A húgyúti fertőzések kezelése és megelőzése nőknél - következmények az orvosi gyakorlatra
A húgyúti fertőzések kezelése és megelőzése nőknél - gyakorlati következmények a háziorvosok számára
Első közzététele: 2016. január 6
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
Absztrakt
A húgyúti fertőzés az egyik leggyakoribb fertőzés a klinikai gyakorlatban, és gyakori oka annak, hogy a betegek jelentkeznek a háziorvosnál. Az empirikus antibiotikum-kezelés megoldhatná a komplikáció nélküli fertőzések egy részét, de figyelembe kell venni annak negatív hatásait is, például az antimikrobiális rezisztencia növelését és a visszatérő fertőzések számát. Sőt, a különböző megelőző technikák hasznosnak bizonyultak és jó eredményekkel járnak, ami alátámasztja azok használatát.
Összegzés
A húgyúti fertőzés az egyik leggyakoribb fertőzés a klinikai gyakorlatban, gyakori oka a betegek háziorvoshoz történő bemutatásának. Az empirikus antibiotikum-kezelés megoldhatja a bonyolult fertőzések némelyikét, de figyelembe kell venni annak negatív hatásait, például a megnövekedett antimikrobiális rezisztenciát és a fertőzés megismétlődésének számát. Ezenkívül a különféle profilaktikus technikák hasznosnak bizonyultak és kedvező eredményekkel járnak, ami ösztönzi azok használatát.
A húgyúti fertőzések (UTI) globális előfordulása megnő. Bár szövődmények hiányában ez nem súlyos patológia, a kezelés megfelelő kezelése alapvető fontosságú a fertőzés ellenőrzésében. Az UTI-k főleg a nőket érintik, és leggyakrabban az orr-uro-nemi szerveket kolonizáló baktériumok okozzák. Az Escherichia coli az esetek 75-95% -ában vesz részt, míg más baktériumok (Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus saprophyticus, Enterococcus faecalis, Streptococcus agalactiae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus) ritkábban vannak izolálva az IT-től .
A fertőzés helyétől függően beszélhetünk cystitisről (alsó UTI) és pyelonephritisről (felső UTI) (1). A hólyaghurut klinikailag dysuria, bizonyos esetekben pollakiuriával, vizeletürítéssel, suprapubusos fájdalommal és hematuriaval társul. Ezen tünetek mellett a pyelonephritist jellemzi még láz (> 38 ° C), hidegrázás, fájdalom a széleken, érzékenység a costovertebrális szögben, hányinger vagy hányás (2). Ezek a tünetek nem mindig specifikusak, néha differenciáldiagnózist igényelnek hüvelygyulladással, húgycsőgyulladással, ureterális strukturális változásokkal (divertikulák, szűkületek), túlműködő hólyag-szindrómával, kismedencei gyulladással vagy nephrolithiasissal .
Klinikailag az ITU-kat bonyolultnak és bonyolultnak lehet minősíteni. Bonyolult, nem gyakori UTI jelentkezik a húgyúti strukturális vagy funkcionális rendellenességek jelenlétében, amelyek növelik a fertőzések iránti hajlamot: neuropátiás hólyag (cukorbetegség, szklerózis multiplex, gerincvelő sérülés), elzáródások, vesekövek, húgyúti manipuláció különféle eljárásokhoz diagnosztikai vagy terápiás, vese- vagy húgyúti neoplázia, vesico-ureteralis reflux, veleszületett rendellenességek, immunszuppresszió stb. (2) .
Az UTI kialakulásának különféle kockázati tényezőit azonosították, többek között: női nem, szexuális aktivitás, rekeszizom vagy spermicid fogamzásgátlás, terhesség, a normál baktériumflóra megváltozása (menopauza utáni vagy nemrégiben alkalmazott antibiotikum), családi kórtörténet UTI, anatómiai szövődmények és vizeletretenció jelenléte (2) .
Az UTI diagnózisa a beteg jelein és tünetein (részletes kórtörténet és teljes fizikális vizsgálat) alapul, amelyet laboratóriumi vizsgálatokkal kell igazolni, amelyek pyuria (a vizelet összefoglalójában ≥10 leukocita/µL) vagy a bakteriuria (vizelet tenyésztés) eredményeket mutatnak. Vannak olyan gyors mérőpálcák, amelyek kimutatják a leukocita-észteráz vagy nitritek jelenlétét, fokozott prediktivitással az UTI-re, ha pozitívak. Képalkotó technikákat általában nem alkalmaznak, hacsak az UTI bonyolult formáinak gyanúja felmerül (1) .
A klasszikus diagnosztikai technikák mellett a közelmúltban leírtak egy technikát, amely a folyadékkromatográfiás rendszert tömegspektrometriával (LC-MS/MS) kombinálva határozza meg a vizeletben lévő nitritek és nitrátok szintjét eredmény nélkül hogy a betegtől vett kóros termék minőségétől függ. A nitritek és a nitrátok aránya növekszik az UTI-ben szenvedő betegeknél, ennek a módszernek nagy az érzékenysége és a magas specificitása (95%, illetve 91%) (3) .
Az UTI-k bakteriális rezisztenciájának folyamatos figyelemmel kísérése szükséges ahhoz, hogy a közegészségügyi szervezetek valós időben valósítsanak meg megfelelő intézkedéseket, és hogy az orvosok gyakorlatát ehhez a tényezőhöz igazítsák. Például a trimetoprim-szulfametoxazol csak akkor ajánlott, ha a helyi rezisztencia nem haladja meg a 20% -ot, és a fluorokinolonok nem ajánlottak 10% -nál nagyobb helyi rezisztenciánál. Ha ez nem ismert (a szakirodalom korábbi vizsgálatai alapján) és nem értékelhető, akkor más tényezőket is figyelembe veszünk: a betegnek az elmúlt 6 hónapban alkalmazott antibiotikumát, vagy a közelmúltban egy területre tett utat. ismert nagy szilárdságú (4,5) .
A bonyolult hólyaghurut nőknél történő kezelésére orális fluorokinolonok ajánlottak: ciprofloxacin (500 mg naponta kétszer vagy 1 g naponta egyszer) vagy levofloxacin (750 mg naponta egyszer) 5-10 napig. A foszfomicin, a nitrofurantoin, a trimetoprim-szulfametoxazol és a béta-laktámok nem javallottak a bonyolult hólyaghurut empirikus kezelésére, mivel megnövekedett az antibiotikumokkal szembeni rezisztencia (7) .
A nők komplikáció nélküli akut pyelonephritisét orálisan lehet kezelni fluorokinolonokkal (ugyanazok az adagok, mint a bonyolult hólyaghurut kezelésében), trimetoprim-szulfametoxazollal (160/800 mg, naponta kétszer, 14 nap) vagy béta-laktám antibiotikumokkal (10-14 nap). . Ebben az esetben egyedül a fluorokinolonokat fogadják el empirikus kezelésként, de ajánlott a kórokozó mikroorganizmus azonosítása annak érdekében, hogy érzékenységétől függően célzott kezelést lehessen végezni (5) .
Bár az antibiotikumok használatának csökkentése univerzális cél, nincs érvényes bizonyíték a placebo kezelés alátámasztására, amint azt számos tanulmány kimutatta (11). .
Az immunrendszer különféle antimikrobiális peptideket termel, de ezek az egész test hámsejtjein is expresszálódnak, beavatkozva a különféle kórokozókkal szembeni válasz modulálásába. Jelenlétük a húgyutakban fontosnak bizonyult az UTI elleni védekezésben, hiányuk pedig a fertőzések iránti fokozott fogékonysággal korrelált. Közülük a legfontosabbak az emberi katelicidinek (LL-37 és prekurzora, hCAP18), a 7-es ribonukleáz, a humán b-defenzinek, a-defenzin 5, hepcidin, lipokalin 2, laktoferrin, pikkelysmr (S100A7 fehérje) és uromodulin (Tamm fehérje) Horsfall). Ezek az antimikrobiális peptidek hatásmechanizmusuk és a fertőzések elleni védekezésben betöltött szerepük teljes megértésével kezelési célpontokká válhatnak (13) .
A molekuláris vizsgálatok lehetővé tették olyan anyagok kifejlesztését, amelyek megakadályozzák a baktériumok tapadását. Ilyen például a pilicidek, a CUP (Chaperone-usher pathway pili) gátló molekulái, amelyek számos gram-negatív baktériumban vannak jelen. Ez a pili osztály magában foglalja az uropatogén E. coli által okozott UTI-ben részt vevő 1. és P típusúakat is. Az ec240 tabletta gátolja az 1. típusú haj fejlődését és függő biofilmjének kialakulását. Így ennek az E. coli virulencia faktornak a kifejeződése jelentősen csökken, ami jövőbeli terápiás lehetőséget kínál (14) .
Az oltás továbbra is olyan kutatási irány, amely elősegítheti az ITU kérdésének javítását. Mivel a szideroforok és a vasfogadó rendszerek fontos mechanizmusok a baktériumok patogenitásában, az e struktúrák elleni oltások hatékonynak bizonyultak az UTI megelőzésében (15). .
A visszatérő akut hólyaghurut nem antibiotikus megelőzésének jelenlegi javasolt stratégiája két részből áll: életmódbeli tanácsadás (absztinencia vagy a nemi közösülés csökkentése, a spermicidek fogamzásgátlás módszereként történő lemondása, a megfelelő higiénia fenntartása) és különféle kiegészítő terápiák ajánlása (kivonat áfonya, helyi ösztropén, D-mannóz) (16) .
A D-mannózt az uropatogén E. coli mannóz urothelium receptorokhoz való tapadásának gátlására használják az 1. típusú sejtek FimH doménjeihez kötődve (16) .
Noha vannak viták az áfonya tabletták, kapszulák, porok vagy sűrített gyümölcslé formájában történő alkalmazásának megismétlődésével kapcsolatban, egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a rendszeres fogyasztás csökkentheti az E. coli uropatogenitását. Az ebben a témában végzett randomizált klinikai vizsgálatok metaanalízise azt mutatja, hogy az áfonya-termékek nem társulnak a tünetekkel járó UTI-k alacsonyabb gyakoriságával a placebóhoz képest, a megnövekedett vízfogyasztással vagy a megelőző kezelés hiányával. A vizsgálatok korlátai, beleértve a résztvevők nem megfelelőségét és a kiegészítő hatóanyag alacsony dózisát, nem tagadják teljes mértékben ennek a módszernek a lehetséges hatását (19). Egérkísérlet kimutatta, hogy a vörösáfonya-metabolitokat tartalmazó vizeletben a baktérium inkubálása után (napi adag áfonyaléfogyasztás után) az E. coli hemagglutinálódási képessége, az urotheliális adhézió és a biofilm fejlődése megnőtt. jelentősen csökkent (20) .
A visszatérő UTI profilaxisának egyéb módszereit a D-vitamin, valamint a gyógynövény-kivonatokkal történő alternatív terápiák jelentik. Ez utóbbi a gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és vizelethajtó hatások mellett a húgyutak baktériumokkal való kolonizációját is csökkenti (13) .
ITU a családorvoslás gyakorlatában
Az irodalom leírja az antibiotikum-fogyasztás szintje és az antimikrobiális rezisztencia közötti kapcsolat fennállását. Az antibiotikumok közül sokat a háziorvosok írnak fel, empirikusan. Kevés adat áll rendelkezésre az antibiotikum-rezisztencia jelenségének reverzibilitásának (nem csak leállításának) lehetőségéről, vagyis a csökkent fogyasztás miatt fokozott érzékenységről. Egy e témával foglalkozó tanulmány elemezte a vizeletkultúrákból izolált coliform baktériumok antimikrobiális rezisztenciájának alakulását, összefüggésben azzal, hogy a háziorvosok antibiotikumokat írtak fel 7 évig Walesben. Az ígéretes eredmények a baktériumok rezisztencia arányának statisztikailag szignifikáns csökkenését sugallják, közvetlenül arányosak az UTI-k antibiotikum-fogyasztásának csökkenésével (21) .
Izlandon az elmúlt két évtizedben jelentősen megváltozott az antibiotikumok háziorvosok általi felírása, a bakteriális rezisztencia kialakulásának megakadályozása érdekében. A nem komplikált UTI-k esetében az antibiotikumok (trimetoprim-szulfametoxazol) empirikus alkalmazása az 1995-ös 45% -ról 2014-re 8% -ra csökkent egy keresztmetszeti leíró tanulmány szerint (22) .
A háziorvosok perspektíváját az UTI kezelésével kapcsolatban egy Walesben végzett kvalitatív tanulmány értékelte. A vizsgálat résztvevői bebizonyították, hogy információval rendelkeznek az antibiotikumokkal szembeni rezisztenciáról, a vény bizonyos mértékének megváltoztatásáról (különösen a légzőszervi fertőzések esetén), de a legtöbb vélemény szerint az antibiotikumok elengedhetetlenek a húgyúti fertőzésben. A családorvosok elismerték, hogy a páciens első látogatásától kezdve az empirikus kezelést részesítik előnyben a tünetek okozta kellemetlenségek megszüntetése és a konzultációra irányuló látogatások számának csökkentése érdekében. Emellett megemlítették, hogy az antibiotikum megválasztása általában nem jelent problémát, a legtöbb esetben ugyanazt használja. Preferenciáik szokáson, tapasztalaton vagy laboratóriumi eredményen alapulnak, ha szükséges. Nagyon kevesen voltak tisztában a helyi antimikrobiális rezisztencia mértékével (azon a földrajzi területen, ahol működtek). Fontos figyelembe venni azt is, hogy a beteg mit vár az orvos látogatásától, különösen a magán egészségügyi szektor esetében. Ebben a tanulmányban az orvosok kijelentették, hogy az antibiotikum nem ajánlása volt nehezebb, amikor a beteg fizetett a konzultációért (23). .
Az UTI-ben szenvedő beteg megközelítése, amely a háziorvosok gyakorlatában gyakori patológia, több tényező figyelembevételét igényli, mind a rövid, mind a hosszú távú kezelési siker érdekében. A kiújulások számának, valamint az antimikrobiális rezisztencia arányának csökkentése a legfontosabb szempont a fertőzés kezelésében és megelőzésében, amely a populációban nagy gyakorisággal fordul elő.
Bár ez nem a legkívánatosabb választás, a csíra izolálása és az antibiotikumokkal vagy kemoterápiákkal szembeni érzékenység kívánatos. Javasoljuk, hogy tanulmányokat folytassanak együtt, az etiológiai szerek bevonásának valós helyzetének, valamint érzékenységének/ellenállásának megállapítása érdekében hazánk régióinak és országos szinten.
Az uropatogének hatásmechanizmusainak összetettségének megértése terén szerzett új ismeretek alapozzák meg a hatékony terápiák fejlesztését a jövőben, de a családorvosok szerepe továbbra is alapvető az UTI esetek megfelelő megoldásában.