A hyponatremia elektrolit rendellenesség - túl sok testvíz
A hyponatremia a leggyakoribb elektrolit rendellenesség. Szinte mindig a test víztartalmának meghaladása a test sótartalmához viszonyítva, az arginin vazopresszin (AVP) antidiuretikus hormon megfelelő és nem megfelelő felszabadulásának eredményeként is. Az akut és krónikus hyponatremia klinikailag megnyilvánulhat, bár a tünetek itt gyakran nem specifikusabbak és kevésbé súlyosak.
A hyponatremia számos oka van. A pontos differenciáldiagnosztikai szempontok azért fontosak, mert a kezelési stratégia ebből származik. Az oksági terápia mellett általában folyadékmennyiség, folyadékkorlátozás vagy hipertóniás folyadék adagolásából áll. Ezenkívül az AVP receptor-2 antagonistákat, az úgynevezett vaptánokat egyre inkább használják krónikus hyponatremia kezelésére.
A víz és a nátrium egyensúlyának zavarai
Az extracelluláris térfogat változása normális (izotóniás), csökkent (hipotonikus) és megnövekedett (hipertóniás) nátrium-koncentrációval hozható összefüggésbe. Az izotóniás térfogathiány és az izotóniás folyadéknak az extracelluláris térből történő elvesztése vérveszteséggel, hányással, hasmenéssel, poliurikus veseelégtelenséggel és folyadékelválasztással jelentkezik a harmadik térben (folyadékgyülem peritonitis vagy pancreatitis esetén). Izotóniás felesleges térfogattal az ödéma képződik az izotóniás folyadék felhalmozódása miatt az extracelluláris térben szívelégtelenség, májcirrhosis, nephrotikus szindróma vagy veseelégtelenség esetén. Mindkét izotóniás változás esetében a Na +, a CP és az ozmolaritás a szérumban, valamint az intracelluláris térfogat normális.
Hyponatremia esetén az intra- és az extracelluláris terek szinte mindig hipotonikusak. A klinikailag releváns hyponatremia 6 mosmol/kg H20, az egyik megnövekedett ozmotikus résről beszél.
A hypernatremia kíséretében bekövetkező változások mindig azt jelentik, hogy az extra és az intracelluláris tér hipertóniás. Ha a nátrium-koncentrációt terápiás intézkedések révén túl gyorsan csökkentik, a víz áramolhat a sejtekbe. Az ebből eredő sejttérfogat-növekedés miatt fennáll az agyödéma veszélye.
Mire kell figyelnie elektrolit rendellenesség esetén?
A hiponatrémia, amelyet úgy határoznak meg, hogy a plazma nátrium-koncentrációja kevesebb, mint 135 mmol/l, nagyon gyakori rendellenesség, amely az összes kórházi beteg 22% -ában fordul elő. Szinte mindig a vér ADH-koncentrációjának növekedése és/vagy megnövekedett ADH-veseérzékenység eredménye egyidejűleg szabad víz bevitelével.
Tehát a hiponatrémiában szenvedő emberek többségének szabad vízfeleslege van, nem nátriumhiány. Ezért önmagában a nátrium hozzáadásának nincs értelme ezekben az esetekben, mivel nincs nátriumhiány, inkább vízfelesleg van. Fontos kivétel a túl kevés oldott anyag bevitele (lásd alább) vagy a vese sóvesztesége miatt fellépő hiponatrémia, mint a primer mellékvese elégtelenség esetén. Az asztali só beadásának csak ezekben az esetekben van patofiziológiai értelme. A túlzott vagy nem megfelelő ADH válasz patofiziológiája az EZFV függvényében különbözik hyponatremiás betegeknél. Ezért a kórtörténettől és a volumen állapotától függően a hyponatremia diagnosztikailag három csoportra oszlik: hipovolémiás, euvolémiás és hipervolémiás hyponatremia (az alábbi ábra). Ez a besorolás elengedhetetlen a hiponatrémia megértéséhez és kezeléséhez: a hipovolémiás formának valódi nátriumhiánya van, az euvolémiás formának többé-kevésbé kiegyensúlyozott a teljes testnátriumja, és a hipervolémiás formában még a test összes nátriumszintje is nő.
Hogyan kezelheti az orvos a hyponatremiát?
Kijavítani vagy kijavítani kell a hipernatrémia kiváltó okát, például gyógyszeres kezelést, hiperglikémiát, hiperkalcémiát, hipokalaemiát vagy hasmenést. A hipernatrémia korrekciójának eljárását az alábbi táblázat foglalja össze. Az agyi ödéma elkerülése érdekében fontos a hypernatremia lassú korrekciója; A cél a szabad víz kiszámított hiányának kompenzálása 48 órán keresztül. A plazma nátrium-koncentrációját nem szabad 10 mmol/d-nél nagyobb mértékben korrigálni, ami súlyos hypernatremia (> 160 mmol/l) esetén 48 óránál tovább tarthat. Ritka kivétel az akut hypernatremia (kerülje a 10 mmol/nap adagot.
Az elektrolitmentes víz vizeletürítésének felhasználásával (a fenti Auflilstung) meg lehet becsülni a napi, tartós szabad vízveszteséget nephrogén vagy központi diabetes insipidusban, amelyet naponta kompenzálni kell.
Sajnos sok hibát követnek el ennek a komplex rendellenességnek a kezelésében és diagnosztizálásában, amelyek általában azon a hamis feltételezésen alapulnak, hogy a hyponatremiát általában nátriumhiány okozza. Ez azonban csak a meglehetősen ritka hipovolémiás formára vonatkozik. A legtöbb esetben azonban a hyponatremia vízfelesleget jelez, a nátrium ezekben az esetekben túl sok vízben "hígul". Az egyszerű klinikai felosztás euvolémiás és hipervolémiás formákra nagyon gyorsan segít az etiológiai osztályozásban. Sajnos túl gyakran a patofiziológia ismeretében, még a hipervolémiás és euvolémiás formák mellett is, a NaCl-t (tabletták, infúziók vagy sós ételek formájában) kezdetben a feltételezett nátriumhiány orvoslására adják be.
Sajnos ez az eljárás teljesen téves, és veszélyeztetheti a beteg életét is. Ezért a sürgősség ellenére a terápia megkezdése előtt mindig fel kell jegyezni a beteg térfogatát és így az alapbetegség etiológiáját.
Hyponatremia terápiája
A hyponatremia terápiája három fontos szemponton alapul. Először is, a terápia sürgősségét és céljait a tünetek jelenléte és/vagy súlyosságuk határozza meg. Az akut hyponatremia tünetei (63-2. Tábla) a fejfájástól, émelygéstől és/vagy hányástól kezdve a rohamokig, a tudatzavarig és a központi elzáródásig terjednek. Ha a krónikus hyponatremia 48 óránál tovább fennáll, a súlyos tünetek ritkábban fordulnak elő. Másodszor, krónikus hyponatremia esetén fennáll az ozmotikus demielinizációs szindróma (ODS) kockázata, más néven pontine mielinolízis, ha a plazma nátrium-koncentrációja az első 24 órában> 8-10 mmol/l-rel és/vagy az első 48 órában többel emelkedik mint 18 mmol/l.
Harmadszor, a beavatkozásokra, például a hipertóniás vagy fiziológiás sóoldat és vazopresszin antagonisták beadására adott reakció nehezen előre látható, így a korrekciós terápia szempontjából elengedhetetlen a plazma nátrium-koncentrációjának szoros ellenőrzése. Miután meghatározták a plazma nátrium-koncentrációjának korrekciójának sürgősségét és megkezdték a megfelelő terápiát, a középpontban a kiváltó ok kezelésére vagy megszüntetésére kell összpontosítani. SIADH, hypothyreosis vagy másodlagos mellékvese-elégtelenség miatti euvolémiás hyponatremiában szenvedő betegeknél a plazma nátrium-koncentrációja megnő az alapbetegségük sikeres kezelése után.
Azonban a SIADH nem minden oka azonnal visszafordítható, ezért farmakológiai intézkedésekre van szükség a plazma nátrium-koncentrációjának növelésére (lásd alább). A hipovolémiás hiponatrémia (vagyis a sóoldatok adása csak a teljes test nátriumszintjének csökkenésével járó rendellenességek esetén van értelme) az izotóniás fiziológiás sóoldat intravénás hidrogénezésére reagál, hogy az ADH koncentráció gyorsan csökken, és erős víz diurézis lép fel. Ha 48 óránál hosszabb ideig fennálló krónikus hyponatremia bizonyítékai vannak, a korrekciónak gyakran lassabbnak kell lennie (lásd alább). A pangásos szívelégtelenség miatti hipervolémiás hyponatremia gyakran reagál az alapul szolgáló kardiomiopátia jobb terápiájára, pl. B. az angiotenzin-konvertáló enzim (ACE) inhibitorok további adagolásáról vagy nagyobb dózisáról.
Viszont a sör potománia és az oldott anyagok elégtelen felszívódása miatt hiponatrémiában szenvedő betegek nagyon gyorsan reagálnak a fiziológiás sóoldat intravénás beadására és a normál étrend folytatására. Fontos, hogy a sörpotomániában szenvedő betegeknél az ODS kockázata nagyon magas a kísérő hypokalaemia, alkoholizmus és alultápláltság, valamint a plazma nátrium-koncentrációjának túlkorrekciója miatt.
A vízelvezetés a nap rendje
A vízelvezetés régóta a krónikus hyponatremia terápiájának sarokköve. A NaCl adagolása euhidrált vagy túlterhelt betegeknél csak a teljes test nátriumának további növekedéséhez vezet, az alapvető probléma megoldása nélkül. Azoknál a betegeknél azonban, akik alig választanak ki elektrolitmentes vizet, az ivás mennyiségének agresszív csökkentésére van szükség, amelyet a SIADH-ban szenvedő betegek nehezen viselnek el, mivel ezeknél a betegeknél a szomjúságérzet is nem megfelelő módon növekszik. Az elektrolitok vizelet/plazma hányadosa (vizelet [Na +] + [K +]/plazma [Na +]) felhasználható a kiválasztott elektrolitmentes víz mennyiségének gyors indikátoraként. 1-nél nagyobb hányadossal rendelkező betegeknél az ivás mennyiségét agresszívebben kell korlátozni (2 l/d), és a plazma nátrium-koncentrációját szorosan ellenőrizni kell.
Noha ezek az anyagok a hipovolémiás és akut formák kivételével minden hyponatremia kezelésére engedélyezettek (Európában csak a SIADH kezelésére, más indikációkat jelenleg vizsgálnak), a klinikai indikációk még mindig nem egyértelműek. Az orális tolvaptán valószínűleg a legalkalmasabb olyan szignifikáns és tartós SIADH (pl. Kissejtes tüdőrák) kezelésére, amely nem reagált a víz korlátozására és/vagy a furoszemid és sótabletták orális beadására. A tolvaptán hosszú távú alkalmazásával emelkedett májértékeket (AST és ALT értékeket) írtak le. Májkárosodás gyanúja esetén a tolvaptánt azonnal fel kell függeszteni.
Kezelje orvosnál az akut hyponatremiát
Az akut tüneti hiponatrémiát 3% -os hipertóniás sóoldattal (513 mmol/l) kezelik annak érdekében, hogy a plazma nátrium-koncentrációja 1-2 mmol/h-kal és összesen 4–6 mmol/l-rel növekedjen. Legtöbbször ez a mérsékelt növekedés elegendő a súlyos akut tünetek enyhítésére. Ezután a "krónikus" hyponatremia korrekciós előírásait kell alkalmazni (lásd alább). Számos egyenletet dolgoztak ki a szükséges hipertóniás sóoldat mennyiségének becsléséhez. Hagyományosan először kiszámítják a nátriumhiányt (Na + hiány = 0,6 × testtömeg × [cél nátrium koncentráció a plazmában - kezdő nátrium koncentráció a plazmában]), majd a szükséges korrekciós arányt. A korrekciós ráta kiszámításához alkalmazott módszertől függetlenül a hipertóniás sóoldattal történő kezelés során a plazma nátrium-koncentrációjának növekedését gyakran nehéz megjósolni az alapul szolgáló fiziológia gyors változásai miatt. Ezért a kezelés során 2–4 óránként meg kell határozni a plazma nátrium-koncentrációt, és a terápiát ennek megfelelően kell beállítani.
A támogató oxigénszállítás és a szellőzés fontos akut hyponatremiában szenvedő betegeknél, akiknél akut tüdőödéma vagy hiperkapnikus légzési elégtelenség alakul ki. Az akut tüdőödéma kezelésére intravénásán hurok diuretikumokat adnak be, amelyek egyúttal elősegítik a szabad víz kiválasztását, mivel megzavarják a vese ellenáramú multiplikációs rendszerét. A vazopresszin antagonisták nem engedélyezettek az akut hyponatremia kezelésében.
Kezelje a krónikus hyponatremiát orvostól
Krónikus hiponatrémia esetén a korrekciós aránynak viszonylag alacsonyabbnak kell lennie (5/5. (3 szavazatok)
Folyamatosan új hozzájárulások
Szakmailag tesztelt egészségügyi információkat kínálunk, amelyek könnyen érthető nyelven íródnak. Részletes információkat mutatunk be a vérértékekről, a laboratóriumi értékekről és leírjuk a betegségeket és azok tüneteit, egyes esetekben terápiás lehetőségek is vannak. A portál szöveges és grafikus tartalma folyamatosan bővül, így rengeteg egészségügyi információt találhat itt és a Facebook-oldalunkon.