A húgyúti fertőzés diagnózisa

Szisztematikus felülvizsgálat

A húgyúti fertőzés diagnózisa: szisztematikus áttekintés

Schmiemann, Guido; Kniehl, Eberhardt; Gebhardt, Klaus; Matejczyk, Martha M .; Hummers-Pradier, Éva

általános gyakorlat

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

Az alsó húgyúti fertőzések (akut cystitis) a leggyakoribb betegségek közé tartoznak, amelyeket az általános gyakorlatban antibiotikumokkal kezelnek. Az Egyesült Királyságban a húgyúti fertőzések (UTI) teszik ki az összes konzultáció egy-három százalékát (1). A prevalenciát jelentősen befolyásolja az életkor és a nem (grafikus gif ppt). Ha egy beteg tipikus tünetekkel jelentkezik háziorvos előtt, akkor a húgyúti fertőzés valószínűsége 50 és 80 százalék között van (Asztal 1 gif ppt).

A húgyúti fertőzések antibiotikus kezelésében jelentős különbségek vannak az irányelvekben megfogalmazott ajánlások és a vényköteles viselkedés között. A nemzeti és nemzetközi ajánlások figyelmeztetnek a fluorokinolonok kritikátlan és széles körű használatára komplikáció nélküli fertőzések esetén (2, 3). Az előírások száma azonban azt mutatja, hogy ezeket az ajánlásokat a gyakorlatban mennyire elfogadják (4). Ennek a vényköteles magatartásnak a következménye a növekvő ellenállás, ami veszélyezteti a fluorokinolonok alkalmazását súlyos fertőzések esetén (5). Az olyan alternatívákat, mint a nitrofurantoin, ritkán alkalmazzák Németországban a más országokhoz képest nagyon korlátozott ajánlás miatt ("Nitrofurantoin csak akkor adható be, ha hatékonyabb és alacsonyabb kockázatú antibiotikumok vagy kemoterápiás szerek nem használhatók" [Fachinformation Nitrofurantoin, www.fachinfo.de]) Az amoxicillin és kisebb mértékben a trimetoprim alkalmazását a rezisztens kórokozók jelentősen megnövekedett száma korlátozza. Ennek fényében egyre fontosabbá válik az antibiotikumok racionális és célzott használata a húgyúti fertőzések kezelésében.

Az esetek döntő többségében a húgyúti fertőzések nem komplikáltak a járóbeteg-ellátásban. Bonyolult UTI-t feltételezünk, ha vannak kockázati tényezők egy súlyos lefolyáshoz vagy következményes károsodáshoz (doboz).

A bonyolultnak leírt tényezők némelyikének tényleges jelentősége egyelőre csak részben bizonyított. Bonyolult UTI esetén speciális ajánlások érvényesek, mivel nagyobb diagnosztikai pontosság vagy különböző terápiás stratégiák hasznosak.

Ebben a tézisben bemutatjuk a legfontosabb diagnosztikai eljárásokat és azok szerepét a diagnózis biztosításában. Ennek növelnie kell a diagnózis pontosságát, és lehetővé kell tennie az antibiotikum-terápia célzott alkalmazását.

meghatározás
A húgyúti fertőzés diagnosztizálásának arany standardja kórokozók kimutatása klinikai panaszok esetén. A kórokozót a középső vizeletből származó vizeletkultúra segítségével detektálják, amely a kórokozó típusának és mennyiségének meghatározására szolgál. Azt a határértéket, amely felett a bakteriuria a húgyúti fertőzés bizonyítékának tekinthető, sem a tudományos szakirodalom, sem a mikrobiológiai laboratóriumok gyakorlata nem határozza meg egységesen. Számos laboratórium határozza meg küszöbértékként 105 kolóniaképző egységet (cfu)/ml vizeletet. Ez a küszöbérték azonban azt jelenti, hogy a releváns fertőzések nem elhanyagolható számát nem ismerik el. Más ajánlások (2, 5) ezért - a kimutatott baktériumok típusától függően - az UTI diagnosztizálására baktériumszámnál 103 cfu/ml-től.

A tünetmentes bakteriuria meghatározása
Tünetmentes bakteriuria (ABU) akkor van jelen, ha a ≥ 105 cfu/ml felső határértéket a középső vizeletből (nőknél) kaptuk két egymást követő, megfelelően nyert vizeletmintában, UTI klinikai tüneteinek hiányában. A férfiaknál a csírák egyszeri bizonyítása elegendő. A tünetmentes bakteriuria szűrése és kezelése csak kivételes esetekben szükséges (22), például terhes nőknél vagy urológiai beavatkozások előtt.

módszer
A DEGAM "Égő vizeletürítés" 1/1999-től 7/2007-ig terjedő DEGAM irányelveinek elkészülte óta az összes releváns német vagy angol nyelvű publikációt adatbázisokban kutatták. A következő kulcsszavakat használták (mindegyikük AND linkekkel):

• húgyúti fertőzések általános gyakorlat
• húgyúti fertőzések alapellátás
• húgyúti fertőzések diagnosztizálása háziorvos
• húgyúti fertőzések diagnosztizálása alapellátás
• a vizeletvizsgálat nitritezi a leukociták észterázait
• hólyaghurut általános gyakorlat
• cystitis elsődleges orvosi ellátás
• vizelet alapellátás
• antibiotikum-rezisztencia húgyúti fertőzések
• epidemiológiai húgyúti fertőzések
• iránymutatások a vizelet általános gyakorlatához
• iránymutatások az elsődleges vizelet ellátására
• vizelet általános gyakorlat
• húgyúti fertőzések terhesség.

Az irodalomkutatást a Medline, az Embase, a CCMed és a Cochrane Systematic Review adatbázisban végezték el.

Ehhez az áttekintéshez a Medline, a CCMed és a Cochrane adatbázis keresését 2009/7-ig frissítették. Ebben az időszakban a szerzők kifejezetten csak a diagnosztikával kapcsolatos munkát keresték. Az algoritmus a következő: (vizelet * traktus fertőzés vagy hólyaghurut) ÉS (érzékeny * [Cím/Kivonat] VAGY érzékenység és specifitás [MeSH-kifejezések] VAGY diagnózisok * [Cím/absztrakt] VAGY diagnózis [MeSH: noexp] VAGY diagnosztika * [MeSH: noexp] VAGY diagnózis, differenciál [MeSH: noexp] VAGY diagnózis [Alcím: noexp]). A Cochrane adatbázisban a MeSH descriptor Urinary Tract Infections kereső kifejezést használtuk. Klinikai vizsgálatokat, irányelveket, áttekintéseket/metaanalíziseket szolgáltattak, amelyek információkat szolgáltattak a tünetek értékeléséről, a vizeletgyűjtésről vagy a diagnosztikai pontosságról.

A megtalált művek mellett a benne szereplő művek referencia listáit megvizsgálták további releváns munkák szempontjából. Ha az adatok hiányoztak, a szerzők egyedi esetekben keresték meg a szerzőket. Figyelembe vették továbbá az érintett szakosodott társaságok irányelveit, például a mikrobiológiai-fertőző minőségi normákat (MIQ) (6), valamint az S3 „Húgyúti fertőzések” iránymutató csoporton belül folytatott szakértői megbeszélések eredményeit.

Eredmények
Az iránymutatás-előkészítés keretében végzett szakirodalmi kutatás során a találatokat (Medline: n = 3,993; Cochrane: n = 483) nem különböztettük meg különböző kategóriákba. A szerzők összesen 89 cikket tartalmaztak a diagnosztika területéről. A frissítés részeként 263 publikációt azonosítottak a Pubmed-től, amelyek közül 16 került be. A többieket a nem megfelelő téma (n = 238) vagy egy másik beállítás/betegcsoport (n = 9) miatt kizárták. A Cochrane adatbázisban nem találtak a diagnózissal kapcsolatos jelenlegi munkát.

anamneses
A húgyúti fertőzés klinikai diagnózisa alapvetően az anamnesztikus információkon alapul. Különböző indikációk növelhetik (↑) vagy csökkenthetik (↓) a húgyúti fertőzés valószínűségét. A klinikai vizsgálatokból nyert információk (7, 8):

• Dysuria, pollakiuria, nocturia (↑)
• meglévő vagy fokozott inkontinencia (↑)
• Makró lejárat (↑)
• suprapubicus fájdalom (↑)
• "sértő" szag, a vizelet homályosodása (↑)
• korábbi húgyúti fertőzések (↑)
• Megváltozott vagy új váladék/hüvelyi irritáció (↓).

Ismert kockázati tényezők is növelik az UTI valószínűségét. Ezek tartalmazzák:

• Szexuális kapcsolat az elmúlt két hétben (9)
• Fogamzásgátló módszer hüvelyi rekeszizomokkal és spermicidekkel (10)
• Megelőzés DMPA-val (depro medroxyprogesterone acetate (11)
• Antibiotikumok szedése két-négy hét előtt (12)
• Anatómiai sajátosságok vagy funkcionális korlátozások (például vesicouretralis reflux, neuropátiás hólyag, mechanikai vagy funkcionális obstrukció miatt) (13)
• diabetes mellitus (14).

Vizeletvizsgálat
Az anamnézis mellett a vizeletvizsgálat a diagnózis másik központi eleme.

Vizeletgyűjtés
Különböző vizsgálati eredmények vannak a középső vizelet megszerzésének és a perineum, a vulva vagy a glans pénisz tisztításának szükségességéről (e5, e6, 3). Ezeknek a vizsgálati eredményeknek a mindennapi klinikai gyakorlatba történő átültetése a bevonott betegek (főleg fiatalabb, egyébként egészséges nők) miatt nem könnyű. Pragmatikus megoldásként célszerű a vizeletgyűjtést a kérdés természetétől függővé tenni. Tesztcsíkokkal történő orientáló vizeletvizsgálathoz el lehet tekinteni a középső vizelet gyűjtését (a friss spontán vizelet javára) és a nemi szervek tisztítását. A további vizsgálatok (tenyésztés) viszont a lehető legkevesebb szennyezettségű vizelet gyűjtését és feldolgozását igénylik.

Kutatási módszerek a gyakorlatban
A vizeletvizsgálat arany standardja a bakteriológiai vizelettenyésztés (kórokozók azonosítása, mennyiségi meghatározás és érzékenységvizsgálat). Annak megállapítására, hogy egyáltalán van-e UTI, a gyakorlatban gyakran alkalmaznak orientáló, közvetett módszereket a csíra vagy gyulladás kimutatására (tesztcsíkok), valamint a csíraszám megbecsülését vizeletmikroszkópos és merülő talaj segítségével.

Tesztcsíkok
A vizelet tesztcsíkjai a leggyakrabban használt diagnosztikai eszközök az UTI klinikai gyanúja miatt. Többnyire olyan Multistix tesztcsíkokat használnak, amelyekkel többek között a nitrit (a tipikus húgyúti kórokozók metabolikus terméke), a leukocita-észteráz, a fehérje és a vér (mint gyulladásjelző) kimutatható.

A nitrit kimutatása növeli a húgyúti fertőzés valószínűségét (a valószínűség aránya [LR] 2,6-10,6), ugyanakkor viszonylag alacsony érzékenység mellett. Ezzel szemben a leukocita-észteráz kimutatása csak sokkal kisebb mértékben növeli a valószínűséget (LR 1,0–2,6). A vér kimutatása nagy érzékenységet mutat, de csak alacsony specifitást. Ellentmondó vizsgálatok állnak rendelkezésre a fehérje bizonyítékok értékéről az UTI megerősítésére. Az 1. táblázat a tesztcsíkok érzékenységét és specifitását mutatja.

Vizeletmikroszkópia
Módszertani korlátozásként a vizeletmikroszkópia alkalmazásakor szem előtt kell tartani, hogy a fertőzésekben a gyomorfestéssel történő közvetlen baktériumok detektálásának érzékenysége 824; DOI: 10.3238/arztebl.2010.0824a
Roleff, Hans-Bernd