A lipid anyagcsere rendellenességei - klinikai képek és klinikák - FETeV

A zsíranyagcserezavarok (diszlipidémia) kórosan megváltozott vér lipidértékekben fejezik ki magukat. Ez mind az összkoleszterin-értéket és/vagy a triglicerid-értéket, mind a koleszterin-frakciók, például az LDL-koleszterin és a HDL-koleszterin koncentrációját érinti. Ezeket a változásokat elsősorban genetikai tényezők okozhatják, vagy másodlagos jelenségként egy másik alapbetegség, gyógyszeres kezelés vagy életmód okozhatja.

A lipid anyagcsere-rendellenességek az arterioszklerotikus érrendszeri változások és így a koszorúér-betegség egyik legfontosabb kockázati tényezője. A trükkös az, hogy gyakran nincsenek akut tünetek.

frekvencia

A rendelkezésre álló eredmények szerint a szövetségi egészségügyi jelentések szerint a 18 és 79 év közötti férfiak és nők több mint fele az összes szérum koleszterinszintjét meghaladja a jelenleg ajánlott határértéket. Ezek közül körülbelül egyharmadnak az összes koleszterinszintje jelentősen megnőtt, több mint 240 mg/dl. A HDL-koleszterin 40 mg/dl határértéke a férfiak 19,3% -a és a nők 3,6% -a alatt van [GBE 2013].

Az egyes lipid anyagcsere-rendellenességek gyakoriságát nehéz számszerűsíteni, mivel a diagnózis gyakran más kockázati tényezők jelenlététől függ.

Okok és kockázati tényezők

A lipid anyagcsere-rendellenességek vagy elsősorban örökletes anyagcsere-hibákból származnak (például apolipoproteinek vagy lipid metabolikus enzimek hibáiból), vagy másodlagosan egy másik alapbetegségből. Ezenkívül ismertek olyan tényezők, amelyek mind az elsődleges forma, mind a másodlagos forma ok-okozati alapbetegségének kedveznek. Ide tartoznak elsősorban a hiperkalórikus étrend, a súlyos elhízás és a fizikai aktivitás hiánya.

Genetikai tényezők

Örökletes betegségek olyan hibákkal, mint pl B. az apolipoproteinek és enzimek képződésében, lebontásában vagy felvételében. Ezen örökletes betegségek többsége ritka, de gyakran a koszorúér-betegség fokozott kockázatával jár.

Jegyzet: A lipid anyagcsere genetikai rendellenességeinek profilját a lipid anyagcsere rendellenességek kiadványa tartalmazza, amely a médiában megvásárolható/letölthető.

A betegségek mint ok/megnyilvánulási tényező

Elhízás/túlsúly

A túlsúly és az elhízás vagy a megnövekedett testzsírtömeg gyakran megnövekedett trigliceridszintet, alacsony HDL-koleszterinszintet és a kicsi, sűrű LDL-koleszterin részecskék növekedését eredményezi.

Anorexia nervosa

Anorexia esetén a vér koleszterinszintje emelkedik (valószínűleg a lipid anyagcsere károsodása miatt). A táplálkozási terápia során növekvő zsírfogyasztás eredményeként az értékek általában normalizálódnak.

Kolesztázis (epeelzáródás)

Az epe károsodott kiáramlása, mint pl B. primer biliaris cirrhosisban vagy epekövekben jelentősen befolyásolja a koleszterint és ezáltal a lipoprotein anyagcserét. Az olyan anyagok, mint a koleszterin, nem metabolizálódhatnak és felhalmozódhatnak a vérben. Ez rendkívül magas koleszterinszinthez (akár 2000 mg/dl) vezethet. Ezenkívül a kolesztatikus betegek plazmájában kóros lipoprotein (lipoprotein X) található, amely nagyrészt foszfolipidekből és szabad koleszterinből áll. Tanulmányok kimutatták, hogy a lipoprotein X többnyire az epében található meg, az epe visszahúzódásakor átjut a vérbe, és itt észlelhető.

Cushing-szindróma

A kortizol zsírszövetre gyakorolt fokozott hatása miatt több szabad zsírsav szabadul fel a vérben, amelyeket a máj beépít a lipoproteinekbe. Ez növeli a VLDL, IDL és LDL lipoproteinek szintjét. A HDL viszont csökken.

Diabetes mellitus

A cukorbetegeknél gyakran tapasztalható magas trigliceridszint és alacsony HDL-koleszterinszint. A koleszterin-észter transzfer fehérje (CETP) a VLDL lipoproteinek trigliceridjeinek HDL koleszterinné történő cseréjét közvetíti, és fokozott az inzulinrezisztencia. A trigliceridekben gazdag HDL részecskék lebomlanak és a vesén keresztül választódnak ki. Ez a vér HDL-koncentrációjának csökkenéséhez vezet. A VLDL a triglicerideket az LDL-ből a koleszterinre cseréli, kicsi, sűrű LDL-részecskéket hozva létre. A magas koleszterinszintű VLDL és a kicsi, sűrű LDL részecskék hatalmas mértékben növelik a CHD kockázatát.

Hypothyreosis (pajzsmirigy alulműködés)

A hypothyreosis csökkent hormonhatásának eredményeként másodlagos lipid anyagcsere-rendellenesség lép fel. A pajzsmirigy alulműködés esetén a csökkent zsírégetés elősegíti a súlygyarapodást és a vérzsírszint emelkedését. Az LDL-koleszterin felszívódása a májban és a koleszterin epesavakká bomlása csökken, és megnövekedett koleszterinszinthez (VLDL, LDL-koleszterin) vezet. Itt 600 mg/dl teljes koleszterinszint is előfordulhat, ami kedvez az arteriosclerosis kialakulásának. A pajzsmirigyhormonokkal végzett kezelés általában normalizálja a vér lipidszintjét.

A kutatók olyan génvariánsokat találtak, amelyek befolyásolják a húgysav-egyensúly szabályozó mechanizmusait. Ezek a variánsok megmagyarázhatják a régóta fennálló kapcsolatot más anyagcserebetegségekkel, például a vér lipidszintjének emelkedésével. A mechanizmusok még nem teljesen ismertek.

Glikogén tárolási betegségek (glikogenózisok)

A májsejtekben fokozottan képződik zsírsavak, zsírok és koleszterin. Az érintetteknél gyakran megemelkedik a vér lipidszintje.

Vesebetegségek (nephroticus szindróma, veseelégtelenség)

Krónikus vesebetegségben szenvedők trigliceridszintje megemelkedett, normál vagy emelkedett LDL-szint és alacsony HDL-koleszterinszint. A változások már a korai szakaszban észlelhetők. A változások különösen kifejezettek a nephroticus szindrómában. A CHD kockázata ezért nagymértékben megnő. A test mindenekelőtt a májban megnövekedett lipoprotein szintézissel ellensúlyozza a vesén keresztüli magas fehérje veszteséget. Ezenkívül a magas fehérjekiválasztás csökkenti a lipoprotein anyagcserében lévő fontos enzimek, például a lipoprotein lipáz koncentrációját. Az LDL-koleszterin clearance-e csökken, termelése megnőtt a nephrotikus szindrómában szenvedő betegeknél, de csökkent a hemodializált betegeknél. A HDL-koleszterin szintézise, a HDL-receptorok koncentrációja és a koleszterin májba történő szállítása szintén csökken. A triglicerid szint emelkedik a megnövekedett VLDL termelés és a VLDL receptorok hibája miatt. Ezenkívül az étkezés utáni chilomicronok clearance-e erősen zavart.

Gyógyszer

Különféle gyógyszerek, mint pl B. kortizon, diuretikumok, béta-blokkolók vagy orális fogamzásgátlók kóros lipid anyagcsere értékeket okozhatnak és lipid anyagcsere rendellenességeket válthatnak ki vagy nyilvánulhatnak meg.

Alultápláltság

krónikus alkoholfogyasztás

Az alkoholfogyasztás rendkívül magas trigliceridszinthez vezethet.

túlzott energia-, telített zsír- és koleszterinbevitel

Elsődleges lipid anyagcsere-rendellenességek esetén a túlzott energia- és zsírfogyasztás, magas arányban telített zsírsavakkal és koleszterinnel (állati zsírokon keresztül) megnövekedett LDL-értékeket mutathat.

Túlzott szénhidrátbevitel (különösen mono- és diszacharidok, például fruktóz)

A fruktóz csak a májban metabolizálódik. Túlzott energiaellátás esetén a máj felszabadítja és elosztja a trigliceridekben gazdag VLDL lipoproteineket. Ez a mechanizmus akkor is működésbe lép, ha túlkínálat van más szénhidrátokról cukor és keményítő formájában.

életmód

testmozgás hiánya

A testmozgás hiánya fokozza a különböző lipid anyagcsere-rendellenességek kóros mechanizmusait, és megnyilvánulási tényezőnek számít.

A növekvő stresszszintet rövid távon az adrenalin és a noradrenalin fokozott felszabadulása, hosszabb távon pedig a kortizol jellemzi. Ez a három hormon hozzájárul a fokozott lipolízishez és ezáltal a zsírsavak fokozott mozgósításához a szervezetben. Ezek eljutnak a májba, és trigliceridek felépítésére szolgálnak, amelyek viszont beépülnek a VLDL-be. Ezenkívül a két katekolamin stimulálja a HMG-CoA reduktázt és ezáltal a koleszterin bioszintézist.

A patofiziológia szempontjai

A lipidanyagcsere zavarait az jellemzi, hogy egy vagy több lipoprotein lipoprotein metabolizmusa lelassul, túlterhelődik vagy szintén helytelenül szabályozott. Ez kapcsolódhat például az LDL lipoproteinek felvételéhez és felépüléséhez, a VLDL lipoproteinek képződéséhez vagy a trigliceridek lebomlásához vagy transzportjához. Attól függően, hogy melyik hiba van jelen, nagyon különböző formák és tanfolyamok lehetségesek.

Formák és osztályozás

1965-ben az amerikai Donald S. Fredrickson közzétett egy olyan osztályozást, amelyet ma is használnak helyenként. Az elektroforézisbe sorolta a plazma lipidek növekedését az elválasztásuk után, amely elválasztási folyamat ma már meglehetősen ritka. Ez a besorolás azonban csak korlátozott mértékben hasznos a gyakorlatban, mivel például nem veszik figyelembe a plazma lipidszint növekedésének okait. Fredrickson nem tett különbséget genetikai vagy másodlagos lipidanyagcsere-rendellenességek között (Link). Ez a besorolás alárendelt szerepet játszik a táplálkozási terápiában.

A klinikai-gyakorlati osztályozás, amely kizárólag olyan vér lipidértékeken alapul, mint az LDL-tartalom, a triglicerid-tartalom stb., Terápiás szempontból releváns. Ezenkívül meg kell különböztetni az elsődleges lipid anyagcsere rendellenességeket (egy vagy több genetikai hiba miatt) és a másodlagos lipid anyagcsere rendellenességeket (alapbetegség miatt), különös tekintettel a terápiára.

Megjegyzés: Az egyes formák okainak és patofiziológiájának lényeges aspektusait a lipid anyagcsere-rendellenességek kézikönyv profiljai tartalmazzák, amelyek megvásárolhatók/letölthetők a média boltból.

Tünetek

A lipid anyagcsere rendellenességek gyakran tünetmentesek. Egyes primer lipid anyagcsere-rendellenességekben azonban külsőleg felismerhető változások is előfordulhatnak. Ezek elsősorban a lipidlerakódások révén keletkeznek. Az ilyen változásoknak azonban nem feltétlenül kell bekövetkezniük, és néha előfordulhatnak anélkül is, hogy lipid anyagcsere-rendellenesség lenne jelen.

A hiperkoleszterinémia tünetei

A xantómák a bőrben és az inakon a lipidek és a koleszterin göbös vagy lepedékszerű lerakódásai. Ha a fagociták (makrofágok) túl sok lipidet és koleszterint vesznek fel, ha a vérben többlet (LDL) lipoprotein van, akkor ezek mozdulatlan habsejtekké alakulnak. Ezek egyre inkább lerakódnak a bőrben, és sárgás, lapos vagy megemelkedett csomókat képeznek. A xantómák a monogén hiperkoleszterinémia tipikus jelei. Ezek a változások nem fordulnak elő poligén formában.

gumós xantómák: a habsejtek és a koleszterin kristályok lerakódása a dermisben göbös vagy plakkszerű dudorokat képez a bőr alatt, különösen a könyökízületen, a fenékráncokban és a kezeken.

Ín xantómák: A habsejtek és az ínrostok közötti koleszterin kristályok felhalmozódása jellemző a családi hiperkoleszterinémiára, főleg az Achilles-ín területén.

Xanthelasma: Ezek a szem körül találhatók, de különösen az alsó szemhéjon és a belső szemzugon. A Xanthelasma nem káros az egészségre, de esztétikailag zavaró, mivel hegek látszatát kelti. A lipid anyagcserezavar kezelése nem hoz változást; ezeket lézeres műtéttel távolítják el. Posztmenopauzás nőknél a xanthelasma akár hypercholesterinaemia nélkül is előfordulhat.

Arcus lipoides szaruhártya

A koleszterin és a foszfolipidek felhalmozódása fehér-szürke felhős gyűrűt hoz létre a szaruhártya széle körül a szemben. Ez időskorúaknál gyakran előfordul, és gyakran nincs betegségértéke. Fiatalabb betegeknél ez azonban jelzi a kóros lipid anyagcsere rendellenességet.

A hipertrigliceridémia tünetei

Vérkeringési rendellenességek

A vér nagyon magas triglicerid-koncentrációja keringési rendellenességekhez vezethet. Tipikus tünetek a felső hasi fájdalom, légszomj, szívbetegségek, zsibbadás és triglicerid lerakódások a bőrben.

Tanfolyam/lehetséges másodlagos betegségek és szövődmények

A lipid anyagcsere-rendellenességek, különösen azok, amelyek magas koleszterinszinttel társulnak, fontos kockázati tényezőt jelentenek az érelmeszesedéses érrendszeri változások és az ezekből eredő szív- és érrendszeri betegségek szempontjából.

Szívkoszorúér-betegség

A vér nagyon magas triglicerid-koncentrációja keringési rendellenességekhez vezethet. Jellemző tünetei a felső hasi fájdalom, légszomj, szívbetegségek, zsibbadás és triglicerid lerakódások a bőrben. Az LDL-koleszterin az elsődleges kockázati tényező. Ezt a gyökök oxidatív módon megváltoztathatják, így a szervezet már nem ismeri fel endogén lipoproteineként. Különösen magas plazmaszinten az LDL például a sérült erek elváltozásaiban telepedik le, és itt a gyökök előnyben részesített támadási pontja.

Az oxidált LDL-t a makrofágok abszorpciós receptorokon keresztül szívják fel, amelyek mozgásképtelen habsejtekké alakítják át. Ezek egyre inkább az arterioszklerotikus plakkok alapját képezik.

Akut hasnyálmirigy

Az oxidált LDL-t a makrofágok felszívják a megkötő receptorokon keresztül, amelyek mozgásképtelen habsejtekké alakítják át. Ezek egyre inkább az arterioszklerotikus plakkok alapját képezik.

Különösen a kezeletlen, krónikusan emelkedett trigliceridszint elősegíti a zsírmáj kialakulását. A máj zsírsavakkal történő elárasztása meghaladja a lebontásuk/eltávolításuk képességét, és felhalmozódáshoz/raktározáshoz vezet a májban.

Diagnózis

A teljes koleszterintartalmat gyakran helytelenül méri a lipid metabolikus betegség osztályozásához. Ennek az értéknek azonban csak korlátozott jelentősége van, mivel az összes koleszterint anélkül regisztrálják, hogy megkülönböztetnék, hogy LDL-ből vagy HDL-ből származik-e. Az optimális terápiás stratégia kiválasztása érdekében a mögöttes lipid anyagcsere rendellenességet helyesen kell osztályozni. Ehhez a következő paramétereket kell meghatározni: összkoleszterin, LDL-koleszterin, HDL-koleszterin, trigliceridek.

Pozitív családi kórtörténet és rendellenes lipid paraméterek esetén a további paraméterek (pl. Apolipoproteinek, lipoprotein A stb.) Meghatározása hasznos lehet.

Az LDL-koleszterin és a HDL-koleszterin aránya szintén meghatározó szerepet játszik. Az optimális LDL/HDL hányados a maximális LDL-koleszterin-tartalom 180 mg/dl vérből és a HDL-tartalom minimális értékéből áll, és 3.

A vér lipidszintjét rutinszerűen határozzák meg alkalmi vérben. Ha itt kóros értékeket találnak, vagy lipid-anyagcsere-rendellenesség gyanúja merül fel, az éhomi plazmában vagy szérumban pontosabb meghatározást végeznek körülbelül 16 órás ételtől és alkoholtól való tartózkodás után. Erre azért van szükség, mert a triglicerid értéke étkezés után jelentős ingadozásoknak van kitéve. A speciális diétákat vagy a befolyásoló gyógyszeres kezelést lehetőség szerint három nappal korábban fel kell függeszteni.

A vér lipidértékei általában nem elegendőek az arterioszklerotikus kockázat becsléséhez. Ehhez további kockázati tényezőket kell figyelembe venni, mint például a vércukorszint, a vérnyomás, az életkor, a nem és a dohányzási állapot. Azt is meg kell jegyezni, hogy a teljes koleszterinszint az életkor előrehaladtával növekszik. A normál koleszterinszintre vonatkozó ökölszabályként a következők érvényesek: "200 + életkor".

terápia

A terápia a lipid anyagcsere-rendellenesség típusától és súlyosságától, valamint egyéb kockázati tényezőktől függ, beleértve az egyéni CHD-kockázatot is. Ezenkívül a jelenlévő rendellenességtől függően támogató intézkedések is fontolóra vehetők.

Orvosi terápia

A vér LDL-koleszterinszintjének csökkentésére szolgáló gyógyszeres kezelés gyakran választott terápia, és nem mindig vitathatatlan. Különösen a szakértők nem értenek egyet a CHL kockázat csökkentésére vonatkozó LDL-célértékekkel kapcsolatban.

A megnövekedett lipidparaméterek csökkentésére szolgáló gyógyszeres terápia mellett a hangsúly egy lehetséges alapbetegség terápiáján van.

Táplálkozási terápia

A táplálkozási terápia döntő és néha meghatározó terápiás megközelítés lehet. Ez a jelen lévő zsíranyagcsere-rendellenesség típusától függ.

Életmódterápia

Ennek alátámasztására intézkedéseket lehet keresni az életmód megváltoztatására. Ide tartozik például a nagyobb testmozgás, a nikotintól való tartózkodás vagy a stressz csökkentése.