A köszvény terápiás lehetőségei

A köszvény kezelési lehetőségei

Engel, Bettina; Csak, Johannes; Bleckwenn, Markus; Weckbecker, Klaus

Háttér: A németországi felnőtt lakosság körülbelül 1-2% -a szenved köszvényben. A köszvény azon kevés reumatikus betegség egyike, amely gyógyítható. A húgysav kristályainak az ízületekben történő lerakódása okozza a hiperurikémia következtében. Jellemzően az érintett ízületek fájdalmas duzzanata és vörösödése van. A múltban számos irányelv és terápiás ajánlás jelent meg. Vannak azonban arra utaló jelek, hogy a köszvényes betegeket nem mindig ezen irányelveknek megfelelően gondozzák.

Módszertan: A Cochrane adatbázisban és a PubMed-ben szelektív szakirodalmi kutatást végeztek a 2000–2016.

Eredmények: A tünetmentes hiperurikémia nem javallt vizeletcsökkentő terápiát egészséges vesékben. Akut húgyúti ízületi gyulladás esetén a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), a kortikoidok és a kolchicin a választott gyógyszerek. Visszatérő köszvényesés vagy súlyos betegség esetén húgysavcsökkentő terápia javallt xantin-oxidáz gátlókkal (XOH) vagy uricosuricsokkal.
A cél itt a szérum vizelet értéke Következtetés: A köszvény prevalenciája világszerte növekszik. A köszvényes betegek ellátása tovább javítható az ismert terápiák következetes kimerítésével. A jövőben ellenőrzött vizsgálatokat kell végezni a kezelés megkezdésének optimális idejének, valamint a kívánt húgysavszint meghatározásához a kockázat-haszon elemzés figyelembevételével.

A Cochrane adatbázisban és a PubMed-ben szelektív irodalomkutatást végeztünk a 2000–2016-os évekre. A következő keresési algoritmust használták a PubMed-ben: „köszvény” VAGY „hiperurikaemia”; "Aktivált szűrők": "metaanalízis", "szisztematikus áttekintés", "randomizált kontrollált vizsgálat", "iránymutatás", "klinikai vizsgálat", "absztrakt", "közzététel dátuma 2000/01/01", "emberek", "Angol", "német". A kezdeti keresés 628 eredményt hozott. A cím és az absztrakt elemzés után 159 forrás maradt, amelyek alapján kvalitatív szintézist hajtottak végre. Néhány régebbi, elemi kiadvány külön-külön került hozzá ehhez a munkához. Az eljárás részletes leírása a PRISMA protokoll szerint elérhető a szerzőktől (PRISMA, "előnyben részesített jelentési elemek a szisztematikus áttekintésekhez és metaanalízisekhez").

Kutatásunk során nagyon kevés, magas színvonalú irodalmat találtunk a bizonyítékok szintjére és a tanulmány tervezésére vonatkozóan. A szerzők zárójelben adták meg a megfelelő szintű ajánlásokat a legújabb irányelveknek megfelelően (5, 6).

A köszvény 4 szakaszra oszlik (e4):

tünetmentes szövetlerakódások
Akut köszvény: a gyulladás gyors megjelenése, általában csak egy ízület, fájdalmas túlmelegedéssel és duzzanattal. A húgysav-kristályok kiváltják a gyulladásos reakciót az ízületekben vagy az ízületek közelében lévő szövetekben.
Interkritikus periódusok: Ezek a betegség klinikailag inaktív fázisai két támadás között. A köszvényes betegeknél hyperuricemia is van, ami az urátkristályok megnövekedett lerakódásához vezethet a szövetben. Az interkritikus periódusok annál rövidebbek, minél tovább halad a betegség.
Krónikus köszvény: Az ízületek állandó gyulladása jellemzi, amely nyugalmi állapotban és/vagy mozgáskor fájdalmat okoz az ízületekben.

Az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) szerint a tüneti köszvény előfordulása a felnőtt nyugati népesség 1-2% -a (7). A 65 év felettieknél a tüneti köszvény prevalenciája 7% -ra emelkedik (1). Korábbi publikációkban a prevalencia adatok nem tettek különbséget a köszvény különböző szakaszai között.

A húgysav túltermelése (10%) és a húgysav csökkent kiválasztódása a vesén keresztül (90%) felelős a köszvényért (e5). A purin metabolizmusának genetikai anyagcserezavarai, mint például a Lesch-Nyhan-szindróma, kevésbé gyakori okok a köszvényre (e6).

A húgysav az emberek purin anyagcseréjének végterméke. 37 ° C-on a húgysav oldhatósági terméke 6,8 mg/dl (8). A hiperurikémia elősegítheti az urátkristályok kicsapódását a szövetben, így köszvény alakul ki. A köszvény előfordulása a húgysavszint növekedésével nő (9) (1. táblázat). A húgysavkristályok alacsonyabb hőmérsékleten gyorsabban kicsapódnak. Ezért a lábujjak, az ujjak, a kezek, a lábak, a könyök és a fülek előszeretettel szolgálnak a köszvényes rohamok és a húgysav-kristályok lágy szövetekben történő lerakódásai számára (köszvényes tophi). Húgysav-kristályok a húgyutakban is lerakódhatnak (urolithiasis).

A kicsapódott húgysav-kristályok ahhoz a tényhez vezetnek, hogy a gyulladásos sejt monocitákban aktiválódik, és egymás után különböző gyulladásos mediátorok, például interkleukin-1 szabadul fel (10). Terápia nélkül a köszvény akut rohama 3 nap és 2 hét között tart. A köszvény első rohama az esetek 90% -ában monoarthritis - a leggyakoribb a metatarsophalangealis ízület (podagra) gyulladása (11). A polyarthritis idősebb betegeknél gyakori (4).

A háziorvosok gyakorlatában a köszvényes rohamot ellenőrzéssel (a fertőzés tipikus mintázata) és az anamnézissel diagnosztizálják (a „vörös zászlók” kizárása után: trauma, intraartikuláris injekció utáni állapot, műtét, láz, rossz általános állapot) (e7). Az Amerikai Reumatológiai Főiskola (ACR) és az Európai (EULAR) Reumatológiai Társaság 2015-ben klinikai diagnosztikai pontszámot dolgozott ki (12) (2. táblázat). A húgysavkristályok kimutatását az ízületi lyukasztásban a fenti diagnosztikai kritériumok elégséges kritériumként írják le a köszvény diagnózisának megerősítésére. A szerzők nem javasolják a diagnosztikus szúrást klinikailag egyértelmű köszvényes roham esetén az előny/kockázat felmérés miatt (C).

Az akut köszvényes rohamban szenvedő betegek egyharmadának normál húgysavkoncentrációja van (e8). Az akut ízületi gyulladás normális szérum húgysavszintje nem zárja ki a köszvényes ízületi gyulladást. Ha a szint emelkedik, a köszvényes ízületi gyulladás valószínűsége nő, de a diagnózist nem erősítik meg (12) (C). Akut köszvényes roham esetén a húgysav meghiúsul, és a húgysav kristályoként okozza a tüneteket - csökkenhet a vérben mérhető húgysavszint. Javasoljuk, hogy a húgysav meghatározása néhány héttel a roham után, mint utóellenőrzés (13) (B).

Laboratóriumi vizsgálatokra lehet szükség további tisztázáshoz egy nem tipikus lefolyás vagy differenciáldiagnosztikai tisztázás esetén. A következő betegségek az akut köszvény differenciál diagnózisa:

szeptikus ízületi gyulladás
sérülés
aktivált osteoarthritis
Álpoggyász
Rheumatoid arthritis.

A krónikus köszvény utólagos ellenőrzéseként évente laboratóriumi ellenőrzéseket kell végrehajtani, különös tekintettel a retenciós értékekre és a húgysavkoncentrációra (14) (B).

A hagyományos képalkotás mindeddig nem játszott meghatározó szerepet a köszvény elsődleges diagnózisában, mivel a csontok köszvényének radiológiailag látható változásai csak a későbbi szakaszokban jelentkeznek (e9). A tophi korábbi kimutatása a lágyrészben a jövőben felhasználható terápiás kontrollra. Az ultrahangvizsgálat megfelelő nem invazív eljárás. A szonográfia Doppler módban egyértelmű multivascularizációval járó synovitist mutat be, úgynevezett kettős kontúrral (e10, 15). A kettős energiájú CT (DECT) képes kimutatni a kicsi húgysav-kristály lerakódásokat, de csak tisztázatlan eredmények esetén kell figyelembe venni, hogy kizárják a sugárterhelés és a költségek, valamint az általános alacsony érzékenység miatti egyéb differenciáldiagnózisokat (15) (C).

A köszvény terápiája két oszlopon nyugszik: nem gyógyszeres intézkedések és gyógyszeres terápia. Mindkettő mértékét a beteg egyéni helyzetének megfelelően kell mérlegelni. A stádium (akut köszvény, interkritikus fázis vagy krónikus köszvény), az egyes tényezők (rohamok száma, radiológiai tünetek) és az általános kockázati tényezők meghatározóak.

A nem gyógyszeres intézkedések közé tartoznak a beteg tanácsai, az étrendre vonatkozó ajánlások és az ízület pozícionálása.

Betegtanácsadás (C): A köszvényterápia egyik megközelítése a betegtanácsadás. A jelenlegi életmóddal (növekvő mozgáshiány, túlsúly) együtt gyakrabban fordul elő hyperuricemia. Egy angliai kohortos vizsgálat kimutatta, hogy a részletes információk a beteg sikeres kezeléséhez vezetnek (e11).

Diétás ajánlás: Az étrend befolyásolja a húgysavszintet. Az étrend és az életmód megváltoztatása akár 18% -kal is csökkentheti a húgysavszintet (16). Számos tanulmány kimutatta, hogy a megkérdezett köszvényes betegek kevesebb mint 50% -a tájékozott bizonyos ételek és a köszvény kapcsolatáról (e12).

Sok szerző olyan étrendet javasol, mint például a szív- és érrendszeri megelőzéshez (www.degam.de/patienteninformationen.html). Egy nagy kohorszos tanulmány azt mutatja, hogy a fogyás következetesen javuló anyagcsere-helyzettel szintén csökkentheti a köszvényes rohamok (e13) előfordulását (B). Az étrend-ajánlások (doboz) kóros fiziológiai megfontolásokon alapulnak, és összhangban vannak más egészségfejlesztő étrend-ajánlásokkal. Azt, hogy az ajánlások pozitívan módosítják-e a köszvény lefolyását a betegeknél, még nem vizsgálták randomizált, kontrollált vizsgálatokban (17).

Az ízület pozicionálása: Egy szisztematikus felülvizsgálat során kimutatták, hogy az ízület helyes elhelyezése további hozzájárulást jelenthet az akut köszvényes roham kezelésében. Az érintett ízületet meg kell emelni és lehűteni (18) (C).

Az akut köszvény gyógyszeres terápiája

Az akut köszvény gyógyszeres kezelésének célja a fájdalom lehető leggyorsabb mentessége és az ízületi gyulladások csökkentése. Gyógyszeres terápia nélkül a köszvény támadása 3 nap és 2 hét között tart. Általánosságban elmondható, hogy a gyulladáscsökkentő terápiát azonnal meg kell kezdeni, lehetőleg az akut köszvényes roham kezdetét követő első 12–24 órán belül. A választott gyógyszerek a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), a glükokortikoidok és a kolhicin (5) (A). A tünetek általában enyhülnek 24 óra elteltével a kezelés alatt (19). A 3 anyagcsoport melyikét alkalmazzák, függ a beteg társbetegségeitől és az orvos tapasztalatától. A terápiás lehetőségek áttekintését a 3. táblázat foglalja össze.

Azt is javasoljuk, hogy a hiperurikémiát kiváltó gyógyszereket, különösen a vizelethajtókat és az alacsony dózisú acetilszalicilsavat ne kezdjék újra akut köszvényes betegeknél, vagy növeljék az adagjukat (5, 16) (B).

A köszvényes betegek esetenként olyan társbetegségekben szenvednek, amelyek nem teszik lehetővé NSAID-ok, kolchicin vagy kortizon terápiáját. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az interleukin-1 fontos gyulladásközvetítő az akut köszvényben. A Cochrane Review szerint az interleukin-1 antagonisták alternatívának tekinthetők mind a 3 standard terápiás szer ellenjavallatának vagy intoleranciájának esetén (24) (B).

A vizeletszintet csökkentő és krónikus köszvény kezelésére szolgáló gyógyszerek ellenjavalltak az akut köszvényrohamok kezelésében, mivel kezdetben akut köszvényrohamokhoz vezethetnek (25) (C). Hosszú ideje létező vizeletcsökkentő terápiát át kell adni akut köszvényes roham esetén.

Tünetmentes hiperurikémia terápiája

A jelenlegi vizsgálatok szerint a tünetmentes hiperurikémia kezelése nem ajánlható egészséges vesékben (26) (C). Két metaanalízis a kardiovaszkuláris kockázat növekedését jelzi, különösen hiperurikémiás betegeknél (e15, 21). Erről azonban egyértelműen értelmes tanulmányok nem állnak rendelkezésre. In vitro vizsgálatokban a húgysav antioxidáns és ezáltal védő tulajdonságot kapott (e16). Erről további tanulmányokat kell követni.

A krónikus köszvény terápiája

A cél a köszvény előrehaladásának és a köszvény újabb támadásainak megakadályozása, az urátlerakódások lebontása és a tophus kialakulásának megfordítása. Nemzetközi irányelvek azt javasolják, hogy a húgysavszintet jóval a 6,8 mg/dl oldhatósági határ alá kell állítani a lerakódások megelőzése érdekében (14, 16, e11). Jelenleg nem állnak rendelkezésre olyan vizsgálatok, amelyek az optimális húgysav célértéket vizsgálták volna. A Német Általános Orvostudományi Társaság azt javasolja, hogy a húgysavszintet tüntesse fel a 4. táblázat. A febuxosztáttal, amely szintén XOH, a betegek nagyobb százaléka érte el a 6 mg/dl húgysav célértéket, mint az allopurinollal (48% szemben 22% [32]). Ezért a febuxosztát opcióként kapható a kezeléssel szemben ellenálló hiperurikémiában. Ha ez az eszkaláció nem elegendő, lehetséges egy XOH és Lesinurad kombinációja, az URAT-1 visszatérő transzporter (SURI) szelektív inhibitora. Általánosságban rendszeres laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a terápia sikerességének ellenőrzése és szükség esetén a terápia kiigazítása érdekében (C). Ezenkívül az urikázt meg kell említeni, mint terápiás-refrakter betegek terápiás lehetőségét. Ezt a készítményt azonban 2016 közepén kivonták a piacról.

A köszvény magas prevalenciája ellenére csak néhány értelmes, randomizált, kontrollált vizsgálat létezik, amely lehetővé teszi az egyértelmű, bizonyítékokon alapuló orvoslást. Az ajánlások gyakran patofiziológiai megfontolásokon alapulnak. Itt nagyon sok a felzárkózás.

Néhány kérdést még nem vizsgáltak meg véglegesen, például a húgysav emberi testre gyakorolt hatását. A gyakorlatban érdekes, hogy a tünetmentes hyperuricemia önálló kardiovaszkuláris kockázati tényező, vagy a hosszú távú, súlyosan alacsony húgysavszint negatív hatással van a központi idegrendszerre. A húgysav veseműködésre gyakorolt hatását szintén tovább kell vizsgálni. Összefoglalva elmondható, hogy a szérum húgysav kockázat/haszon elemzésére tekintettel ellenőrizni kell az optimális húgysavszintet.

A krónikus köszvény terápiájának megkezdéséhez szükséges optimális idő megvizsgálására irányuló további értelmes tanulmányok szintén gyakorlati szempontból érdekesek lehetnek. Megkezdheti a vizeletcsökkentő terápiát akut köszvényes rohamban? Eddig csak egy kontrollált egyközpontú, összesen 57 beteggel végzett vizsgálat foglalkozott ezzel a kérdéssel (e22). Ennek a munkának a korai kezdetektől fogva nem lehetett negatív hatása (összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
Készült: 2016. július 21, módosított változat elfogadva: 2016. december 29

A szerző címe
Dr. med. Bettina Engel
Családorvosi Intézet
Bonn Egyetemi Kórház/Orvostudományi Kar
53127 Bonn
[email protected]

Hogyan kell idézni
Engel B, Just J, Bleckwenn M, Weckbecker K: A köszvény kezelési lehetőségei.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 215-22. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0215