A műtét GERD indikációinak kezelése; FMC-HGE
oktatási célok
- Ismerje az anti-reflux műtét jó és rossz indikációit.
- Milyen típusú műtét ?
- Milyen eredmények (szövődmények és életminőség) közép- és hosszú távon ?
Bevezetés
Az első laparoszkópos fundoplikációt Nissen szerint valamivel több mint 20 évvel ezelőtt végezték el. A minimálisan invazív műtét, a hiatus régió kiváló látása és a költségcsökkentés ürügyén az antireflux műtétek exponenciálisan növekedtek, az 1999-es konszenzuson alapuló konferencia technikailag a laparoszkópiát határozta meg arany színvonalnak, noha a PPI-k kiszorították a H2-blokkolókat. A bántalmazás az első félidős értékeléssel kezdődött, amely az újbóli operációs ráta fokozatos növekedését mutatta (1. ábra), ennek a műtétnek a mellékhatásai és következményei, különösen a dysphagia, valamint a műtét és az orvosi kezelés közepes és hosszú távú eredményeit összehasonlító prospektív randomizált vizsgálatok eredményei. Az anti-reflux beavatkozások csúcsa Franciaországban volt, csakúgy, mint az Egyesült Államokban a 2000-es évek elején, majd körülbelül 50% -os csökkenés következett be (2. ábra).
1.ábra: Az antireflux műtét utáni műtétek közzétett aránya és a megjelenés éve
2. ábra: Az anti-reflux beavatkozások éves száma Franciaországban. Forrás: PMSI
Az antireflux műtétre vonatkozó adatok elemzése nehéz ennek a polimorf funkcionális betegségnek a heterogén betegcsoportoknál, és nem mindig összehasonlítható egyik vizsgálatban sem; a nyelőcsőgyulladás endoszkópos besorolása megváltozott; a pH-impedancemetria alkalmazása csak a közelmúltban tette lehetővé a PPI-kkel szemben rezisztens betegek csoportjának jobb feldarabolását; nincs kivétel a műtéti technikák egységesítése; a szakértői központok által közzétett eredmények nem feltétlenül tükrözik a valós életet, és extrapolációjuk a közösségre problematikus.
Ennek a munkának a célja, hogy 2012-ben áttekintse az anti-reflux műtét indikációit és azok közép- és hosszú távú eredményeit, különösen az életminőség terén.
Antireflux műtét: mely beavatkozások ?
Fundoplication
3. ábra: Teljes körös fundoplikáció
4. ábra: A hátsó részleges fundoplikáció
Az operáltaknak nincs nasogastricus csöve, és ez a műtét ambulánsan is elvégezhető [8]. A robot által támogatott fundoplikáció megvalósíthatóságát dokumentálják, de a páciensnek (és a közösségnek) nyújtott szolgáltatás javulását még nem értékelték.
A gyakorlatra megtartjuk
Az antireflux műtét az esophagogastricus csomópont anatómiai rekonstrukciós műtéte.
Kombinálja a rekeszizom oszlopainak bezárását, a hasi nyelőcső rekonstrukcióját és a fundoplikációt a nagyobb tuberozitás felhasználásával.
A leggyakrabban alkalmazott fundoplikáció a körkörös teljes fundoplikáció és a hátsó részleges fundoplication.
Ezt a beavatkozást laparoszkópiával végzik, esetleg járóbeteg alapon, és eredményeinek elemzésének fő buktatója a technikai szabványosítás hiánya.
Perioperatív szövődmények
Az adatok a közzététel dátumától függően változnak, függetlenül attól, hogy szerepelnek-e a tanulási görbe során operált betegek elemzésében, a sorozat mono- vagy multicentrikus jellegében és az érintett csapatok aktivitásának volumenében. Az operatív mortalitás az elvégzett fundoplikációtól függetlenül jelenleg majdnem nulla. Az American College of Surgeons National Surgical Improvement Program nyilvántartási vizsgálatában 7531 laparoszkópos fundopulációt vizsgáltak, 30 napon az operatív mortalitás 0,19%, a morbiditás pedig 3,8% volt [9]. Ezek a számok jelentősen eltérnek a műtét korától függően: a halálozási ráta 70 évnél 0,05% -ról csökken (p 80%, a két technika között nincs különbség, de a dysphagia pontszám jobb a hátsó részleges fundoplikációnál [17] 2 prospektív randomizált körkörös teljes fundoplikációs vizsgálat műtéti karjának eredményei a PPI-vel szemben megegyeznek a PPI-k újrakezdésével az operált betegek több mint 10% -ánál [18, 19]. A két fundoplication GERD-nél hasonló hatékonyságát igazolták a műtét előtti és a posztoperatív pH-impedancemetriát magában foglaló tanulmányban [20].
A fundoplikáció eredményei, legyenek azok teljes körkörös vagy részleges posteriori, kevésbé kielégítőek ebben a populációban, a tüneti kiújulás aránya> 25% a> BMI> 30-tól. Ezek a gyenge eredmények a fundoplikáció gyengébb technikai teljesítményével és a mechanikai és a refluxot elősegítő metabolikus tényezők. 35-nél nagyobb BMI-s betegeknél, akik ezért bariatrikus műtétre jogosultak, a gyomor-bypass hatékonyabb a refluxon, mint a teljes körkörös fundoplikáció, és jobb életminőséget biztosít [60]. Reflux esetén a gyomor bypass előnyösebbnek tűnik a gyomor sávosodása és a hüvely gasztrektómia helyett [61]. Ez a beavatkozás hatékony a túlsúly elvesztése szempontjából, és az összeállítás kiküszöböli a sav és a biliopancreatic reflux kockázatát, a hiatus sérv megléte nem bonyolítja annak technikai megvalósítását és nem veszélyezteti a reflux kezelésének hatékonyságát.