A közönséges mono- és diszacharidok szénhidrát-malaszimilációja
Diplomás diagnosztikai eljárás és differenciáldiagnózisok
A gyakran előforduló mono- és diszacharidok felszívódási zavarai - a vizsgálati szintek és a differenciáldiagnózisok
Raithel, Martin; Weidenhiller, Michael; Hagel, Alexander Fritz-Karl; Hetterich, Urban; Neurath, Markus Friedrich; Konturek, Peter Christopher
Háttér: A közvélemény növekvő tudatossága miatt az ételintoleranciáról (NMU) számos betegcsoport beszámol. Az osztályozás, a diagnózis és a terápia a gyakorlatban összetett és változatos problémát jelent. A nem immunológiailag okozott ételintolerancia kumulatív gyakorisága 30–40%, míg az immunológiailag közvetített ételallergiák (NMA) csak a lakosság 2–5% -ában alakulnak ki.
Módszertan: Szelektív szakirodalmi kutatást végeztek a „szénhidrátok malaszimilációja” témában, figyelembe véve az irányelveket és a helyzetdokumentumokat.
Eredmények: Szénhidrát-intolerancia ritka szisztémás anyagcsere-hibák (például fruktóz-intolerancia 1: 25 000) vagy emésztőrendszeri szénhidrát-malaszimiláció miatt következhet be. A KH malassimilációja az egyszerű KH-val szemben a leggyakoribb nonimmunológiai NMU, és az európai népesség mintegy 20–30% -ában fordul elő. A szénhidrát malaszimilációja a laktóz rosszindulatú emésztése vagy a fruktóz és/vagy a szorbit felszívódásának következménye. A gasztrointesztinális KH intolerancia az esetek körülbelül felében nem specifikus, és meg kell különböztetni az irritábilis bél szindrómától, intolerancia reakciótól, krónikus fertőzésektől, bakteriális túlnövekedéstől, gyógyszer mellékhatásoktól és egyéb betegségektől. Táplálkozási előzményeket, H2 légzési tesztet, szonográfiát és endoszkópiát, valamint a székletkultúrák vizsgálatát kell elvégezni a diagnózis érdekében.
Következtetés: A KH-malaszimiláció terápiás céljai az absztinencia vagy a kiváltó szénhidrát tolerálható dózisra csökkentése és az étrend rendszeres tápanyag-összetételének helyreállítása. Ugyanakkor a beteget részletesen tájékoztatni kell, és az alapbetegségeket kezelni kell.
Az élelmiszer-intolerancia (NMU) egyre nagyobb problémát jelent a mindennapi klinikai gyakorlatban. Különböző okcsoportokra vannak felosztva (1–3). Míg az immunrendszer által közvetített NMU nem specifikus okai (például enzimatikus, farmakológiai, toxikus) túlsúlyban vannak, kb. 30-40% kumulatív gyakorisággal, az ételallergia (NMA) az I-IV típusú antigénspecifikus immunreakció, 2–5% sokkal ritkábban (1, 3, 4). A jelenlegi adatok azt mutatják, hogy 2000-től az NMU-val és az NMA-val végzett vizsgálatok száma 54, illetve 454 publikációról 2,5 éves időközönként 77, illetve 991 publikációra nőtt 2013 júniusáig, különös tekintettel egyes, az ételtől függő tünetekkel rendelkező betegcsoportokra, nagyon komolyan kell venni. Az összes irritábilis bélbeteg körülbelül kétharmada intolerancia reakcióval foglalkozik a gyakorlatban (2–7, e1 – e5).
A nem immunológiailag okozott NMU-t gyakran a szénhidrátok (KH) és a zsírok, ritkábban a biogén aminok okozzák, és nem okoznak specifikus NMA-t (1–5, e1 – e3). A szénhidrát-intolerancia egyre nagyobb szerepet játszik, mivel a cukorpótlókat (fruktóz, xilit) gyakran használják iparilag (cukorbetegek). A gyümölcsökben és zöldségekben gazdag egészséges étrend gyakran tartalmaz fruktózt és szorbitot is.
A cikk célja a KH malaszimiláció kórélettanának, klinikai jellemzőinek, diagnosztikájának és terápiájának bemutatása. A Medline-ban 2013 júniusában végzett szelektív szakirodalmi kutatás alapján a jelenlegi és átfogó jelentéseket a "KH malassimiláció, KH maldigestion, KH malabszorpció, KH intolerancia, laktóz intolerancia, laktáz hiány, fruktóz és szorbit malabsorbció" keresési kifejezésekkel állítottuk össze és a A szerzők összehasonlítása a nemimmunológiai NMU-ban. Ezenkívül figyelembe vették az irritábilis bél szindrómáról vagy a fruktóz felszívódási zavarról szóló irányelvekből vagy állásfoglalásokból származó információkat a szénhidrát malassimilációra hivatkozva (8, 9). Nagyszámú, rövid távú tanulmány áll rendelkezésre a KH intoleranciáról, de változó vagy egyes esetekben eltérõ végpontokkal. Prospektív, randomizált, hosszú távú vizsgálatok hiányában a terápiás beavatkozások bizonyítékainak szintje eddig csak a 2. bizonyítékot vagy a B/C ajánlási fokozatot (8–10, e6 – e8) érte el.
A szénhidrát-intolerancia meghatározása
A szénhidrát-intolerancia (szénhidrát-intolerancia) a gyomor-bélrendszeri szénhidrát malassimilációból származhat, ritkábban a szisztémás anyagcsere-hibák (például fruktóz-intolerancia) következtében (1. táblázat). Gasztrointesztinális intolerancia esetén megkülönböztetünk egyszerű és komplex KH-t (1. ábra). A leggyakoribb intolerancia reakciók itt fordulnak elő egyszerű KH esetén. A lakosság körében a laktóz intolerancia (tejcukor-intolerancia) előfordulását 7–20% -ra, a fruktózra 15–25% -ra, a szorbitra pedig 8–12% -ra becsülik (doboz) (5–7, 11, e1, e3 - e5, e8 - e11). A szénhidrát-intolerancia klinikailag malaszimilációt vált ki, amely a nem specifikus NMU-ban szenvedő betegek körülbelül felében fordul elő, és gyakran rosszul értelmezik allergiának (3, 6, 7, 11, 12, e12).
Elsődleges és másodlagos formák
A KH-tolerancia elsődleges zavarait vagy a normális emésztésben részt vevő enzimek és transzportmechanizmusok ritka veleszületett rendellenességei okozzák, vagy pedig az enzimaktivitás, például a laktáz (ún. Fiziológiai hipolaktázia) fiziológiailag kondicionált megszűnésének az eredményei, feltéve, hogy nincsenek más kapcsolódó alapbetegségek ( 1. táblázat, 2. ábra) (5, 6, 8, 9, 11). Az elsődleges KH malassimilációval rendelkező emberek általában az elsődleges rendellenességből eredő specifikus KH intoleranciát mutatnak a megfelelő KH iránt, például laktóz vagy laktáz vagy szacharóz-izomaltóz hiányban szenvedő szacharóz iránt.
A KH rosszindulatú állapotának vagy felszívódási zavarának másodlagos formái a szerv kóros rendellenességein vagy a vékonybél nyálkahártyájának kefehatárának elvesztésén alapulnak. Ezek a formák egyszerre több KH-t is érintenek. Polydiológiai eredetűek (pl. Bél lymphangiectasia, mastocytosis), gyulladásos betegségek (pl. Fertőzések, cöliákia, krónikus gyulladásos bélbetegségek) vagy toxikus/gyógyszerekkel kapcsolatos intézkedések (pl. Alkoholfogyasztás, kemoterápia, sugárzás) következményei (5, 6, 8–11, e9, e10).
A szénhidrát malaszimiláció tüneteit a bél lumenében lévő nem hasított vagy nem felszívódó szénhidrátok okozzák. Ezek ozmotikusan aktívak, a folyadékot visszatartják a lumenben, a baktériumok metabolizálják, és gázt és savat tartalmazó széklethez vezetnek (9–12). Ennek eredményeként tipikus vezető tünetek jelentkeznek étkezés utáni puffadással, hányingerrel, meteorizmussal, hasmenéssel és nem specifikus hasi fájdalommal. Székrekedés, fogyás vagy extraintesztinális tünetek (például fejfájás fruktóz malabszorpcióval) szintén ritkán fordulhatnak elő (6, 9–11). A tünetek gyakran 30 perc múlva jelentkeznek a KH gyors emésztőrendszeri átjutása miatt. Étkezés után akár 6–9 órán át is fennmaradhat. A betegeknek általában nincsenek tünetei éjszaka és akkor, amikor nem esznek. Szerológiai szempontból általában nincsenek megnövekedett gyulladásos tünetek (a vér testének süllyedési aránya [BKS], C-reaktív fehérje, fehérje elektroforézis) (5, 6, 10).
Az anamnézis segítségével információkat szerezhetünk az étrendről, az étel kiválasztásáról, a tünetek megnyilvánulásának kísérő tényezőiről és a figyelmeztető tünetek (dysphagia, láz, súly vagy vérveszteség) jelenlétéről. A táplálkozási előzményeknek meg kell kérdezniük az okozó tápanyagcsoportot (fehérjék, zsírok, szénhidrátok, biogén aminok, rostok) annak érdekében, hogy jobban be lehessen sorolni a kiváltó élelmiszercsoportot (doboz). Ezután az egyes csoportokon belüli durva eligazodás érdekében meg kell kérdezni bizonyos élelmiszerek fogyasztása utáni toleranciát vagy tüneteket a célzott diagnózis megkezdése érdekében. A fruktóz és a szorbit felszívódási zavarok esetén, amelyeknél általában különféle gyümölcs- és zöldségféléket említenek, a differenciáldiagnózis során a növényi allergéneket és a pollennel társult NMA-t is figyelembe kell venni (1–4, 9, 12).
Manapság a KH malassimilációt elsősorban a H2 kilégzési légzésteszt segítségével határozzák meg, amelynek során 50 g laktózt vagy 25 g fruktózt, vagy 5–10 g szorbitot vagy más vizsgálandó cukrot adnak be a betegnek inni. 150–180 perc alatt a H2 kilégzést 30 perces időközönként mérjük (normálérték 20 ppm) (8–10). Ez csak akkor fordul elő, ha a vékonybélben lévő KH baktériumokkal (baktériumok elszaporodása) vagy a vastagbélben található normál baktériumflóra találkozik. Szájon át bevitt szénhidrát, amely teljesen felszívódik a vékonybélben, nem eredményez semmilyen felesleges H2-termelést a kilélegzett levegőben, ha a vékonybélben nincs bakteriális szaporodás. A laktulóz, egy diszacharid, amelyet az emberek vékonybélében nem lehet lebontani, általában eléri a vastagbelet, és 20 ppm-nél nagyobb H2-termeléshez vezet, amikor a bélflóra valóban H2-gázt termel. Európában ez a lakosság mintegy 85% -át érinti; 10–15% -a baktériumos bélflóra miatt nem képes H2-gázt termelni, így nem mérhető H2-kilégzés („H2-nem termelő”) (9–11). Ezekben az esetekben a H2 gáztermelés a fent említett szénhidrátokkal és laktulózzal együtt mindig 20 mg/dl). A vérvizsgálatot kissé kevésbé érzékenynek és specifikusnak tekintik (14–17).
Terápiás szempontból a beteget el kell hagyni, vagy 4–6 hét elteltével a laktózt a táplálkozási tanácsadás után az elviselhető legkisebb adagra kell csökkenteni (5, 6, 11, 13, e8, e9). Fontos a betegek oktatása, hogy azonosítsák a laktózt tartalmazó ételeket (például fagylaltot, pékárut, feldolgozott termékeket és kolbásztermékeket) (11, 13–16, e9, e14). További terápiás lehetőségek
- a laktáz tabletta formában történő helyettesítése laktózt tartalmazó termékek fogyasztása közben (törvényi egészségbiztosítással nem téríthető meg, a tünetek medián csökkenése akár 88% [71–90%])
- speciális laktózmentes tejtermékek szedése ((2. ábra) (5, 9, 12, e3, e9, e15, e16).
Emberben az SGLT-1 (nátrium-glükóz társtranszporter) aktív szállító rendszer felelős a glükóz aktív felszívódásáért a vékonybélből, míg a GLUT-5 (apikális kefe határmembránja) és a GLUT-2 (bazolaterális transzporter) glükózszállító rendszerek felelősek ezért felelősek a fruktóz passzív felvételéért (9–12, e16). A GLUT-5 transzporter alacsony befogadóképességű, ami telíthető. Ha a fruktóz mennyisége meghaladja a kb. 30–50 g/órát, az ozmotikusan aktív fruktóz a bélben marad. Az abszorpciós képesség glükózzal vagy aminosavakkal növelhető (3. ábra) (10, 19–22). Ha a fruktóz malabszorpció tünetei már 20 ppm szinten jelentkeznek, és hasi panaszok jelentkeznek (érzékenység és specifitás 80–90%) (19–23, e4). Ha a H2 légzőgáz fokozódása ellenére nincsenek tünetek, akkor tünetmentes fruktóz-felszívódási rendellenesség lép fel, amely csak magasabb tesztdózisok, eltérő tápanyag-összetétel vagy szorbit egyidejű bevitelével válhat tünetessé (6, 19, 21). Azoknál az embereknél, akiknek nincs H2 gázképző bélflóra (negatív laktulóz teszt), csak a klinikai tünetek használhatók fel a diagnózisra (6, 8, 9).
A terápia a fruktóz csökkentéséből áll (3. ábra). Ez megmagyarázza, hogy a nád- vagy répacukor (szacharóz: glükóz-fruktóz arány 1: 1) vagy a fruktóz malabszorpcióval rendelkező banán (1,5: 1 glükóz-fruktóz arány) miért jobban tolerálható, mint a magasabb fruktóztartalmú ételek (pl. Alma): Glükóz-fruktóz arány 1: 3) (12, 19, 20, 23–25).
A fruktóz glükózzá alakulása a belekben támogatható a xilóz-izomeráz étrend-kiegészítőként történő hozzáadásával, mivel nemrégiben bebizonyosodott, hogy ez csökkenti a tüneteket (19). Mivel az aminosavak vagy a gazdag étkezések esetében is hatékonyabb fruktózfelszívódást írtak le, a szénhidrát malaszimilációban szenvedő betegeknek normális makrotápanyag-arányt kell adniuk (lásd a laktóz intoleranciáról szóló részt) (9, 12, 20). Ezek a táplálkozási terápiás intézkedések az esetek 60–90% -ában vezetnek remisszióhoz (6, 9, 19, 22–26). A szülői szabadságon keresztüli kezdeti tünetcsökkentés után meg kell határozni az egyéni küszöbértéket, amely alapján meghatározható a fruktóz malabszorpciója. Ezt követően kis mennyiségű fruktóz hosszú távon újra felvehető (22-25).
A szorbit, egy hat vegyértékű cukoralkohol, csak kis mértékben szívódik fel a bélben passzív diffúzió útján. A szorbitot (E 420) cukorhelyettesítőként, hordozóként és nedvesítőszerként (higroszkópos tulajdonságok) használják, és sokféle gyümölcs tartalmaz (doboz) (9, 10, 24–27). A szorbit közvetlenül gátolja a GLUT-5 transzportert, ozmotikusan aktív és balra tolja a telíthető fruktóz abszorpciós görbét (3. ábra), így ugyanazok a tünetek jelentkeznek, mint a fruktóz malabszorpciónál. Ezért néhány, fruktóz malabszorpcióban szenvedő emberrel végzett vizsgálatban összefüggő szorbit intoleranciát is kimutattak (10–24, 27–29, e4, e14, e16). A szorbitot önmagában is azonosították a "rágógumi hasmenés" okaként, amelyhez felfúvódás, fogyás, meteorizmus és hasi fájdalom tartozik (30, e15).
A különböző cukorpótlók összehasonlítása a H2 légzési tesztben 25 g szorbit, fruktóz és xilit beadása után azt mutatta, hogy a szorbitnak volt a legmagasabb a felszívódási aránya (84%), míg a fruktóz a betegek 36% -ában és a xilit a 12% -ában vezetett kóros H2- Fokozott légzőgáz (29). Ebből arra lehet következtetni, hogy a szorbit nagyon nagy potenciállal bír a szénhidrát felszívódásának indukálására vagy fokozására (27, 29, 30, e4, e15).
A diagnózist klinikailag és/vagy H2 lélegeztető teszt segítségével állapítják meg, 5–10 g szorbit beadásával (8–10, 25). A táplálkozási terápia szempontjából a szorbitbevitel csökken, szükség esetén a szorbitból képződött fruktózfrakció jobban felszívódhat glükóz felhasználásával a GLUT-5 transzporter aktiválásán keresztül. Ezért mindig figyelembe kell venni az élelmiszer kísérő fruktóztartalmát (27–30).
A legfontosabb differenciáldiagnózisokat és diagnosztikai lehetőségeket a 2. táblázat tartalmazza. A KH rosszindulatúságának fent leírt klinikai tünetei megtalálhatók az irritábilis gyomor, az irritábilis bél, az NMU és a vékonybél bakteriális túlnövekedésének tüneteiben is. Itt is ritkán fordul elő szisztémás vagy szövettani gyulladásos aktivitás. A betegek gyakran panaszkodnak NMU-ra, vagy allergiás szenzibilizációt találtak (9, 30–37, e9, e12). Érdekes, hogy a laktóz, a fruktóz vagy a szorbit provokáció tipikus tüneteket vált ki néhány irritábilis bélbetegben, bár ezeknél a betegeknél a szénhidrát malassimiláció gyakorisága nem növekszik az általános populációhoz képest (10–13, 28, 30–37). Az irritábilis bélbetegek erősebben tapasztalják az egybeeső KH intolerancia tüneteit. A megfelelő elkerülési intézkedések nem annyira hatékonyak (40–50% remisszió), mint az irritábilis bél szindrómában (70–90% remisszió) nem szenvedőknél, mivel más patofiziológiai mechanizmusok (például hisztamin, szalicilát intolerancia, „alacsony fokú gyulladás”) nyilvánvalóan szerepet játszanak (5, 8, 28, 29, 30–38, e12, e18–20).