elő, és elsősorban a túl gyors vérnyomásesés következményei.25-én
Enalaprilat (XANEF) az egyetlen intravénás ACE-gátló. A hatás 15-30 perc múlva jelentkezik és körülbelül 6 órán át tart (nehezen ellenőrizhető). Túlzott nyomáscsökkenésre lehet számítani, különösen olyan betegeknél, akiknél fennáll a volumenhiány vagy a vesével összefüggő magas vérnyomás.6. Mert a hipertóniás sürgősség jön Captopril (TENSOBON és mások). A hatások lenyelés után 20-30 perccel kezdődnek és 8-12 órán át tartanak. Nem látunk olyan előnyöket a nyelv alatti alkalmazás számára, amelyet olykor javasoltak.
Az alfa- és béta-blokkolókat gyakran ajánlják az amerikai irodalom Labetalol már nem érhető el Németországban, de elérhető Svájcban (TRANDATE). Súlyos májkárosodás miatt kivonták a német piacról (vö. A-t 10 [1990], 92). Mivel a béta-blokkolók túlnyomórészt Metoprolol (BELOC et al.) Használják. A hatás körülbelül 1 perccel kezdődik a IV injekció után, és 6-8 órán át tart.
A hurok diuretikum Furoszemid (LASIX és mtsai.) A nátrium-klorid fokozott kiválasztódása, valamint a vér térfogatának csökkenése és a simaizmok érszűkítő ingerekre való reagálása csökkenti a nyomást. A natriuretikus hatás 5 perccel a IV injekció után kezdődik és körülbelül 2 órán át tart. Szájon át történő bevitel után a hatás kezdete egy órán belül várható, és 6-8 órán át tart.
A vazodilatátor indikációs rése, amely egyébként a kifejezett immun-allergiás interferenciák miatt elavult Dihidralazin (NEPRESOL et al.) A kifejezett hipertónia parenterális akut kezelése a terhesség utolsó trimeszterében (a-t 2 [1998], 15).6. Teratogén hatások miatt a terhesség korai szakaszában ellenjavallt. A hatások 5-10 perc múlva kezdődnek és 4-6 órán át tartanak. Reflex tachycardia és hipotenzió fordul elő.
Klonidin (CATAPRESAN et al.) A rossz kontrollálhatóság és a nyugtató tulajdonságok miatt nem alkalmas hipertóniás vészhelyzetekre, ami megnehezítheti a beteg neurológiai állapotának felmérését.8.26 Vészhelyzetekben az alfa agonista, amely 30-60 perc múlva működik, tartalék. A vérnyomáscsökkentő hatás 6-8 órán át tart.
Diazoxid (HYPERTONALUM) egyre inkább elavultnak minősül a túlzott vérnyomásesés és a kifejezett reflexes tachycardia miatt magas vérnyomásos krízisben.4,6,26 Barlangfolyadék-visszatartás. Nem alkalmazható angina, szívroham, aorta aneurysma vagy tüdőödéma esetén.
Nifedipin sublingualis (ADALAT stb.) ebben az országban még mindig gyakran használják akut kezelésre.1 A hatás 5-10 perc múlva jelentkezik, maximumát 20-30 perc múlva éri el és 2-5 órán át tart. Fennáll a túlzott reakció veszélye. A reflexes tachycardiák a szív ischaemia kockázatát hordozzák magukban. A dihidropiridin (nifedipin) csoportból származó, gyorsan fellépő kalciumantagonistákat ezért nem szabad instabil angina pectoris és akut miokardiális infarktus esetén felírni. 16 jelentés a szublingvális nifedipin súlyos mellékhatásairól főleg cerebrovaszkuláris és kardiális ischaemia, két beteg pedig szívroham után halt meg.2 A rossz kontrollálhatóság és a lehetséges életveszélyes következmények miatt a nifedipin használata hipertóniás vészhelyzetekben vagy sürgős esetekben tilos.6,7,22,27-29
KÖVETKEZTETÉS: A hipertóniás krízis életveszélyes lehet, ha a vérnyomás emelkedése klinikai tüneteket okoz vagy megszünteti a szerv károsodását. A gyors nyomáscsökkentés a klinikai körülményektől függetlenül veszélyeztetheti a betegeket. A hipertóniás sürgősség és a magas vérnyomásos sürgősség közötti különbségtétel ebben az országban is egyre nagyobb teret hódít. Hipertóniás sürgősség esetén, vagyis a tünetek hiányában vagy a végszervek akut károsodásában a beteg kezdetben nyugodt helyiségben fekve várhat. Ha a vérnyomás továbbra is magas, további adag hosszú távú gyógyszereket vagy más közepesen gyors hatású orális vérnyomáscsökkentő gyógyszereket, például kaptoprilt (TENSOBON stb.) Adhatunk be. Elég 24–48 órán belül csökkenteni a nyomást.
A magas vérnyomás akut végszervi károsodással, például szívrohammal vagy tüdőödémával összefüggésben, hipertóniás vészhelyzet. A betegeknek azonnal menniük kell a klinikára. Az, hogy milyen gyorsan, milyen erősen és milyen eszközökkel csökken a nyomás, a kísérő klinikai körülményektől függ. A túlzott reakciók elkerülése érdekében a terápiának könnyen ellenőrizhetőnek kell lennie. A járóbeteg elsősegély-nyújtási intézkedések mellett ezért parenterális kezelésre van szükség, elsősorban nátrium-nitroprussiddal (NIPRUSS) vagy glicerin-trinitráttal (TRINITROSAN stb.). Az ebben az országban gyakoribb alfa-blokkoló urapidil (EBRANTIL) könnyen használható, de hat órán át tartó hatása miatt nehezen kezelhető.
A válság által sújtott magas vérnyomás nem retardált nifedipinnel (ADALAT stb.) Történő kezelésének elterjedt gyakorlatával ellentétben a jelenlegi ismeretek alapján nem látunk terápiás igényt a szerre. A gyors és tartósan ható kalciumantagonista a betegeket veszélyeztetheti az iszkémiás szövődményekkel járó kontrollálatlan túlzott vérnyomásesés miatt.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.