A korai stádiumú glottalis rák műtéti kezelése (Cordectomia, indikációk és

ENT klinika, Coltea Klinikai Kórház, Bukarest

Bevezetés: A gége rosszindulatú daganatai az összes neoplazma viszonylag kis százalékát képviselik, és férfiaknál gyakoribbak 50 és 70 év között. A legfontosabb kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, az etanolfogyasztás, a humán papilloma vírusfertőzés, a gastrooesophagealis reflux, a toxikus környezet, az immunszuppresszió és a genetikai érzékenység. A gégetumor gyanúja a dysphonia korai szakaszában fokozódhat, fájdalom kíséretében.

Javallatok és működési technikák: A kordektómia a hangszalag középső harmadának (T1, T2) rákjával foglalkozik megőrzött mobilitásával, a hangszalag diszpláziás elváltozásával és in situ karcinómával. A kordektómia endoszkóposan, transzorálisan és nyílt műtéttel is elvégezhető, medián tirotómiával.

Megbeszélések és következtetések: A kordektómia a glottikus rákok több mint 90% -át képes meggyógyítani Tis, T1 és T2 stádiumban. Javasolt a beteg hosszú távú felügyelete és életmódjának megváltoztatása.

Kulcsszavak: gége neoplazma, kordektómia, korai stádium, tirotomia.

Bevezetés: A gége rosszindulatú daganatai az összes rosszindulatú daganat viszonylag kis százalékát képviselik, és férfiaknál a leggyakoribbak 50-70 év között. A legfontosabb kockázati tényezők közé tartozik a dohányzás, az etanolfogyasztás, a humán papilloma vírusfertőzés, a gasztro-nyelőcső refluxja, a toxikus környezet, az immunszuppresszió és a genetikai érzékenység. A gégedaganat gyanúja korai stádiumban felmerülhet diszfóniával, nem jár fájdalommal.

Javallatok és operációs technikák: A kordektómia a hangszál közepes harmadának (T1, T2) rákjához szól, fenntartott mozgékonysággal, a hangszalag diszpláziás elváltozásai, in-carcinoma, kétoldali addukciós hangszálak bénulása. A kordectomia endoszkóposan, transzorális megközelítéssel és nyílt műtéten keresztül végezhető el a gégehasadáson keresztül.

Megbeszélések és következtetések: A kordektómia a Tis, T1 és T2 stádiumú glottikus rákok 90% -át képes meggyógyítani. Javasoljuk a beteg és életmódjának hosszú távú figyelemmel kísérését.

Kulcsszavak: gégerák, kordektómia, korai stádium, gégehasadás.

Bevezetés

A gége a légzésben szerepet játszó fonatórikus szerv, amely összeköti a garatot és a légcsövet (az alsó légutakat). A hangszalagok a gége glottikus padlójában helyezkednek el, ezek inspirációban elrabolva, fonáció és nyelés esetén adduktív állapotban vannak.

A daganatos patológia egyre növekvő népegészségügyi probléma, az orvosi világ egyik fő célja a neoplazmák szűrésének és korai felismerésének módszereinek kidolgozása a leginkább kezelhető szakaszokban.

A riasztási tünet, amelyet a beteg könnyen észrevehet és nagyon hasznos a gégetumor felfedezéséhez a korai szakaszban, a dysphonia, amelyet fájdalom nem kísér.

A gégedaganatok közül a leggyakoribb típusok a hámdaganatok, az endokrin daganatok, a jóindulatú daganatok, a lágyrészdaganatok és a hematológiai eredetű daganatok, a legritkábbak a porcos és csontdaganatok, a nyálkahártya-daganatok és az áttétek. A gégetumorok közül a rosszindulatú daganatok a leggyakoribbak, és ezek közül a pikkelyes sejtes karcinóma, a hámdaganatok egyik változata képviseli a túlnyomó többséget (95-98%). A szublglottikus padló kevésbé érintett, mint a glotticus és supraglottic. [1,2]

A gégedaganatok az összes neoplazma 2-5% -át teszik ki, és főleg az ötödik, hatodik és hetedik évtizedben (az esetek 80% -ában, fele 60 éves kor körül), férfiaknál, dohányzó betegeknél és etanol fogyasztók. Ez a férfi túlsúly azonban csökken a dohányzás és az alkohol szokások változása miatt a női lakosság körében. Az említett egyéb kockázati tényezők a humán papillóma vírus (HPV) - különösen a HPV 16, a gyomor-nyelőcső refluxja, a fűrészpor, azbeszt, az ionizáló sugárzás és a különböző illékony vegyszerek, az immunszuppresszió és a genetikai érzékenység. [1,2,3,4]

A korai stádiumú glottás carcinoma malignus tumorokat jelent in situ, T1 és T2; ezek a klinikailag azonosított glottikus daganatok kb. 40% -át képviselik.

Tis: carcinoma in situ
T1: daganat az egyik vagy mindkét hangszalagra korlátozódik, normál mozgásképesség megmaradhat (elülső vagy hátsó kompresszióval járhat)
T1a: a daganat a hangszálat érinti
T1b: a daganat mindkét hangszalagot érinti
T2: a daganat supraglottálisan és/vagy szubglottan terül el, és/vagy módosítja a hangszálak mobilitását

Ezeknek a korán észlelt daganatoknak a kezelése lehet kizárólag besugárzás, amely az esetek 80-91% -ában gyógyuláshoz vezet, vagy hasonló gyógyulási arányú műtét, vagy a két technika kombinációja, a radiológiai onkológiai kezelést megelőző műtét. [4]

A kordektómia javallatai között szerepel a hangszalag középső harmadának rákja, megmaradt mozgékonyságával, a hangszalag diszpláziás elváltozásával és in situ karcinóma. Ezek a jelzések hozzáadódnak a nem neoplasztikus patológiától, az adduktív kétoldali visszatérő bénulástól. Az ismétlődő bénulás a gége idegének visszatérő károsodásának következménye, akár iatrogén (műtéti, orr-trachealis intubációs manőverek során), akár nyaki, pajzsmirigy vagy felső mediastinalis tumoros folyamat révén. Az addíciós hangszalagok bilaterális bénulása esetén a kardinális tünetek a dyspnea és a dysphonia. [4,5,6]

Ábra A hangszalagok középső harmadának karcinómái (gége endoszkópos képek)

A kordektómia abszolút ellenjavallatai összefüggenek a tumor meghosszabbításával, különösen a pajzsmirigy porcának beszivárgása és az érintett hangszalag teljes mobilitásának elvesztése esetén, valamint érzéstelenítési kockázatokkal (szívroham vagy stroke az elmúlt 6 hónapban, aritmiák stb.). . Az endoszkópos beavatkozás ellenjavallata a nyaki gerinc törése, a sponilitis különböző formái, rövid nyak stb. A gégehasadék kordektómiának általános és daganattal kapcsolatos ellenjavallatai is vannak. A nyak hiperextensionjának kockázata nem áll fenn.

Működési technikák

A kordectomia endoszkóposan, transoralisan és nyílt műtéttel is elvégezhető, medián tirotomia (gégehasadás) segítségével.

Az endoszkópos műtét magában foglalja azt, hogy általános érzéstelenítésben és a páciens nyakával hiperextenzióban történő elhelyezésével a laryngoscopy csövet közvetlenül a teljes glotticus régió megfelelő megfigyeléséig kell felfüggeszteni. A csövön keresztül endoszkópot lehet behelyezni a daganat terjedésének és a helyi állapotok értékelésére. Javasoljuk, hogy a manővereket működési mikroszkóp alatt, 400 mm-es lencsékkel végezzék. A hangszalag disszekciója hátul és laterálisan kezdődik, vagy hideg műszerekkel (szike, dekolátor), vagy rádiófrekvenciás, CO2 lézeres vagy mikrodisszekciós elektródák (ME) segítségével - magas frekvenciájú elektrochirurgia (HF) és szublglottikus védelem szükséges az intubációs szonda.

Az érzéstelenítésnek biztosítania kell az optimális és tartós kikapcsolódást. A működtető műszereknek tartalmazniuk kell a fogvédőket, a laryngoscopy csöveket (ideális esetben állítható szelepekkel), az aspirátorokat és a mikrosebészeti eszközöket.

A tumor kiterjesztésétől függően az Európai Laryngológiai Társaság [6,8] az alábbiak szerint javasolta az endoszkópos kordektómiák felosztását:

I. típus: Subepithelialis kordektómia (a hangszalag hámjának reszekciója a lamina propria felületes kezdetén keresztül);
II. Típus: Szubligamentum kordektómia (a hangszalag és a Reinke tér hámjának, valamint a hangszalag reszekciója);
III. Típus: Transmuscularis cordectomia (magában foglalja a vokális izom részleges reszekcióját);
IV. Típus: Teljes kordektómia (a vokális folyamattól az elülső kompresszióig);
Va típus: kiterjesztett kordektómia, amely kontralaterális hangszalagot tartalmaz;
Vb típus: kiterjesztett kordektómia, amely aritenoidokat tartalmaz;
Vc típus: A kamrai sávot tartalmazó kiterjesztett kordektómia;
Vd típus: A subglotticus teret magában foglaló kiterjesztett kordektómia;
VI. Típus: Kiterjesztett kordektómia ráknál, amely az elülső kompresszióban található, az egyik vagy mindkét hangszalagot magában foglalja, de nem hatol be a pajzsmirigy porcába.

A medián tirotómiával végzett kordektómia (Brauers, 1834) a transzorális beavatkozásnál jóval hosszabb múlttal rendelkező beavatkozás, amelyet korábban helyi érzéstelenítésben hajtottak végre. Jelenleg orotrachealis intubációval végzett általános érzéstelenítésben, a pajzsmirigy porcának szigorúan a középvonalon történő kinyitása után a hangszalagot közvetlen vizuális ellenőrzés alatt, 1-2 mm biztonsági résszel reszekciónak vetjük alá. A tireotomia cordectomia határozott előnye a tumor és annak terjedésének közvetlen értékelése. [3,4,6]

És ebben az esetben az érzéstelenítésnek biztosítania kell a műtéti eljárás kényelmét. A páciens elhelyezkedésének célja a vállak emelése a műtéti asztal síkjától és a pajzsmirigy porcjának lehető legjobb kitettsége. A szükséges eszközök közé tartozik a szike, a fehérítő, az anatómiai, a műtéti csipesz, a Pean és Kocher, az aspiráció, az ollók, a Farabeuf és a karmos távtartók, a mono- és a bipoláris elektrokautéria, a körvágó vagy a Liston olló (a pajzsmirigy porcának metszésére).

A tracheotómia nem kötelező, de biztonsági okokból vagy intraoperatív szövődmények, különösen vérzéses esetben is elvégezhető.

Az intra belül vagy a műtét után fellépő szövődmények az érzéstelenítéssel, az iatrogén parciális beidegzés kockázatával vagy a száj és a garat nyálkahártyájának károsodásával (transzorális megközelítés esetén), vérzéses kockázatokkal (a felső gége pedikulumának lekötése a kivágott hangszálon leggyakrabban a gége vérzését oldják)., synechiae (főleg az elülső komisszusban), műtét utáni gégeödéma, ételtálca felszívódása a légzőszervekben, a pajzsmirigy porcának perichondritis vagy időben nem helyreállított dysphonia.

A szakirodalomban különböző vélemények vannak a posztoperatív eredményekről, az érintett zsinór kivágásának szemléletétől és műszereitől függően (transzorális versus medián tirotomia; hideg műszerek a CO2 lézerrel, rádiófrekvenciás vagy elektrosebészeti műtétek).

Minden módszer lehetővé teszi a kimetszés megfelelő ellenőrzését, de egyes szerzők a hideg műszeres módszert részesítik előnyben, tekintve a lézert agresszívebbnek a szövetekkel és rosszabb eredménnyel a páciens későbbi fonációs lehetőségeit illetően. Ezzel szemben más tanulmányok azt állítják, hogy a medián tirotomiával végzett kordektómia után a szinechiák gyakrabban jelennek meg, mint az endoszkópos beavatkozásnál. Ilyen körülmények között a gége fonatóriumi funkciója, sőt néha a légzési funkciója is jobban érintett. [4.7]

Közvetlenül a műtét után szigorúan ajánlott az első héten az abszolút vokális pihenés. A fonatóriumi gyógyulás átlagosan 2-3 hónapig tart, és a trachealis kanül, ha bevezetésre kerül, másnap a műtét után elnyomható.

Beszélgetések és következtetések

Az irodalom a post-cordectomia gyógyulási arányát 93-99% -ban említi a T1 glottikus rákban és 88-93% a T2 glottikus rákban. [4]

A beteg műtét utáni hosszú távú monitorozása ajánlott annak érdekében, hogy a lehető legkorábban megragadja az esetleges kiújulás pillanatát. A betegnek tanácsot kell adni az életmód megváltoztatásáról, a dohányzásról való leszokásról és az alkoholról.

Összegzésként elmondható, hogy a korai stádiumban felfedezett, helyesen és időben kezelt tényezők szerint a glottikus rák jó prognózissal rendelkezik. A kialakuló tüneteket, ha nem hagyják figyelmen kívül, a beteg könnyen megfigyelheti. Egyszerű vizsgálatok, például közvetett laryngoscopia vagy merev vagy rugalmas gége endoscopia, támogathatják a diagnózist.