A modern idők mellékvese-incidenciája - Swiss Medical Journal

összefoglaló

A mellékvese-incidentaloma, a mellékvese tömeg véletlenszerű felfedezése a röntgenvizsgálatokon, folyamatosan növekszik a technika fejlődésével és a hasi röntgenvizsgálatok növekedésével. Az esetek döntő többségében jóindulatú, nem szekretáló adenoma lesz. A klinikusnak azonban meg kell győződnie arról, hogy nincs olyan betegség, amely speciális kezelést igényelne, az alapvető hormonális értékelés elvégzésével. A radiológiai kritériumok lehetővé teszik az elváltozás potenciális jóindulatúként vagy rosszindulatúként történő besorolását is. A műtéti kezelést jelzi elválasztó elváltozás esetén, rosszindulatú daganat gyanúja vagy> 4 cm.

Bevezetés

A mellékvese incidentaloma definíció szerint egy általában 1 cm-nél nagyobb mellékvese-tömeg, amelyet véletlenül fedeztek fel egy másik indikációra végzett radiológiai vizsgálat (CT, MRI vagy ritkábban USA) során. Ez a meghatározás természetesen kizárja a mellékvese tömegének felfedezését egy ismert rák kiterjesztésének értékelése vagy a másodlagos magas vérnyomás (hipertónia) keresése során.

Az elmúlt években a képalkotás technológiai fejlődése és az ilyen vizsgálatok számának növekedése miatt ez az entitás egyre gyakoribbá vált. Ezután az orvos három fő kérdéssel néz szembe: ez a tömeg rosszindulatú? Titok? Meddig kell mennünk ennek a véletlen felfedezésnek a kivizsgálására és kezelésére, figyelembe véve a kontextust, a kockázatokat és a beteg számára nyújtott előnyöket ?

Ez a cikk a mellékvese-incidencia kezeléséről nyújt frissítést.

Járványtan

A boncsorozatban az incidentaloma előfordulása 2 és 12% között változik, attól függően, hogy a 2 mm-es vagy 1 cm-es tömegek össze vannak-e számítva, és attól, hogy az alanynak volt-e már hipertóniája vagy sem.

A radiológia technológiai fejlődésének, a CT vagy MRI típusú vizsgálatok jobb elérhetőségének és gyakoribb alkalmazásának köszönhetően a páciens életében felfedezett incidenciák gyakorisága folyamatosan növekszik. Egy friss radiológiai sorozatban a hasi CT jelentett prevalenciája 4,4%. 1 Az esetek 10-15% -ában kétoldalú tömegek figyelhetők meg.

Ne feledje, hogy az incidenciák előfordulása az életkor függvényében is változik, 70 éves. A csúcsfrekvencia az ötödik és a hetedik évtized között van. 2 A boncolási sorozatokban nemi különbség nem figyelhető meg.

Etiológiák és diagnosztikai folyamat

Ha véletlenül felfedezik a mellékvese tömegét, a differenciáldiagnózis felmerül a jóindulatú, rosszindulatú, szekréciós és nem szekretáló elváltozások között. Az 1. táblázat összefoglalja a leggyakoribb okokat.

A mellékvese incidenciák etiológiája

A diagnosztikai folyamat az endokrin hiperszekréció vagy a rák részletes előzményeinek és fizikai vizsgálatának újrakezdésével kezdődik. Különösen a feokromocitómára gyanús fejfájás, szívdobogás, izzadás, sápadtság vagy szorongás epizódjait, a Cushing-szindróma jeleit (centrális elhízás, arcplethora, bivalypúp és supraclavicularis üregek kitöltése, a proximális izmok gyengesége, spontán és vékony hematómák) fogjuk vizsgálni bőr, lila striák és érzelmi változások), hipertónia, amely jelen lehet a feokromocitómában, a Cushing-szindróma és a hiperaldoszteronizmus, a hiperandrogenizmus jelei (hirsutizmus, pattanások, menstruációs zavarok, virilizáció) vagy a nemi hormonokat elválasztó mellékvese karcinómához kapcsolódó gynecomastia.

A hormonális hiperszekréció klinikai gyanúja esetén a megerősítés érdekében specifikus vizsgálatokat kell végezni (2. táblázat). Azonban az alanyok továbbra is tünetek maradhatnak, például szubklinikai Cushing-szindrómában vagy klinikailag csendes pheochromocytomában. Ezért alapvető hormonális értékelésre van szükség minden mellékvese-incidenciában szenvedő beteg számára.

Funkcionális vagy nem funkcionális elváltozás?

Szubklinikai cushing szindróma

Ez a kifejezés a kortizol szupernormális szekréciójára utal a hypercortisolism jeleinek vagy tüneteinek hiányában. Az irodalom nagyon ellentmondásos az ilyen szindróma klinikai vonatkozásaival és még annak meghatározásával kapcsolatban is, mivel a normális szekréció és a korai autonóm szekréció között folytonosság van. Az angolul beszélő országokban a leggyakrabban használt szűrővizsgálat az 1 mg dexametazon szuppressziós teszt (11 órakor), másnap 8 órakor plazma bazális kortizol teszteléssel. A választott szabvány a központoktól függ. A nagyobb érzékenység érdekében Genfben a 98% -os küszöböt és a specifitást 3 alkalmazzuk

Az ajánlott szűrővizsgálat a 24 órás vizelet metanephrin mérése jó érzékenysége és specifitása miatt (mindkettő esetében 91 és 98% között van). 4 Erős klinikai vagy radiológiai gyanú esetén a plazma metanefrin mérése elvégezhető, mert érzékenyebb, de kevésbé specifikus. Olyan gyógyszerek, mint a triciklikus antidepresszánsok, a benzodiazepinek és az alfa-béta-blokkolók elősegíthetik a hamis pozitív eredményeket.

A határ menti biológiai vizsgálatban az MIBG (metųodobenzilguanidin) szcintigráfia hasznos lehet a diagnózis megerősítéséhez.

Conn adenoma

A magas vérnyomás és a hipokalaemia hiperaldoszteronizmusra utal. A hipokalaemia azonban csak az esetek 40% -ában fordul elő. Így minden magas vérnyomásban szenvedő beteget - függetlenül káliumszintjüktől - meg kell vizsgálni szűrésre. A plazma aldoszteron és a plazma renin aktivitás aránya, amelyet reggel mértek egy olyan alanynál, aki két órán keresztül fent volt, jó szűrővizsgálat. Elsődleges hiperaldoszteronizmus gyanúja merül fel, ha ez az arány> 0,95 (a Genfi Egyetemi Kórházak standardja - HUG, ha az aldoszteron nmol/l-ben van), az aldoszteronnal> 0,4 nmol/l-nél. Ezután a diagnózist dinamikus tesztekkel kell megerősíteni a renin stimulációra és az aldoszteron szuppresszióra (furoszemid és sóoldat túlterhelés). Az interferencia elkerülése érdekében fontos a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek (kivéve az anti-kalciumokat és a központi vérnyomáscsökkentőket) leállítása két héttel a vizsgálat előtt (hat hét a spironolakton esetében).