A középfül szellőztetési és elvezetési rendellenességei - serózus és szeromucosal otitis; Magazin
Polisano Sibiu Európai Kórház
Dr. Claudia Boldea, a fül-orr-gégészeti alapellátási orvos, az orvostudományok doktora,
Polisano Sibiu Európai Kórház
Összegzés:
Normál üzemi körülmények között az Eustachianus cső rendszeresen kinyílik, kiegyenlítve a középfülben lévő légnyomást a légköri nyomással. A szérum nyálkahártyát (OSM) az jelenti, hogy a középfülben, a normál dobhártya mögött van egy váladék, akut gyulladás jelei nélkül, amely transzmissziós halláskárosodást okoz. Az OSM patogenezisében az eustachianus cső diszfunkciója a meghatározó tényező. Az OSM maximális előfordulása 3-4 év körüli, a betegség gyakorisága a hideg évszakban magasabb, a felső légúti fertőzésekkel együtt. A dobhártya megjelenése elengedhetetlen a diagnózis felállításához. Bizonyos esetekben a hidroaeriális szintek a dobhártya félig átlátszóságán keresztül figyelhetők meg. A timpanogram fontos szerepet játszik az evolúció diagnosztizálásában és értékelésében. Az OSM-kezelés orvosi és sebészeti; adenoidectomia és tonsillectomia javasolt krónikus OSM-ben és adenoamygdalicus hypertrophiában szenvedő gyermekeknél.
Kulcsszavak: szeromucosal otitis, Eustachianus cső, átviteli halláskárosodás, timpanometria, adenoidectomia
Absztrakt:
Amikor az eustachianus cső ideálisan működik, a cső szakaszos aktív dilatációja (nyílása) fenntartja a környezeti nyomást a középfülben. Effúziós középfülgyulladás (OME) az érintetlen dobhártya mögötti effúzió jelenlétét jelzi, amely általában vezetőképes halláskárosodást eredményez, de az akut gyulladás jelei nélkül. Az eustachiás cső rendellenes működése az OME patogenezisének sarokköve.
Az OME előfordulása 3-4 éves korú gyermekeknél csúcsos, és a téli hónapban fordul elő leginkább, felső légúti fertőzésekkel társítva. A dobhártya aspektusa elengedhetetlen a diagnózis felállításához. Az OME egyes eseteiben egy áttetsző dobhártyán keresztül levegő-folyadék szint figyelhető meg. A timpanometriának fontos helye van az OME-ben szenvedő betegek értékelésében. Az OME kezelése magában foglalja az orvosi és a sebészeti terápiát; adenoidectomia és tonsillectomia javasolt a krónikus OME kezelésében adenotonsilláris hipertrófiában szenvedő gyermekeknél.
Kulcsszavak: középfülgyulladás folyadékkal, eustachiás csővel, vezetőképes hallásvesztéssel,
Az Eustachianus cső nyelés közben rendszeresen kinyílik, lehetővé téve a levegő cseréjét a középfül és az orrgarat között; így a középfülben lévő nyomást a légköri nyomással megegyező vagy ahhoz közeli értéken tartják, a dobhártya mindkét oldalán lévő nyomások kiegyenlítésére azért van szükség, hogy a hanghullám jól átjusson a belső fülbe. A különféle okokból eredő tubális elzáródás a levegő felszívódása révén a középfülben lévő nyomás csökkenéséhez vezet, amelyet a dobhártya visszahúzása követ a középfülbe, és az átvitt halláskárosodás megjelenése, mint a kialakuló szerosus otitis első tünete; a negatív nyomás hátterében serózus transzudátum jelenik meg a középházban.
Az effúziós középfülgyulladást az határozza meg, hogy a középfül üregeiben, a normál dobhártya mögött, akut gyulladás jelei nélküli váladék található, amelynek jellemzői nagyon eltérőek lehetnek (az enyhe viszkozitástól és az átlátszóságtól a magas viszkozitás és felhős megjelenés mellett). [1,2,3]
Epidemiológiai adatok
a szeromucosalis otitis tényleges előfordulását nehéz megállapítani
számos látens forma;
a betegek túlnyomó többsége 10 évnél fiatalabb, a maximális előfordulási gyakorisága
gyermekeknél a kár az esetek döntő többségében kétoldalú, és a felnőtteknél is,
csak az esetek harmadában;
a hideg évszakban magasabb a gyakoriság, ami összhangban van
a felső légúti gyulladásos betegségek gyakoriságának növelése ebben az évszakban;
a szeromucosalis otitis (OSM) epizódjainak időtartama körülbelül háromszorosa
télen magasabb, mint nyáron;
életszínvonal, táplálkozás, az orvosi szolgáltatások minősége, egészségügyi oktatás
befolyásolja a serózus nyálkahártya előfordulását;
a szeromucosalis otitis epizódjai nagyobb gyakorisággal fordulnak elő gyermekeknél
akik a közösségeket (óvodákat, bölcsődéket) látogatják az otthon tartott gyermekeknél;
Szisztematikus, visszaélésszerű antibiotikum-terápia a középfülgyulladás során a fejlett országokban
sokak szerint a szeromucosus otitis megjelenését elősegítő tényező;
a koraszülés és az alacsony születési súly jelentős kockázati tényező [2];
az OSM előfordulása tekintetében nincs különbség a nemek között, de úgy tűnik, hogy a fiúknál a gyulladásos fülpatológia korábban kezdődik [3];
a fehér fajta jobban ki van téve a betegségeknek, de ez igaz
a fül teljes patológiája [3];
a szeromucosalis otitis gyakrabban fordul elő veleszületett rendellenességek esetén: Down-szindróma (21. trisomia), Crouzon-kór (örökletes craniofacialis dysostosis), Apert-szindróma (acrocephalosyndactyly), szájpadhasadék;
A szérum nyálkahártyája nem tűnik elsődleges lokális atópiás állapotnak, de előfordulhat allergiás állapot szövődményeként [2].
etiopatogenitás
Az OSM-ben bekövetkező változások láncolata a következőképpen foglalható össze: a különféle okokból eredő tubus diszfunkció - negatív nyomás a középházban - serosus transzudáció. Az etiopatogenezis különböző aspektusainak tisztázása érdekében elemezni kell a középfül szellőzésével, a bakteriális fertőzéssel és a helyi immunrendszerrel kapcsolatos problémákat.
1. A középfül szellőztetése számos olyan állapot megzavarja, amely megváltoztatja a petevezeték működését:
-a palatinus fátyol (külső peristafilin) tenzorizomjának elégtelensége, amely rendesen megnyitja a petevezetéket;
-váladék az orrlyukakból, orrgarat rhinitis, sinusitis, akut adenoiditis esetén;
-a tubus nyálkahártyájának megvastagodása akut vagy krónikus szomszédsági gyulladással vagy allergiával;
-a petevezeték mechanikus elzáródása a nasopharynx sérüléseivel:
az adenoidok hipertrófiája gyermekeknél
Az orrlyukak méretét és implicit módon az orr légáramlását csökkentő betegségek hozzájárulnak a középfül szellőzésének csökkentéséhez.
2. Bakteriális fertőzés fontos szerepet játszhat az etiopatogenezisben, bár az MDS eseteinek körülbelül kétharmadában nem található baktérium az átlagos háztartásban. A Streptococcus pneumoniae, a H. influenzae, a Moraxella catarrhalis és a Streptococcus piogenes a leggyakoribb kórokozó baktérium, amely megtalálható az átlagos házi folyadékban [3]. Az OSM effúzió perzisztenciája vagy megismétlődése a gazda és a baktérium közötti kölcsönhatás révén adható meg, amely egyrészt magában foglalja a gyulladás mediátorait (amelyek között a prosztaglandinok alapvető szerepet játszanak), másrészt egy immunválasz, amely felerősíti a gyulladásos reakció hatását. [2].
3. A helyi immunrendszer részvétele az Ig A szekréció jelenléte bizonyítja a középház folyadékában, az Ig A szekréció a szervezet első védelmi vonala a vírusos vagy bakteriális mikroorganizmusok inváziója ellen. Ennek az immunglobulinnak a jelenléte arra utal, hogy ennek a helyi immunitásnak a középfülben való megszerzését ismételt antigén érintkezések feltételezik. Az Ig A szekréció gátolja a baktérium tapadását a középfül nyálkahártyájának felületén, védve a baktériumok kolonizációjától. A szekréciós Ig A szint magasabb a nyálkahártya-folyadékban, mint a szérusos folyadékgyülemben, ezért az az eredmény, hogy a serózus folyadék passzív transzudáció és a normális szekréció keveréke, a nyálkahártya-folyadék pedig passzív transzudáció és aktivált helyi váladék keveréke.
Rövid idejű tubulus obstrukció esetén a következő változások fordulnak elő a középfülben:
negatív nyomás a középső házban;
a dobhártya visszahúzódása az ossicularis lánc csökkent mobilitásával;
Hosszú távú tubális elzáródás esetén, a középfül nyomásának fokozatos csökkenésével a középfül nyálkahártyája megváltozik (metaplazák) a lapos hámsejtek prizmatikus szőrsejtekké és nyálkát szekretáló serlegsejtekké történő átalakulásával, növelve a serlegsejtek szekréciós aktivitását a már meglévő transzudátummal járó nyálka szeromucosalis otitishez vezet, majd nyálkahártyához (ragasztófül) vezet.
A középfül nyálkahártyájának metapláziája a submucosát is befolyásolja, egyrészt a kötőszövet proliferációjával, másrészt helyi sejtes immunológiai reakció megjelenésével. A fül inaktív mucoperiosteuma hiperplasztikus, szekréciós légzőszervi nyálkahártyává válik, amely immunológiailag reagál minden új ingerre (mechanikus, kémiai, bakteriális, enzimatikus, allergiás vagy autoimmun). Ezek a változások viszont meghatározzák a szellőzési rendellenességek hangsúlyozását, valódi ördögi kör megjelenésével. A középfül nyálkahártyájának ez a hiperreaktivitása a külső inger eltűnése után is folytatódik, és feltételeket teremt a fodrózis és a szklerózis irreverzibilis, evolúciós változásainak megjelenéséhez a dobhártyában (fibrózisos otitis és timpanosclerosis).
Akut serózus középfülgyulladás (hurutos otitis, oto-tubalis hurut)
Minden életkorban, de főleg gyermekeknél fordul elő, a felső légutak akut gyulladásának hátterében (akut adenoiditis, rhinosinusitis, pharyngo-tonsillitis), amelyet néha az allergiás terep előnyben részesít; az akut suppuratív otitis media gyógyulása során is előfordulhat.
tünetek a fül bosszantó feszültségének vagy akár a röpke, diszkrét otalgia érzésével kezdődik, amely néhány percig, néha órákig tart. Ez az elzáródási vagy fülfeszítési fájdalom felébreszti a gyermeket az alvásból, de miután sír, ásít vagy orrot fúj, az otalgia általában alábbhagy; az éjszakai otalgiát előnyben részesíti az alvás közbeni fecskék csökkent száma az ébrenléti állapothoz képest (az Eustachianus-cső nyílásainak csökkenése). Diszkrét halláscsökkenés fordul elő a pangásos fázisban, amely a hurutos fázisban mérsékelté válik (amikor a középfülben transzudáció van); az intenzitás változásait mutatja nyelés, tüsszögés, fejmozgások és orrfújás esetén (olyan helyzetek, amelyekben a kürt kinyílik), olyan helyzetek, amelyekben alacsony tónusú fülzúgás is előfordul.
A betegek leírják az autofónia érzését (saját hangjuk rezonanciáját a beteg fülben), és vannak olyanok, akiknek a folyadék érzése van a fülben, amely a fej mozgásával együtt mozog. Átmeneti szédülést ritkán jelentenek.
Az objektív vizsga. Az osztroszkópia diszkréten visszahúzott dobhártyát mutat, csökkent csillogással, hiperémiával a kalapács fogantyújában, az elmozdult vagy hiányzó könnyű háromszögben. Pathognomonic, a transzudatív fázisban a dobüreg félig átlátszóságával figyelhető meg a folyadék szintvonala, amely a fej mozgásával változik, vagy a hidroaeriális szintek a Valsalva manőver, az orrfújás vagy a tubus insufflation után jelentek meg (2. ábra). A dobhártya mobilitása csökken. Az előzetes tonális audiometria azt mutatja, hogy az átviteli halláskárosodás 20-30 dB. Az impedancia mérése a középfülben a légnyomás csökkenését mutatja a C vagy B típusú timpanogrammal (ami a folyadék jelenlétét jelzi a középházban) (3. és 4. ábra).
Megkülönböztető diagnózis a következővel történik:
akut középfülgyulladás a pangásos szakaszban;
posttraumás otolikore, ép dobhártyával, a traumatikus epizód a differenciálás egyértelmű eleme;
nasopharyngealis daganatok, amikor a fülkárosodás felnőtteknél egyoldalú.
evolúció Az akut serous otitis spontán gyógyulás vagy kezelés esetén 10-20 nap, de megfertőződhet, ami heveny suppuratív otitis media-hoz vezet. Általánosságban elmondható, hogy gyermekeknél a szerosus otitis fejlődése ingadozó, a tünetek télen súlyosbodnak. Ha a tubális elzáródás hosszú ideig fennáll, az állapot krónikussá válik az otitis seromucosa megjelenésével.
Kezelés Az akut serous otitis fő célja az Eustachianus cső elzáródása, amelyet a következők révén érnek el:
nasopharyngealis dekongesztánsok-vazokonstriktorok cseppek vagy spray-k formájában (efedrin, nafazolin, oximetazolin stb.);
petevezeték-befúvások (ha nincs nasopharyngealis váladék);
antibiotikumok és kortikoszteroidok, ha egy hét kezelés után nincs javulás.
Krónikus szeromucosalis otitis media és nyálkahártya otitis
Az akut szerosus otitis kialakulásakor fordulnak elő, amikor 3-4 hét alatt nem gyógyul meg, vagy amikor az otitis szérum ismétlődik. A középfülben lévő folyadék egyre viszkózusabbá válik, már nem képes felszívódni, és még akkor is, ha a petevezeték áteresztővé válik, már nem tud spontán kiürülni, ami végül az igazi nyálkahártya-otitis (ragasztófül) megjelenéséhez vezet.
Pozitív diagnózis a fent bemutatott összes adaton alapul, de különösen az impedancia mérőszámokban elért eredményeken.
Megkülönböztető diagnózis különösen az átviteli hallásvesztés differenciáldiagnózisára vonatkozik, gyermekeknél a középfül veleszületett rendellenességeit, felnőtteknél pedig otosclerosist, otitis következményeit vagy a középfül traumáját tárgyalják. A tubo-timpan obstrukció okának differenciáldiagnózisában a nasopharyngealis rákot is figyelembe kell venni, a szeromucous otitis a daganat tüneteinek megjelenési módja.
megelőzés A szeromucosalis otitis az akut serous otitis helyes és teljes kezelésében, valamint a tubális elzáródást fenntartó okok eltávolításában áll: a gyermek adenoid vegetációi, septum eltérések, krónikus hypertrophiás rhinitis, krónikus sinusitis, orrpolipózis stb. a felnőtt. Az orr helyes légzése korai életkortól kezdve fontos megelőző tényező.
A nyálkahártya és a nyálkahártya otitisének kezelése
az antibiotikumok feladata a nasopharynx mikrobiális flórájának elpusztítása, amely részben felelős lehet a tubus diszfunkciójáért;
a szteroid gyulladáscsökkentők (prednizon, Medrol) ödémaellenes hatást fejtenek ki a petevezetéken, fokozzák a petevezeték felületaktív anyag termelését, csökkentik a kiömlött viszkozitást;
antihisztaminok és nasopharyngealis dekongesztánsok;
fluidizátorok és mukoregulátorok;
passzív és aktív tubális kineziterápia: Valsalva manőver az orr elzáródása és helyes légzése után, Politzer para és Itard szondával történő befúvás stb.
krénterápia kénes vizekkel.
A műtéti kezelést akkor alkalmazzák, ha a konzervatív kezelések nem működnek:
A transzstimpanális aerátor (Armstrong, 1954) egy biokompatibilis anyagokból (szilikon, arany stb.) Készült cső, amelyet az antero-inferior vagy antero-superior kvadránsba [4] történő bemetszés után helyeznek a dobhártyába, és lehetővé teszi a folyadék kiürítését a középső házból és a levegő bejutását. (5. ábra). Ez a módszer örvendetes a gyermekek számára, mert gyors hallásjavulást tesz lehetővé. A levegőztetőt el kell távolítani, miután kiküszöbölték a petevezeték elzáródását okozó okokat;
Az adenoidectomia fontos szerepet játszik az OSM megelőzésében és kezelésében a gyermekeknél, ami egy fontos etiopatogén kapcsolat megszüntetéséhez vezet, amely felelős a mechanikai obstrukcióért és a garatban nagy a mikrobiális terhelés [2,3].
A mandulaműtét előnyös, ha jelentős tonsilláris hipertrófia van [3].
Az antropomastoidectomia előnyös lehet azokban az esetekben, amikor krónikus gyulladásos folyamat additív elzáródással foglalja el a mastoid légtartályt [5].
Idiopátiás kék dobhártya
Ez egy szeromucosális vagy nyálkahártya-otitis, amely úgy tűnik, hogy egy olyan területen fejlődik ki, ahol egy bizonyos érrendszeri törékenység van. Az idiopátiás kifejezés azt jelzi, hogy kevés információ áll rendelkezésünkre ezen állapot etiopatogeneziséről.
Armstrong a következő jellemzőket rendelte ehhez az entitáshoz:
egyértelmű etiológia hiánya;
a dobhártya kékes színű;
csokoládé folyadék jelenléte a középfülben, koleszterin granuloma jelenlétével vagy anélkül;
A kezelés elvei megegyeznek a szeromucosalis otitis esetében, az antropomastoidectomia ebben az esetben nagyobb jelentőségű, és néha a középház műtéti megközelítése szükséges a koleszterin granulomák eltávolításához.
1. Onerci MT - Diagnózis a fül-orr-gégészetben. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2009.
2. Flint PW, Hanghey, Lund VJ, et. al.-Cummings otolaryngology Head & Neck Surgery, Ötödik kiadás. Mosby Elsevier, Philadelphia, 2010.
3. Bailey BJ, Calhoun KH, Healy GB, et. al.- Fej- és nyaksebészet-fül-orr-gégészet-3. kiadás. Lippicott Williams & Wilkins Publishers, Philadelphia, 2001.
4. Bluestone CD, Rosenfeld RM- Gyermek otolaryngology sebészeti atlasza. BC Decker Inc, Hamilton London, 2002.
5. Gacek RR - Fülsebészet. Springer-Verlag, Berlin Heidelberg, 2008.