A lágyéksérv-műtétben napjainkban széles körben alkalmazott hálók sok kárt okozhatnak
A világon és Romániában zajló kortárs inguinalis herniás műtét szinte kizárólag egy háló (protézis) felszerelésén alapul, amely erősíti a sérv megengedett anatómiai inguinalis területét. Az inguinalis sérv működtetésének ez a módja nyílt műtéttel vagy mini-invazív megközelítéssel, azaz laparoszkóppal végezhető. Leginkább a manapság használt hálók egy ciklikus szénhidrogén-polimerből készülnek, amelyet polipropilénnek neveznek, és a piacon körülbelül 200 típusú hálók vagy származékok vannak (különböző lapos alakú vagy térben "3D" eszközök). A háló használatát kifejlesztő koncepció a test tulajdonságán alapul, hogy befogadja ezt az idegen testet, és ezáltal egy új "szerkezet" vagy "ellenállás" jelenik meg az ágyék területén, amely megerősíti a hasfalat, így képes ellenállni a kiújulásnak.
Sebészként rendkívül lelkesek voltunk, és felkészítettük magunkat ezzel a hatékony fegyverrel az inguinalis sérv kezelésére, és az elmúlt évtizedek páratlanul elterjesztették ezeket a „protetikus” eljárásokat, mind nyílt módon (a Lichtenstein művelet prototípusa, amelyben kisebb háló a lágyékcsatornában), valamint laparoszkóposan (amelyen keresztül egy nagy hálót helyeznek el az alsó hasfal mögött, PET és TAPP).
Az orvosi lelkesedés nagyon nagy volt, és a hálókat egyfajta jó csodaszernek tekintették minden sérv esetében, és a műtét minden általános sebész számára elérhető volt.. Világszerte azzal büszkélkedhettünk, hogy hálók segítségével sikerült nagyon alacsony szintre csökkenteni a kiújulási arányt. Szakmai sérvcégeink (európai, amerikai, nemzetközi stb.) Kidolgozták az ezen a területen történő helyes műtéti gyakorlatra vonatkozó irányelveket, ajánlva a hálók elsődleges alkalmazását a lágyéksérv-műtét sikerének garanciájaként. Az idő múlása és a felhalmozott tapasztalat azonban megváltoztatta a kezelés optikáját, mivel ezen szintetikus hálók használata után jelentkeznek a hátrányok és a szövődmények. Először biológiailag "inertnek" tekintik, vagyis könnyen integrálhatók az emberi test szöveteibe, a hálók bebizonyították, hogy felelősek a szövetek intenzív reakciójáért, hajlamosak az idegen test "lezárására", "elszigetelésére". Ezenkívül a háló migrálhat (azaz elmozdulhat a kezdeti területről, amelyre szerelték, attól függően, hogy milyen erőfeszítéseket és nyomást gyakorol rá a test dinamikája), fistulizálhat (azaz különböző szerveket szúrhat); a háló megfertőződhet, gyakran megköveteli annak kitermelését stb.
De az inguinalis sérv műtétében a hálók sok hiányossága mellett megállok egynél, amelyet nagyon fontosnak tartok, és amelynek messze nem tulajdonítanak kellő jelentőséget: a krónikus fájdalom. Közel egy évtizede a cégeink által kidolgozott terápiás irányelvek felismerik, hogy a lágyéksérv-műtétben manapság a fő probléma a krónikus műtét utáni fájdalom, amelynek részesedése az esetek 10-12% -a volt és ma is az. Más szavakkal, a műtét után 100-ból 10-12 betegnél krónikus fájdalom marad. Lehet állandó és idegesítő, de fogyatékossággal is járhat mindaddig, amíg a páciens bénává, munkanélkülivé és széttört családúvá válik. Részesedése több mint 10 éve változatlan, mert nem tudjuk, mi termeli, és nem tudjuk, hogyan kell kezelni.!
2000 után egyre több olyan cikk kezdett megjelenni az irodalomban, amelyek jelzik a krónikus fájdalom eseteinek növekvő gyakoriságát az inguinalis sérv kezelése után. Az inguinalis sérv műtét utáni krónikus fájdalomról szóló cikkek száma négyszeresére nőtt, és átfedésben van a nettó használat csúcsidőszakában. Az alany a leglátványosabb evolúciót tapasztalta a többi műtét utáni fájdalomhoz képest, amely állandó maradt (thoraco-pulmonalis műtétek, amputációk, kolecystectomiák stb. Után).
Fontos megkülönböztetni a fájdalom típusait, amelyek ezen inguinalis sérvműtét után jelentkeznek. A műtét már meglévő fájdalma nem szerepel a jelen vitában. A műtét utáni első napokban jelentkező fájdalmak kizárólag magának a műtéti aktusnak köszönhetők, „normálisak”, néhány nap alatt, ritkán 1-2 hét alatt csökkennek és eltűnnek. Ha folytatódnak, felvethetjük egy komplikáció kérdését, például sebészi beavatkozás vagy ideg megfogása műtéti beavatkozások során. Akutnak vagy azonnal műtét utáni fájdalomnak nevezhetjük őket, és gyakran újraoperációt igényelnek a befogott ideg (varrat, kapcsok stb.) Felszabadításához.
De itt nem erről beszélek. A fájdalom a műtét után több hónapig is fennmaradhat, azaz krónikussá válik, majd más okaik vannak. Az úgynevezett krónikus fájdalom, amelyet a profiltársaságok úgy definiáltak, mint a fájdalom, amely a műtét után 3 hónapon át fennmarad, és befolyásolja a beteg mindennapi tevékenységét. Elismert tény, hogy a hálók okozhatják ezeket a fájdalmakat. A szenvedés azonban a műtét után szabad időközönként, hónapokig vagy évekig is előfordulhat, és idővel súlyosbodhat.
Mi történik azonban ezekkel a betegekkel, akik több hónappal az ágyéki sérv műtétje után is szenvednek fájdalmat? Ez a legmélyebb aggodalmam, mert Romániában vagy a világon szinte senkinek sincs megoldása, így nincs meg az a terápiás siker, amelyet ezek a szenvedésre áldozattá váló betegek kívánnak. A krónikus fájdalom nagy kihívás, és különféle szakterületek orvosait vonja maga után. A kezelés fájdalomcsillapítókkal és/vagy beszivárgásokkal kezdődik, majd konzultál az ideggyógyásszal/idegsebésszel, erőteljesebb terápiákkal folytatódik a fájdalomérzékelés területén, és végül egyes esetekben egy új műtét ajánlása, hármas neurectomia (azaz a három ideg metszése) inguinalis csatornától) és a nettó kinyerés. Ha a hálót laparoszkópon ("lézer") keresztül szerelik fel, akkor annak kinyerésének nehézsége nagyon nagy, és jelentősen megnő a fontos szervek vagy anatómiai struktúrák sérülésének kockázata.
Ez a terápia is, amelyet a világon csak néhány helyen végeznek, csak kb. Az esetek 80-85% -a… A többi ... Hogyan bonyolíthatnánk annyira egy olyan betegség kezelését, mint a lágyéki sérv, amelynek viszonylag könnyű a műtéte? Azt mondják, hogy ez a krónikus fájdalom minden olyan művelet előjoga, amelyet ma az inguinalis sérvben hálóval és hálóval végeznek. A vizsgálatok és a terápiás útmutatók olyan műtéti eljárásokat vizsgálnak, amelyek az esetek több mint 90% -ában hálókat használnak, és szándékosan felvetik azt az elképzelést, hogy ezeknek a krónikus fájdalmaknak ismeretlen oka van, és hogy multidiszciplinárisan kell kezelni őket sebész, neurológus, gyógytornász, képalkotó, idegsebész stb.
Véleményem szerint a protézist használó műtétekben a krónikus fájdalmat a háló használata okozza. Ez magában foglalja a test szöveteibe való beágyazódásának folyamatait az egyes betegek sajátos reaktivitásában. Ma nem tudunk sokat erről a fajta fájdalomról, és jellemzői eltérnek az előző, ma az irodalomban keringő definíciótól. Mint említettem, nem közvetlenül a műtét után jelenik meg, hanem a szabad intervallumban, mint a gyógyulási/gyógyulási folyamatokhoz szükséges idő, amelyen keresztül a háló beépül az emberi testbe. Ez az intervallum hónapokig, vagy különösen évekig változhat. A fájdalom alattomos, idővel súlyosbodhat, és konzervatív kezeléssel nem tűnik el.
A "látványos" mentési műtétek nem, és a világ bármely pontján senki sem büszkélkedhet azzal, hogy megoldotta a krónikus fájdalom minden esetét. A háló által okozott fájdalom magyarázataként számos fiziopatológiai mechanizmust állapíthatunk meg. Egyrészt a háló kapcsolatba kerül az inguinalis régió idegeivel, és az idegen test reakciója, fiziológiás a testre, amelyen keresztül magában foglalja a hálót, befolyásolja ezen idegek integritását, különböző mértékben megsérülve . Másrészről a háló gyógyulása azt jelenti, hogy a kötőszövet hálói behatolnak a közelségbe, és nemszövöttek képződnek, azaz új ereket és idegeket tartalmaznak. És ezeket a neoformációs idegeket a fájdalom megjelenéséig megfojthatja a háló hálója.
Szeretném felhívni a figyelmet arra a tényre, hogy a romániai inguinalis herniában szenvedő betegek kevésbé ismerik ezeket a szövődményeket a protézis után inguinalis herniás műtétek során, és gyakran szükségszerű háló- és/vagy laparoszkópos műtétet igényelnek. Döntésük különféle információkon (család, barátok, egyéb betegek, internet stb.) És a jelen kor "műtéti divatján" alapul. Így végül hálóval és gyakran „lézeres” módszerrel, azaz laparoszkóppal kérik a sebészt a műtétre. Azonban őszinte lenne számunkra, a sebészek számára, amikor informális beleegyezést kérünk a pácienstől, javasoljuk neki, hogy válasszon egy műtétet egy hálóval, amely 10-12% -os krónikus fájdalmat okozhat neki, vagy egy műtét nélkül, amely hálót hozhat számára, a szerencsétlenebb eset, az 5-6% -os megismétlődés kockázata (de a kiújulás nem árt, nem érvényteleníti és van kezelése!). Azt is el kell mondanunk neki, hogy nem tudjuk, hogyan kell a világ legjobb háló nélküli eljárását elvégezni, és azt sem, hogy hogyan gyógyíthatjuk meg a lehetséges krónikus fájdalmaktól. Különösen időt kell adnunk a páciensnek arra, hogy gondolkodjon-elemezzen, mielőtt tudatosan választanánk, hogyan akarja működtetni hálózattal vagy anélkül, vagyis tisztában legyen a lehetséges kockázattal.
Aggódom annak a felszínességnek vagy tudatlanságnak, amellyel hazámban az általános sebészek kezelik ezt a krónikus fájdalmat. Számomra ez a szenvedés tiszta iatrogén, azaz olyan betegség, amely kizárólag a műtéti gesztussal fordul elő és áll elő. Romániában évente körülbelül 25-27 000 inguinalis sérvben szenvedő beteget kezelnek, főként hálókat alkalmazó műtéti eljárásokkal. Néhányan rettenetes krónikus fájdalmat fognak kialakítani, amelyet minden bizonnyal a műtött sebész nem tud megoldani. Az üzemeltető felelőssége ezekben az esetekben és körülmények között nő. De országszerte szinte senki sem tudja megoldani ezeket az eseteket, vagy helyesebben, nagyon-nagyon kevés sebész képes megoldani ezeket az eseteket. Senkinek azonban nincs legalább jelentős tapasztalata ezen a téren, vagyis nincs nagy száma betegen, akiket ilyen fájdalom miatt operálnának.
Az operált inguinalis sérv után krónikus fájdalommal járó betegek egészségre gyakorolt hatása jelentős lehet.
Az inguinalis sérv hálós műtétjének alternatívája tehát a háló nélküli műtét, de ennek a műtétnek a mai elvégzése a legjobb eredményekkel azt jelenti, hogy tudjuk, hogyan kell a legjobb eljárásokat elvégezni. Közülük a Shouldice-eljárás a legjobb, de a mai romániai sebészek döntő többsége nem ismeri ezt. Lehet, hogy néhány ember ismerte és használta egy kicsit, és ma biztosan elfelejtették. A pezsgés és a hálós műveletek divatja figyelmen kívül hagyta a többieket.
A fejlett országokban egyre növekszik a közvélemény aggodalma e kérdésben. Az erről a veszélyről szóló viták évek óta megjelennek nagy forgalmú folyóiratokban (American Journal of Surgery 2013 - szerző, a Harvard Egyetem híres sebészprofesszora; Journal of the American Society of Laparoscopic Surgeons 2016-ban - szerző, főszerkesztő műtéti folyóirat). Az Egyesült Államokban erről a témáról nagy forgalmú napilapok (a Wall Street Journal 2012 óta) vagy a televízióban vitatkoznak (General Surgery News 2016-USA; BBC Two; BBC News Channel). Az Egyesült Királyságban kétpárti parlamenti bizottság vizsgálja az ügyet. Kanadában csak az elmúlt 7 évben 12 típusú sérvhálót vontak ki a piacról. Az Egyesült Államokban több ezer per van folyamatban ezen komplikáció miatt, mert a betegek 5-7% -a periódus alatt sérv műtét után krónikus fájdalom miatt pereli a sebészt és bírósági kártérítést kér.
A megfogalmazott ötletek nem hozzám tartoznak, és nem akartam túlságosan részletesen foglalkozni a szigorúan műtéti részletekben. Sebészi életemben különös figyelmet fordítottam a sérvekre. Tapasztalataim alapján kötelességemnek érzem, hogy "riasztó jelzést adjak", és felhívjam a közvélemény és az orvosi vélemény figyelmét arra a veszélyre, amely ismeretlenebb, mintsem figyelmen kívül hagyva, amely a mai lágyéksérv műtétjét mutatja be, amely csak hálókon alapul.
Dr. Florin Gavrilas
Elsődleges sebész
Gyógyszerész
A Román Hernia Társaság alelnöke és alapító tagja
A hasfali sebészeti román szövetség alelnöke és alapító tagja