A kanagliflozin által okozott euglikémiás diabéteszes ketoacidózis
A 2-es típusú nátrium-glükóz kotransporter inhibitorokat (SGLT2) 2014 májusától engedélyezték Kanadában a 2-es típusú cukorbetegség kezelésére. Ebben az osztályban 3 szer engedélyezett Kanadában (kanagliflozin, dapagliflozin és empagliflozin). Ezeket a szereket valószínűleg széles körben használják a családi gyakorlatban, mert naponta egyszer orális gyógyszerek, amelyek csökkentik a vércukorszintet, és súlycsökkenéssel, alacsonyabb vérnyomással és alacsonyabb hipoglikémiás kockázattal járnak. Ezenkívül a legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy az empagliflozin csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást 1 .
A Kanadai Diabetes Szövetség klinikai gyakorlati útmutatóit 2015-ben frissítették, hogy tartalmazzák ezt az osztályt. Azt állítják, hogy "ritka esetek a diabéteszes ketoacidózis [DKA] (hiperglikémia nélkül is előfordulhatnak) 2", amely potenciálisan végzetes probléma, amelyet egyes forgalomba hozatalt követő jelentésekben megfigyeltek. Itt bemutatunk egy, az SGLT2 gátló alkalmazásával összefüggő euglikémiás DKA esetet, valamint megvitatjuk a DKA-ba történő progresszió lehetséges mechanizmusát, a szövődmény megelőzésének és felismerésének szempontjait, valamint ezen osztály biztonságos felírását.
Ezért feltűnő a markáns hiperglikémia hiánya. Vércukorszintje a felvételét megelőző napon nem emelkedett, és a felvételkor csak 15 mmol/l volt. A DKA valószínűleg annak tudható be, hogy az ismeretlen inzulinfüggőségben szenvedő betegeknél nem sikerült inzulint inni. Nem világos, hogy émelygése egyidejű vírusos betegség következménye volt-e, amely kiváltotta volna a DKA-t, vagy annak következménye, hogy az SGLT2 inhibitor hozzáadása után az inzulin dózisának túlzott csökkentése következtében kialakult DKA.
Noha a beteg viszonylag rövid idő után vált inzulinra, számos klinikai jellemzője általában együtt volt az inzulinrezisztenciával (elhízás, magas vérnyomás és policisztás petefészek-szindróma), és inzulinigénye inkább a T2DM-re volt jellemző. A C-peptid hiánya azonban arra utal, hogy T1DM-je van. A pozitív anti-glutaminsav-dekarboxiláz antitestek jelenléte alátámasztotta volna ezt a tényt, de hiányuk nem zárja ki a T1DM diagnózisát, mivel ez a teszt a felnőttek 20% -áig negatív eredményeket hoz 3 .
A diabéteszes ketoacidózis gyakrabban fordul elő a T1DM-ben, de a T2DM-ben is előfordul, bár nagyon alacsony ütemben (0,32–2,0/1000 betegév, az SGLT2-gátlók jóváhagyása előtt összegyűjtött adatbázis adatai szerint [nem publikált adatok Y. Wang et al.]). Diabéteszes ketoacidózis akkor alakulhat ki, ha az inzulinigény meghaladja a rendelkezésre álló inzulint, különösen, ha ez az egyensúlyhiány jelentős vagy elhúzódó. Ilyen egyensúlyhiányok akkor fordulnak elő, ha az inzulint nem T1DM esetén veszik be, de előfordulhatnak mind a T1DM, mind a T2DM-ben, ha megnő az inzulinigény, például interakciós megbetegedések során, ami nagyrészt a hormonok ellenszabályozásának növekedésének tudható be ( adrenalin, kortizol, glükagon és növekedési hormon), amelyek ellenzik az inzulin működését. Ez különösen akkor áll fenn, ha a T2DM régóta fennáll, vagy "hasnyálmirigy kimerültség" van, és nagyon kevés inzulintermelődik.
Ez az abszolút vagy relatív inzulinhiány féktelen lipolízist eredményez, amely elárasztja a máj képességét a szabad zsírsavak metabolizálására, ketogenezist és végső soron ketoacidózist eredményezve. Mivel a lipolízis és a ketogenezis korlátozásához viszonylag kis mennyiségű inzulinra van szükség, a DKA ritka a T2DM-ben, ahol az endogén inzulintermelés általában fennáll. Sokkal nagyobb a kockázat a T1DM-ben, ha nem inzulint vesznek be, mivel a lipolízis megelőzésére nincs inzulin endogén termelés.
Mivel az inzulin fő szerepe a glükóz szabályozása, nem meglepő, hogy elégtelen inzulin esetén a hiperglikémia és a ketonémia szorosan összefügg. Ezenkívül az inzulinkezelés megoldja a 2 problémát.
A DKA ebben az esetben az SGLT2 inhibitor alkalmazásával kapcsolatos egyedi jellemzője a ketonémia és a hiperglikémia közötti látszólagos disszociáció. Az SGLT2 azonban inzulinfüggetlen mechanizmussal csökkenti a vércukorszintet a glükóz eltávolítására, megakadályozva a szűrt glükóz újrafelszívódását a proximális bypass csőben. Azoknak, akik SGLT2 inhibitorokat használnak, kevesebb inzulinra van szükségük a vércukorszint szabályozásához. Ezért kevesebb inzulin áll rendelkezésükre a lipolízis korlátozásához. Ez az állapot növeli a DKA kockázatát, különösen interakciós betegségek esetén, amikor az önmagukat ellenszabályozó hormonok szintje növekszik. A féktelen lipolízis ketonémiához vezet, anélkül, hogy a vércukorszint az állandó glycosuria miatt drámai módon emelkedne (1. ábra).
