A mellkas traumája. Rejtett elváltozások (rekeszizom, hörgők, nyelőcső, mellkasi csatorna) diagnosztikai megközelítése
M. Leone, A. Bourgoin, C. Martin
Anesztézia, reanimációs és traumatológiai osztály, CHU Nord, 13915 Marseille cedex 20, Franciaország
LÉNYEGES PONTOK
· A mellkas rejtett elváltozásainak előfordulása alacsony. Ezek a sérülések, a diafragmatikus elváltozásoktól eltekintve, a hátsó mediastinumban helyezkednek el.
A rejtett elváltozások diagnózisát meg kell említeni bármilyen súlyos trauma esetén.
· A kezdeti diagnosztikai folyamat nem különbözik a súlyos traumás betegekétől. A kórelőzmény, a fizikális vizsgálat, a szokásos mellkasi röntgen és a mellkas komputertomográfia a kontrasztanyag injektálása nélkül és injekcióval vezérli a diagnózist.
Ezeknek a vizsgáknak az ismétlése gyakran javítja érzékenységüket.
A számítógépes tomográfia rekonstrukciós technikái (vékony metszetekkel) lehetővé teszik a legtöbb diagnózis felállítását, a beteg további mobilizálása nélkül.
Konkrétabb vizsgálatokat a második sorban kell elvégezni, amikor a szokásos vizsgálatokkal diagnosztikai orientációt igazoltak.
A mellkasi sérülések a korai traumás halálozások körülbelül 10% -át teszik ki [1]. A beteg kézhezvétele után mellkas röntgenfelvétel ajánlott. A klinikai vizsgálat és/vagy a radiográfia rendellenességei mellkas komputertomográfiát eredményeznek kontraszttermék injekciójával, vagy átlátszó és transzesophagealis ultrahanggal a központok tapasztalatai szerint [2]. Ezek a vizsgálatok lehetővé teszik a súlyos elváltozások nagy részének kimutatását, amelyek életveszélyesek lehetnek. Egyes elváltozások, például a rekeszizom sérvei, a légcső és a hörgők elváltozásai, valamint a nyelőcső elváltozásai azonban elkerülhetik a diagnózist, annak ellenére, hogy ezeket a vizsgálatokat elvégzik, és speciális diagnosztikai megközelítést igényelnek, különösen a traumás intubációban szenvedő, többszörös traumás betegeknél.
DIAPHRAGMÁTÖRÉS
Meghatározás és hatás
A sérv egy körülírt tömeg, amelyet egy olyan szerv vagy egy szervrész alkot, amely az üregből kiemelkedik, és amely természetes vagy véletlenszerű nyíláson keresztül rendesen benne van. A rekeszizom sérv egy szerv kilépése a hasüregből a mellüregbe egy véletlen nyíláson keresztül, amely a rekeszizomban található.
A politrauma betegeknél a rekeszizom-repedések előfordulása sorozatonként figyelemre méltóan hasonló. A post-mortem adatok alapján, amelyeket 3535 boncolás során gyűjtöttek össze, ez tompa trauma esetén 3,7%, penetrációs trauma esetén 2,6% volt [3]. 480 mellkasi traumában szenvedő beteg operatív adatainak retrospektív elemzése megerősítette ezt a megfigyelést 3,3% -os előfordulással [4].
A rekeszizom-repedések súlyossága összefüggésben áll azzal, hogy nehéz őket kiemelni az első értékelés során. A diagnosztikai késések (> 24 óra) előfordulási gyakorisága 14%. Az eredetileg nem diagnosztizált rekeszizom-repedések kezelési ideje néhány sorozatban különösen hosszú, legfeljebb 28 évig tart [5].
Anatómia és kórélettan
A rekeszizom két emeletre oszlik. A felső és az elülső emeletet a két kupola jellemzi, amelyeket az inaközpont sík területe választ el. A jobb kupola másfél bordaközi helyet emel a bal felett. Az izomrész 5 mm vastag, míg az ínközpont vékonyabb. A hátsó és az alsó emeletet az oszlopok alkotják. Ezen a szinten megtaláljuk a nyelőcső és az aorta hiatusát. Ritkán érdeklik őket a traumás repedések. A vaszkularizáció nagyon gazdag és anasztomotikus. A motoros és érzékszervi beidegzést a C3, C4 és C5 gyökerek frenikus idegei biztosítják.
Tompa trauma esetén a rekeszizom-repedés az esetek 75% -ában kapcsolódik az alsó mellkasi nyílás deformációjához, amely az alacsony bordatörések miatt következik be. A hasi kompresszió kevésbé gyakori mechanizmus. Ebben az esetben a szakadás másodlagos a membránon lévő szervek által kifejtett nyomáshoz képest. Ezután ellenőrizni kell a hólyag elszakadásának hiányát, amely a hasüregben található rekeszizom-repedés következménye. A behatoló trauma a diagnosztizált diafragmatikus sérvek körülbelül 25% -át teszi ki [6]. A rekeszizom betörése az átható tárgy útjához kapcsolódik.
A kupolák repedése a leggyakoribb. Általában 5–15 cm nagyságúak, de kisebb kezdeti elváltozásoktól valószínűleg kiszélesednek. Leírják a dezinszertáció eseteit, valamint a központi paravertebrális repedéseket is. A balra növekvő kizsigerelés a gyomrot (az esetek 80% -a), a bal kólika szöget (az esetek 70% -a) és a lépet repeszeli vagy épen (az esetek 30% -a) érinti. A máj gyakran elrejti a jobb rekeszizomrepedéseket.
A rekeszizom-repedések az esetek háromnegyedében balra, az esetek negyedében pedig jobbra helyezkednek el. Kivételesen kétoldalúak (az esetek körülbelül 2% -a) (I. táblázat) [4] [5] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16 ] [17] [18] [19] [20]. 980 diafragmatikus repedésben szenvedő beteget tartalmazó metaanalízis 685 betegnél bal oldali repedést mutatott ki [6].