A krónikus székrekedés műtéti kezelése Történelmi áttekintés hozzáértően

A cikk szakembere

A "székrekedés" kifejezés (székrekedés, székrekedés, kolosztázis, kólikás pangás) a bélürítés funkciójának tartós vagy időszakos megsértését jelenti. A krónikus állapot jelzi a székrekedés fennmaradását a betegben legalább 12 hétig, nem feltétlenül folyamatosan, fél évig.

székrekedés

A krónikus székrekedés egy általános heterogén patológia, amely minden populációs csoportban előfordul, és amelynek előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. Ezt elősegíti a mozgásszegény életmód, a betegségek széles köre, amelyek közvetlenül krónikus székrekedés, interakciós betegségek, hashajtókkal való visszaélések kialakulásához vezetnek.

Orosz szerzők szerint a székrekedés előfordulása az utóbbi években jelentősen megnőtt. Amerikai kutatók szerint WexnerS.D. Duthie GD (2006) amerikai lakosok pedig évente több mint 500 millió dollárt költenek hashajtókra, és több mint 2,5 millió orvoslátogatás társul roham szindrómához. Ezenkívül az Egyesült Államokban a krónikus székrekedésben szenvedők száma meghaladja az olyan krónikus betegségekben szenvedők számát, mint a magas vérnyomás, a migrén, az elhízás és a cukorbetegség.

A krónikus székrekedés a modern orvoslás egyik legsürgetőbb problémája, és nem pusztán annak elterjedtségének köszönhető. Végül nem vizsgálták a krónikus kolosztázis kórképének, diagnózisának, konzervatív és műtéti kezelésének kérdéseit. A konzervatív és műtéti kezelés számos javasolt módszere közül a mai napig egyik sem volt 100% -ban hatékony.

Ebben a tekintetben úgy gondoljuk, hogy a tudományos irodalom áttekintése, amely tükrözi a krónikus székrekedéssel kapcsolatos nézetek alakulását, érdekes lehet a tudósok és a gyakorlati szakemberek számára.

Egységes megközelítés kidolgozása a krónikus székrekedés meghatározására 1988-ban, 1999-ben és 2006-ban. A gasztroenterológia és a koloproktológia szakterületén működő bizottság külön konszenzust alakított ki a gyomor-bél traktus funkcionális betegségei kapcsán (az úgynevezett római kritériumok, vagy az I., II. III). A III. Felülvizsgálat római kritériumai szerint a krónikus székrekedést olyan állapotként kell érteni, amelyet a következő két vagy több jellemző jellemez:

  • A tartalom bélből történő kiürítésének ritkasága (kevesebb, mint 3 ürítés hetente);
  • A nagy sűrűségű, szárazságú, töredezett ("juh" típusú) ürülék traumatizálja a végbél végbélnyílását (a székletürítés legalább 25% -ánál figyelhetők meg jelek);
  • a székletürítés után nincs teljes székletürítés (hiányos kiürítés érzése) a székletürítés legalább 25% -ában;
  • a végbél tartalmának kísérletekkel történő blokkolásának érzése (anorectalis obstrukció), a székletürítés legalább 25% -a;
  • a végbél puha tartalmának jelenléte és az ürítés iránti vágy ellenére erőteljes kísérletre van szükség, néha szükség van az ujj tartalmának a végbélből való eltávolítására, a medencefenék támogatja az ujjakat stb., nem kevesebb, mint a Bélmozgások;
  • független széklet ritkán fordul elő hashajtók használata nélkül.

1968-ban Z.Marzhatka javasolta a krónikus székrekedés két fő típusra való felosztását: tüneti és független székrekedés. Ez a besorolás a székrekedés lehetőségét elsődleges rendellenességként ismeri el, amely később a "funkcionális", később pedig az "idiopátiás székrekedés" kifejezés megjelenésében alakult ki.

Jelenleg a krónikus székrekedés leggyakoribb osztályozása a vastagbéltranzit jellemzőinek felosztása, javasolta A. Koch (1997) és SJ Lahr (1999) munkájában. Ez magában foglalja a székrekedéssel kapcsolatos bontást:

  • a beleken átmenő tranzit lelassulásával -
  • a székletürítés megsértésével - proktogén,
  • vegyes formák.

Ebben a munkában vannak arra utaló jelek, hogy székrekedés következhet be az ivóvíz rossz minőségéből, a bél emésztési képességének gyengeségéből, ami nem mond ellent a modern tudósok elképzeléseinek. A szerző szerint a béltartalom kiválasztásának megsértése különféle betegségekhez vezet (pl. "A gyomor emésztési rendellenességei. Daganatok. Pattanások"). Ami a székrekedés kezelését illeti, a szerző megjegyzi, hogy be kell venni a káposzta levét, a sáfrány szívét árpa vízzel, speciális "nedves" és olajos beöntések használatát stb.

Egy ismert ókori tudós, Galen, aki a Kr. E. Második században élt, "Az emberi testrész kijelöléséről" című művének egy fejezetét a vastagbél működésének sajátosságaira szentelte. A szerző rámutat, hogy "a magasabb rendű és teljesebb felépítésű állatok. A" vastagbél szélessége "miatt nem szabadulnak fel folyamatosan az ürülékből. Ezenkívül a székletürítés folyamatát nagyon részletesen tárgyalják az érintett izmok munkájának leírásával.

Az orvosok a 19. század közepe óta különös figyelmet fordítanak a záró szindrómára, és a tudományos orvosi folyóiratokban elsőként foglalkoztak ezzel a problémával. Legtöbbjük leíró jellegű: a boncolás eredményeit leíró egyedi klinikai gyakorlat esetei, nagy figyelmet fordítanak a klinikai képre, és a felajánlott kezelés elsősorban tisztító beöntések és különféle növényi gyógymódok használatát foglalja magában.

1841-ben egy francia anatómus, patológus, katonaorvos, aki részletes leírást adott a keresztirányú vastagbélről a Francia Orvostudományi Akadémia elnökének, J. Cruveilhier-nek, cikk-cakk helyzetben található a hasüregben, és a medenceüregbe süllyesztette. Azt javasolta, hogy ez a májra tolódó szoros fűzők viselésének eredményeként következzen be, ami viszont a széklet szabályozásának megváltozásához vezet, és tükröződik a gyomor-bél traktus munkájában.

H. Collet 1851-ben hangsúlyozta, hogy a krónikus székrekedés kezelésének problémája nagyon éles, mivel gyakran hatástalan. Úgy vélte, hogy az első dolog a székrekedés szerves okának hiányának megállapítása, és csak ezután a kezelés, és a gyógyszeres kezelést orvos felügyelete alatt kell elvégezni. A szerző nagy figyelmet fordított az étrend és az életmód betartására. A székletürítés megsértése, a szerző főként kortársainak étrendjével társult, ami a béltartalom mennyiségének csökkenéséhez vezet, ami viszont a bél elégtelen tágulásához és annak kiürítési funkciójának megsértéséhez vezet.

1885 és 1899 között CMF Glenard francia orvos kidolgozta a belső szervek kihagyásának (enteroptosis, splanchnoptosis) elméletét, amelyet véleménye szerint emberi csíkok okoztak. Összesen mintegy 30 tudományos cikket írt ebben a témában. Az első cikkekben Glenard azt írta, hogy a vastagbélben lévő strabismus következtében a tartalom stagnálása következik be, ami részei elmozdulásához vezet, később pedig krónikus székrekedés kialakulásával. Későbbi munkáiban kifejezte azt az elképzelést, hogy a székletürítés a máj károsodásának következménye lehet, ami az intrahepatikus keringés romlásához és a belek tónusának csökkenéséhez vezet.

A visceroptosia izolált formája 1905-ben leírta és javaslatot tett annak kiküszöbölésére, német sebész, a Walde Grayfs-i sebészeti egyetemi klinika professzora, Erwin Payr. Jellegzetes tünet volt, a bél szűkülete a lép görbületének területén bekövetkező fordulópontja miatt. Klinikailag paroxizmális fájdalmat jelent a bal oldali hajlás gázának vagy székletének stagnálása, a has bal felső negyedében fellépő nyomás- vagy teltségérzet, nyomás vagy égő fájdalom a szívben, szívdobogás, légszomj, retrosternális vagy precordialis fájdalom szorongással, egy vagy kétoldali fájdalom a váll sugárzással a karban, fájdalom a lapockák között. Különböző szerzők ezt az anatómiai anomáliát másképp értékelik. Egyesek a vastagbél mesenteriumának kötődésének prenatális megsértésével kapcsolatos rendellenességeknek tartják, a másik az általános visceroptosia megnyilvánulásához kapcsolódik. Ezt követően ezt a kóros állapotot Payra-szindrómának hívták.

A székrekedésben szenvedő betegeket tanulmányozó DM Preston és JE Lennard-Jones 1986 szintén a nők refrakter krónikus székrekedésének jellegzetes klinikai képére hívta fel a figyelmet. Új kifejezést javasoltak e betegcsoport számára: idiopátiás lassú tranzit székrekedés. Ezekben a betegeknél jelentősen meghosszabbodik a vastagbél tranzitideje, ha nincsenek szerves okok az átjáródás eltömődésében, a megnövekedett kaliberű bélben, a medencefenék izomzatának diszfunkciójában és a blokád szindróma kialakulásának egyéb okaiban.

1987-ben P.A. orosz tudós monográfiája Romanova "A vastagbél variációinak és rendellenességeinek klinikai anatómiája", amely mindeddig egyedüli maradt ezen a területen. Ebben a cikkben összefoglaljuk a szakirodalomban publikált számos adatot, valamint saját kutatásaink eredményeit. Javasolták a vastagbélvariánsok eredeti topográfiai anatómiai osztályozását.

Ha krónikus székrekedésről beszélünk, nem hagyhatjuk figyelmen kívül a megakolon veleszületett formáját. A híres holland anatómus, F. Ruycsh először a 17. században írta le ezt a patológiát, és egy ötéves gyermek boncolása során fedezte fel a vastagbél tágulását. Később megjelentek az irodalomban hasonló jellegű, egyedi megfigyelésekről szóló jelentések a szakirodalomban, amelyeket kazuisztikának tekintettek. A megakolonok felnőtteknél történő leírásának elsőbbsége S. Fawalli olasz orvosé. A Gazetta medica di Milano folyóiratban 1846-ban publikálta a vastagbél hipertrófiájának és megnagyobbodásának megfigyelését egy felnőtt férfiban.

1886-ban Hirschsprungsche dán gyermekorvos közzétette a Berlini Gyermekorvosok Társaságának ülésén tartott beszédét, majd később cikket írt "Székrekedés újszülöttekben a belek tágulása és hipertrófiája miatt", ahol 57, az idő által leírt esetet állított össze, 2-t pedig önellenőrzés alatt álló megakolon alatt. . Először önálló nosológiai egységként határozta meg. A hazai szakirodalomban a Hirschsprung-kórról az első jelentést 1903-ban V.P. Zsukovszkij.

Minőségi változás a szenvedés lényegének megértéséhez FR Whitehouse, O. Swenson, I. Kernohan (1948) műveinek megjelenésével történt. A szerzők részletesen tanulmányozták a vastagbél autonóm beidegződését minden életkorban, ideértve az újszülött tüneteit is "veleszületett megakolont" találtak, és hogy az agangliozával teli Hirshsprunga betegség fokozatosan a parasimpatikus plexus (proximális vastagbél) normál szerkezetének zónájába kerül. .

Hazánkban a Hirschsprung-kór első alapvető patomorfológiai vizsgálatával kapcsolatos információkat a Yu.F. Isakova "Megakolon a gyermekekben" (1965). És 1986-ban a Szovjetunióban V.D. könyve Fedorov és GI Vorobyeva "Megacolon felnőtteknél", amely részletesen leírja a vastagbél aganglionjában és hypoglangiosisában szenvedő 62 beteg klinikai tüneteit, valamint a betegség műtéti kezelésének és a posztoperatív szövődmények korrekciójának különböző módszereinek részletes elemzését.

A kolosztázis rezisztens formáinak műtétének 100 éves múltja ellenére a műtéti kezelés indikációi, hatóköre, a konzervatív kezelés időzítése és a hatékonyság értékelésének kritériumai még nem egyértelműen meghatározva.

1905-ben E. Payr egy eredeti technikát javasolt, amelyet a vastagbél ovulációjának kezelésére írt le: a keresztirányú bélet a teljes hosszában varrták a gyomor nagy görbületéig.

Első alkalommal a vastagbél jobb szárának hasfalához való rögzítést írta le 1908-ban M. Wilms, és I. E. Hagen-Thorne szovjet sebész 1928-ban volt az első, aki a hosszúkás sigmoid forgatásakor gyanította a mezoszigmoplikációt.

N.K. 1977-ben Streuli beszámolt 28 krónikus székrekedés rezisztens formájában szenvedő beteg kezelésének tapasztalatairól, és subtotalis colectomiát ajánlott anastomosis bevezetésével az ileum és a sigmoid vastagbél között. Szerinte a műtétet a krónikus székrekedés minden lehetséges okának kizárásával és a betegek gondos kiválasztása után kell elvégezni.

1984-ben KP Gilbert et al. Saját tapasztalataik alapján krónikus székrekedés esetén a kiválasztott műtétként subtotal colectomia ajánlott. Ha a székrekedést a dolichosigma okozza, akkor úgy vélték, hogy lehetséges a reszekcióra korlátozni, de ez arra utal, hogy a székrekedés visszaesése miatt a későbbiekben szükség lehet a műtétre.

1988-ban S.A. Vaszilevszkij és mtsai. A kezelési eredmények elemzése alapján 52 beteg arra a következtetésre jutott, hogy a krónikus székrekedés lassú-átmeneti jellegű subtotalis colectomia elvégzése a volumenintervenció szempontjából megfelelő. Christiansen az elsők között 1989-ben teljes kollokektómiát ajánlott fel a vékonybél tartályának kialakulásával a béltartalom lassú átjutása és az inaktív végbél okozta krónikus székrekedés miatt.

A. Glia A. és mtsai. (1999) jó hosszú távú funkcionális eredményekről számolnak be székrekedésben szenvedő betegeknél, amikor teljes kolektómiát végeznek ileorectalis anastomosisban. Jelezték azonban, hogy ritka esetekben a székrekedés visszaesése lehetséges, de az új tünetek, például a hasmenés és az inkontinencia gyakoribbak. Frattini és mtsai. A székrekedés szempontjából kiválasztott műveletként mutasson ektorekanoanastomozirovaniem kolektómiát. Véleménye szerint ennek a módszernek a legkevesebb a visszaesése, és maga a műtét laparoszkóposan végezhető el.

Ami a Hirschsprung-kórt illeti, számos kísérlet a gyermekek és felnőttek konzervatív terápiájának alkalmazására sikertelen volt. Jelenleg nincs kétség a műtét szükségessége miatt. A gyermekorvosok egyöntetű véleménye szerint radikális műtétnek kell lennie az aganglionos zóna és a dekompenzált, jelentősen kitágult vastagbélosztályok egészének vagy majdnem teljes eltávolításának.

1954-ben O. Swenson hasi perinealis rectosigmoidectomia eljárást javasolt, amely később prototípusként szolgált az összes későbbi művelethez. Hamarosan, 1958-ban és 1965-ben, ezt a beavatkozást követte RB Hiatt és Yu.F. Isakov. 1956-ban Duhamel egy műtétet javasolt, amely retrektális vastagbélcsökkentésből állt. További módosításokban (Bairov GA, 1968, Grob M., 1959 és mások) ennek a technológiának a meglévő hiányosságait nagyrészt kiküszöbölték. 1963 F. Soave g. Javasolt mobilizáció a végbél és a sigmoid vastagbél elváltozásának létrehozására a perineumból a csatornán keresztül képződik a kimenethez a végbél nyálkahártyájának lehámozásával, majd az elsődleges anastomosis elhelyezése nélküli reszekcióval.

A Hirschsprung-kór felnőtteknél alkalmazott sebészeti kezelésének specifikus módszereit nem fejlesztették ki. Az SSC Coloproctology orosz egészségügyi minisztérium tapasztalatai azt mutatják, hogy a klasszikus kezelési módszerek alkalmazása gyermekeknél A coloproctology felnőtt betegeknél nehéz anatómiai jellemzői miatt, különösen időseknél a bélfalban kifejezetten kifejezett cicatricialis folyamat miatt, egy valószínűséggel számos posztoperatív szövődmény sújtja. Ennek az intézménynek a falai között radikális műveletváltás alakult ki, Duhamel dvuhbrigadno-t végzett a colorectalis anastomosis kétlépcsős kialakulásában.

A laparoszkópos sebészet gyors fejlődése az 1990-es évek elején a vastagbélsebészet bevezetését eredményezte a klinikai gyakorlatban. DL Fowler volt az első a coloproctology történetében, aki 1991-ben elvégezte a sigmoid vastagbél laparoszkópos reszekcióját. Úgy vélte, hogy a hasüreg endoszkópos műtétjének fejlesztésének következő lépése a kolecisztektómia után a bélműtétnek kell lennie. A vastagbél eltávolított részeit mini-laparotomiás bemetszéssel extraháltuk, és az anastomózist végpontok között végeztük hardveren.

1997-ben YH Ho és mtsai. Cikk a székrekedés miatt végzett nyílt és laparoszkópos colectomia összehasonlításáról. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy mindkét módszer hosszú távú eredményei hasonlóak, de a laparoszkópos technika, bár összetettebb, jobb kozmetikai eredménnyel jár, valamint rövidebb a kórházi tartózkodás.

2002-ben Y. Inoue és mtsai. Beszámolt a világ első teljes kolektómiájáról krónikus székrekedés miatt ileorectalis anastomosis miatt, amelyet teljesen laparoszkóposan végeztek. A reszektált vastagbélt transzanális úton kiürítettük, és az ileorectalis anastomózist kör alakú tűzőgéppel "végponttól végig" alkalmaztuk. A szerzők szerint ez a megközelítés lerövidíti a műtét idejét és csökkenti a sebfertőzés kockázatát. 2012-ben H. Kawahara et al. Beszámolt az ileorectoanastomoza single port access (SILS) teljes kolektómiájának első tapasztalatairól 2009-ben krónikus székrekedés esetén.

Az Onkológiai, Aneszteziológiai és Újraélesztési Tanfolyamok Sebészeti Osztályának posztdoktori hallgatója Shakurov Aidar Faritovich. A krónikus székrekedés műtéti kezelése: történeti áttekintés // Gyakorlati orvoslás. 2012. december 8 (64)/1. kötet

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ], [14], [15], [16], [17], [18]