A másodlagos lymphedema diagnózisa és terápiája továbbra sem kielégítő
Lulay, Gerd R.
A limfológiai betegek be nem jelentett eseteinek nagy száma továbbra is mindennapi élet.
A lymphedema még mindig nem eléggé érzékelhető. Összességében elmondható, hogy nagy számban vannak bejelentetlen esetek az érintettekről. A 2003-as bonni vénás vizsgálat részeként a tesztelt személyek 1,5% -ában a lymphedema előfordulását másodlagos diagnózisként határozták meg, úgymond. Extrapolálva ez Németország 1,8 millió lakosát érintené.
A betegséget és annak következményeit a mai napig alábecsülték. Az utánkövetési költségek gyakran nagyon magasak, és a későbbi szakaszokban fogyatékossághoz vezethetnek. Az alábbiakban áttekintjük az entitás lymphedemáját.
A primerrel ellentétben a másodlagos lymphedema más betegségek következtében jelentkezik. Ezek sokkal gyakrabban fordulnak elő, mint az eredetinek tekintett primer lymphedema. A doboz áttekintést nyújt a lymphedema geneziséről.
A másodlagos lymphedema fontos szerepet játszik különösen az onkológiában. Még mindig gyakrabban fordulnak elő emlőrákban, valamint az alsó hasi műtétek, például petefészek- és prosztatarák, valamint a kismedencei egyéb műtétek után. A döntő tényező itt az eltávolított nyirokcsomók, amelyek meghatározzák a másodlagos lymphedema kiterjedését, amely hosszú évek után is előfordulhat (1).
A klasszikus az emlőrák terápiát követő lymphedema, amely még mindig a betegek legfeljebb egyharmadánál fordul elő. Az inguinalis nyirokcsomó-disszekcióval és az ágyék sugárzásával kapcsolatos radikális prosztatektómia után nagy százalékban (66%) alakul ki másodlagos láb lymphedema (2). Általában a dema mértéke a daganat stádiumától, a radikalitástól és az eltávolított nyirokcsomók számától függ. Az alacsony betegkor és a magas testtömeg szintén kockázati tényezőknek számítanak (3).
Különböző vizsgálatokban a Studiendemákat legfeljebb 44% -ban találták axilláris nyirokcsomó disszekcióval végzett mastectomia után, és az esetek 22% -ában sentinel nyirokcsomó biopsziák után. Az ugyanazon az oldalon végzett mellműtét utáni vénaport az esetek 3,6% -ában okozta a kar lymphodemáját, miután a kar korábban normális volt (4). A kari lymphedema kockázata 2,4-szeresére nő egyidejű sugárterápiával (5). A lymphedema visszatérése egy szabad intervallum után visszatérő daganatot jelezhet (6).
Az alsó végtag utáni terápiás lymphedema tipikus okai a radikális kismedencei lymphadenectomiával végzett prosztatektómia, a mag beültetése és a perkután sugárterápia, de a húgyhólyag és a végbél karcinómái, a Hodgkin- vagy a non-Hodgkin-limfómák is. Néhány betegnél (n = 20) végzett megfigyelés során a lymphedema 45% -ban fordult elő kombinált onkológiai prosztata terápia után. Egy másik vizsgálatban a vulvar carcinomában szenvedő onkológiailag kezelt betegek 28% -ánál találták a lábak lymphedemáját (7).
Onkológiai műtétek utáni műtét utáni arcödéma a fej és a nyak területén is megfigyelhető volt. Különböző vizsgálatokban az arc ödémáját az esetek 30–60% -ában figyelték meg kétoldalas nyaki disszekció után (8).
Az alapdiagnózis az anamnézisből, az ellenőrzésből és a tapintásból áll
Ebben az összefüggésben annál fontosabbnak tűnik a lymphedema korai diagnosztizálása. Az alapdiagnózis a bőr anamnéziséből, ellenőrzéséből és tapintásából áll. Ezenkívül el kell végezni az érintett testrészek kerületi mérését és fényképdokumentációját. Anamnesztikai szempontból különös jelentőséggel bír a családi anamnézis összegyűjtése az elsődleges lymphedema és az anyával társítható belső kísérő betegségek (különösen szív- és veseelégtelenség, fehérjehiány, gyógyszer által kiváltott dema) vonatkozásában.
Fontos klinikai jel az úgynevezett Kaposi-Stemmer jel dobozos lábujjakkal, és a második lábujj bőrét nem lehet levonni. A Kaposi-Stemmer jel hiánya azonban nem zárja ki a lymphedemát.
Az elsődleges eszközalapú diagnózis magában foglalja az ultrahangvizsgálatot - az udem szonográfiát. Bár ezt rendszeresen alkalmazzák a lymphedema diagnosztizálásában, még mindig hiányoznak a bizonyítékokon alapuló vizsgálatok. A 0. szakaszban nem találhatók szonográfiai változások. Az I. szakaszban a szonográfia az interstitialis folyadék bizonyítékát mutatja, amely azonban nem írható le tipikus lymphedema néven. A II. Stádiumtól kezdve szonográfiailag másodlagos változások következnek be a kutisz és a subcutis megvastagodásával, valamint a szövet összenyomhatóságának csökkenésével. Ehhez nagy felbontású átalakítóra van szükség.
A korábbiakhoz hasonlóan a diagnosztikai berendezések arany standardja a funkcionális nyirok szcintigráfia, amely egy szabványosított diagnosztikai módszer a karok és lábak nyiroktranszport-kapacitásának felmérésére egy standard csoporthoz képest. Radioaktívan jelölt nanokolloid subdermális beadásával a kéz hátuljára vagy hátuljára a felületi nyirokrendszer nyirokelvezetését mutatjuk be, és a regionális nyirokcsomókba való elvezetést számszerűsítjük. Az eljárást a végtagok tisztázatlan duzzadásának tisztázására kell használni. Egyoldalú ema esetén a klinikailag nem feltűnő ellentétes oldal értékelhető. Ez különösen fontos a nyirokrendszer tervezett műtéteihez.
A lábdagadással járó betegek újra és újra megjelennek az ügyeleten, akinek gyaníthatóan diagnosztizálják az akut vénás trombózist. Rövid kórtörténet és vizsgálat után ezt a diagnózist általában gyorsan el lehet utasítani. A differenciáldiagnózishoz a megfelelő tüneteket a táblázat tartalmazza.
A lymphedema terápiájának arany színvonala a konzervatív terápia komplex fizikai dekongesztív terápia (KPE) formájában. Ez az esetek több mint 90% -ában ambulánsan végezhető, és a következőkből áll:
- kézi nyirokelvezetés (MLD),
- Kompressziós kötés,
- Gyakorlásterápia kompressziós és
- Bőrápolás.
A KPE két lépésben zajlik.
Először is, az MLD-t a lehető legrövidebb időn belül (pl. Heti 5 alkalommal) kell elvégezni, megfelelően képzett és tanúsított gyógytorna gyakorlatokban, majd egy többrétegű kompressziós kötést kell követni, amelyet minden kezelés után következetesen alkalmazni kell, és amelyet legjobb éjszakára hagyni. Az érintkezési nyomásnak 50–60 Hgmm-nek kell lennie a lábak területén. Rövid nyújtású kötszerekkel és párnázó anyagokkal rendelkező készletek, amelyeket a különböző gyártók már elkészítettek, kötszerként kaphatók. Ezek vényre kaphatók.
A KPE ezen első szakaszát dekongesztációs fázisnak is nevezik, és az orvosnak speciálisan kitöltött receptek alapján kell előírnia. A dekongesztációs fázisnak ekkor 2–4 héten belül el kell érnie a kívánt sikert.
Ha a terápia sikere késik itt, ellenőrizni kell a KPE intenzitását és minőségét.
A KPE következő második szakasza a fenntartó szakasz, amelyben az MLD által elért kezelés sikerét hosszú távon fenn kell tartani megfelelő, egyenként előírt és adaptált, laposan kötött harisnyákkal. Ezeket a harisnyákat teljes egészében fel lehet írni, és általában évente kétszer, alternatív harisnyákkal végzik. Ha a kerületi méretek rövid időn belül megváltoznak, akkor azonnal lehetőség van módosított csonk előírására.
Csak ezzel a szigorú kezelési sémával lehetséges az előrehaladott krónikus lymphedema tartós kezelése a másodlagos károsodások, például krónikus lábfekélyek, súlyos bőrelváltozások (pl. Papillomatózisok) és erysipelák megelőzése érdekében. Az interdiszciplináris együttműködés az érintett terápiás partnerek - orvos, gyógytornász és orvosi áruház - között a sikeres terápia előfeltétele.
Ha vannak terápiára rezisztens tanfolyamok, vagy ha a megfelelő társbetegségek nem teszik lehetővé a járóbeteg-kezelés eredményességét, súlyos esetekben néhány német nyirokklinikán lehetőség van a KPE elvégzésére fekvőbeteg körülmények között. Itt szoros konzultációt kell folytatni az egészségbiztosítókkal.
A kiválasztott központokban a nyirokrendszer helyreállítására szolgáló műtéti eljárások csak kivételes esetekben lehetségesek.
A limfológiai betegek ellátási helyzetét ma is elhagyatottnak kell tekinteni. Ezeknek a betegségeknek a tudományos ismerete növekszik, de sok esetben továbbra is kezdetleges a kollégák napi gyakorlatában.
Mivel a limfológia interdiszciplináris tantárgy, hiányoznak az átfogó kezelési stratégiák. A terület megítélése, valamint a témával való foglalkozás ennek ellenére erőteljesen növekedett az elmúlt években. Ezért sürgősen átfogó képzésre van szükség a területen (9). Fontos lépést tettek egy további „limfológia” megnevezés létrehozásával a Westphalia-Lippe Orvosi Egyesületben.
A GEK terápiás és gyógyászati segédeszközökről szóló 2008-as és a BEK/GEK 2014-től származó adatai alapján (10, 11) meg kell állapítani, hogy a limfológiai betegek megfelelő ellátása a többletköltségek ellenére is csak 30 körüli. mellrákban (kompressziós és MLD) és 40% -ban lábfekélyben szenvedők% -a megfelelő kompressziós terápiával történik (9, 12).
A betegek többsége ambulánsan kezelhető. Itt a KPE minőségét célzott kezelési utakon keresztül kell biztosítani és ellenőrizni, a betegek megfelelését is figyelembe véve. Az online alapú minőségbiztosítás lehetõség lenne az összehasonlíthatóság és a költség-haszon arány bemutatására is.
Létre kell hozni vagy ki kell terjeszteni a fekvőbeteg egységeket, amelyek kiemelten professzionális módon ezekre a betegségekre koncentrálnak. A nagyon munkaigényes terápiáknak megfelelő díjazást mindenképpen követni kell. Továbbá hiányzik az átfogó ICD-kódolás és ezáltal a klinikai dokumentáció, bár ezt jelenleg 2017-től ennek megfelelően kell átalakítani. ▄
Dr. med. Gerd R. Lulay
Vaszkuláris és endovaszkuláris sebészeti klinika - phlebology - limfológia, Mathias Kórház, Rheine
Érdekkonfliktus: A szerző előadási díjakat ad a cég medi-től.