A kezelést az ADRÉA kölcsönös társadalombiztosítás nem téríti meg
Az egészségbiztosítás megtéríti a kezelés költségeit. Néha teljesen megtérülnek, máskor alacsonyabb részvételről van szó. De az is előfordulhat, hogy egy orvosi cselekményre egyáltalán nem terjed ki. Hogyan lehet megtalálni? Mutuelle ADRÉA elmagyarázza.
A kezelés egészségbiztosítás általi megtérítésének feltételei
Elsősorban a (munkavállalóktól és a vállalatoktól származó) kötelező járulékok beszedése alapján az Egészségbiztosítás évente tízmilliárd euró összegű egészségügyi költségtérítést fizet. Ez a világszerte elismert és irigyelt rendszer ma az egyik legjobb elérhető szociális védelmet kínálja számunkra.
De mik azok a szabályok, amelyek lehetővé teszik számunkra a visszatérítést ?
Ahhoz, hogy az ellátást az egészségbiztosítás megfelelően lefedje, be kell jegyeznie a kezelési tanfolyam. Ellenkező esetben az egészségbiztosítás kötbért alkalmaz a visszatérítésre. Az ellátási út abból áll forduljon orvosához mielőtt más szakemberekhez fordulna, mert ő az első kapcsolattartója egészségügyi kérdésekben. Receptet adhat egy szakorvos, például kardiológus vagy bőrgyógyász vizsgálatához.
Van azonban 4 szakember, akiket tudunk konzultáljon anélkül, hogy át kellene mennie a kezelőorvoson:
- a fogorvos,
- a szemész,
- a nőgyógyász,
- a pszichiáter (25 év alatt).
Végül, ahhoz, hogy egy egészségügyi cselekményt az egészségbiztosítás megtérítsen, azt a cselekmények nómenklatúrájában (CCAM) kodifikálnia kell és/vagy egyezményes arányúnak kell lennie.
Bizonyos cselekményekhez szükség lehet az Egészségbiztosítás előzetes beleegyezésére is. Ez a helyzet a fogszabályozó kezelés vagy az orvosi szállítás esetében.
Ha ezek a feltételek teljesülnek, gondozását a társadalombiztosítási pénztár fedezi.
De mi a helyzet más kezelésekkel ?
Milyen ellátást a társadalombiztosítás nem térít meg?
Bizonyos számú kezelést az Egészségbiztosítás nem, vagy már nem térít meg. A kezeléseknek két fő csoportja van:
- A nem térítendő ellátás vagy N.R
- A a nómenklatúrán kívüli ellátás vagy H.N
Az egészségügyi cselekmények kodifikálása
Ezen osztályozások működésének teljes megértése érdekében fontos megjegyezni, hogy szinte az összes egészségügyi ellátás nómenklatúrában szerepel: az orvosi eljárások közös osztályozása (CCAM). Ez azt jelenti, hogy minden orvosi aktusnak megvan a maga kodifikációja: ezt nevezik CCAM kód vagy kód-aktus.
Ezt a CCAM kódot általában orvosának árajánlatában találja meg (főleg fogorvosokat vagy sebészeket érint); egy költségtérítési szimuláció során előfordulhat, hogy a kölcsönös társaság kéri a kód pontosságát, ha ezt nem jelzik.