A műtéti úton elindított fogyás hatása az endothel diszfunkciójára - PDF
1 EGYETEMI KLINIKA HAMBURG-EPPENDORF A Hamburgi Egyetem Szívközpontjának Általános és Intervenciós Kardiológiai Klinikájáról Igazgató: Prof. Dr. A műtétileg megkezdett fogyás Blankenberg hatása az endothel diszfunkciójára Értekezés az orvostudomány doktora fokozat megszerzéséért a Hamburgi Egyetem Orvostudományi Karán: Ronja Franziska Herzog, Heidelberg Hamburg 2013
2 Elfogadta a Hamburgi Egyetem Orvostudományi Karán: Megjelent a Hamburgi Egyetem Orvostudományi Karának engedélyével. Vizsgabizottság, az elnök: Prof. Dr. med. Karsten Sydow vizsgabizottság, második bíráló: PD Dr. med. Jens Aberle vizsgabizottság, harmadik bíráló: PD Dr. rer. nat. Horst Andrea
3 Tartalom-jegyzék Tartalom-jegyzék 1 Munkahipotézis és kutatási kérdés Bevezetés Arteriosclerosis Epidemiológia Patofiziológia Endothelialis diszfunkció A nitrogén-monoxid szerepe Az endotheliális funkció diagnosztizálása A funkcionális diagnózis és az áramlás által közvetített értágulat módszerei Az áramlás által közvetített értágulat klinikai jelentősége Nagyon érzékeny C-reaktív fehérje Interleukin Elastase Brain Natriuretic Peptides and N-terminal pro Brain Natriuretic Peptides Elhízás epidemiológia, osztályozás, kísérő betegségek és terápiás stratégia Elhízás és oxidatív stressz Bariatric Surgery Roux-en-Y gyomor bypass hüvely anyaga és módszerei Anyag és anyag Kizárási kritériumok Tanulmányi protokoll Mintavételi módszerek A beteg előkészítése Az influenza mérése s-mediált vazodilatáció Áramlástól független értágulat mérése A filmszekvenciák értékelése Enzimhez kapcsolt immunszorbens teszt myeloperoxidáz, elasztáz és nagyon érzékeny C-reaktív fehérje mérésére Gyakorlati eljárás Statisztikai elemzések
4 Tartalom 4 Eredmények A testtömegindex változásai a bariatrikus műtét után A súlycsökkenés hatása az endotheliális működésre Befolyás a mieloperoxidázra Befolyás az interleukinra Az erősen érzékeny C-reaktív fehérje hatása Az N-terminális pro-agyra gyakorolt hatás Natriuretic peptidek hatása a vér lipidszintjére Befolyás az elasztázra Vita Enderoxidase diszfunkció és elasztáz Brain Natriuretic Peptides Brain Natriuretic Peptides: Ennek a vizsgálatnak az elvárásai A testtömeg-index és az agy Natriuretic Peptidek közötti inverz korreláció a kábítószerek agyi natriuretikus peptidekre gyakorolt elhízási paradox hatása Interleukin nagyon érzékeny C-reaktív fehérje Vérzsír-értékek Limitációk a tanulmány összefoglalója Tanulmány a kongresszusokon II. Függelék: Korrelációs elemzések A nyilatkozat
10 Bevezetés több érszűkítő anyag felszabadulásába, a simaizomsejtek fokozott szaporodásába és a tapadó molekulák expressziójának növekedésébe. Arg = L-arginin; ACh = acetilkolin; BH4 = tetrahidrobiopterin; BNP = Brain Natriuretic Peptide; Ca 2+/CaM = kalcium-kalmodulin komplex; Cit = L-citrullin; cgmp = ciklikus guanozin-monofoszfát; enos = endoteliális NO-szintáz; ER = endoplazmatikus retikulum; GC-A = membrán A-receptorhoz kapcsolt guanilát-cikláz; GMP = guanozin-5'-monofoszfát; GTP = guanozin-trifoszfát; IP 3 = inozit-trifoszfát; M = muszkarinreceptor; PKG = protein-kináz G; PIP 2 = foszfatidil-inozit-4,5-biszfoszfát; PLC = foszfolipáz C; sgc = oldható guanilát-cikláz 1. ábra: A nyíróerők hatása a simaizomsejtekre Ozkor és Quyyumi (2011) szerint 2.2 Az endothel funkció diagnosztizálása A funkcionális diagnózis és az áramlás által közvetített értágulat módszerei Celermajer már 1997-ben feltételezte, hogy az endothel diszfunkciója visszafordítható. Fontos lépésnek tartotta egy megfelelő vizsgálati módszer kidolgozását a tünetmentes személyek azonosítására 8
12 Bevezetés annak ellenőrzésére, hogy a korlátozott NO biohasznosulás felelős-e a korlátozott tágíthatóságért, kontrollként meghatározzuk a nem endotheliától függő dilatációt is. A maximális tágulási képességet a glicerin-trinitrát szublingvális beadásával határozzuk meg. 2. ábra: Az endoteliális funkció mérése Münzel és Gori (2009) szerint Mivel az enos gátlóinak beadása után kimutatható volt, hogy a nyírófeszültségre adott vazodilatációs válasz csökken, indokolt azt feltételezni, hogy ennek oka az NO csökkent kibocsátása. (Joannides et al., 1995). Ennek a non-invazív módszernek az eredményei korrelálnak a koszorúér endothel funkciójának és az érelmeszesedés súlyosságának invazív mérésének eredményeivel a koszorúerekben (Takase et al., 1998; Joannides et al., 1995). 10.
24 Bevezetés 2.5 Bariatrikus műtét Roux-en-Y gyomor bypass 3. ábra: Gyomor bypass Roux-Y anastomosissal Wolff és mtsai. (2009) A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) egy kombinált restriktív malabszorpciós eljárás. Ez azt jelenti, hogy csak kis adagokat fogyasztanak el, és az energiahozam is csökken. A proximális gyomor egy kis részét elválasztják a gyomor többi részétől, és egy jejunális hurokkal anasztomizálják. A duodenojejunális vakhurkot vég-oldal anasztomózissal tartják. Ily módon a vékonybél szakaszait megkerülik, és a reszorpciós terület csökken. Ezenkívül a kémiát részben elválasztják az epétől és a hasnyálmirigy váladékától, így kevesebb étel emészthető. Mason és Ito 1967-ben fejlesztették ki a gyomor bypass-ját (Mason és Ito, 1969; Mason és Ito, 1996). A jelenlegi aranystandard a Roux-en-Y bypass laparoszkópos megvalósítása (Wittgrove et al., 1994). A gyomorcsőhöz hasonlóan a súlycsökkenés egyrészt a kisebb tasak korlátozásán, másrészt pedig a 22
27 Anyag és módszerek 3 Anyag és módszerek 3.1 Anyagbevonási és kizárási kritériumok 50 elhízásos beteget sorba vettünk 37 kg/m 2 BMI-vel A gyomor bypass műtétet vagy a hüvelyes gasztrektómiát fekvőbetegként vették fel. A vizsgálatban való részvétel előfeltétele az írásbeli beleegyezés és a hajlandóság három hónap után részt venni az utóvizsgálaton is. Ezenkívül csak olyan embereket vontak be, akiknek az elmúlt években nem volt jelentős orvosi beavatkozása, áttétet okozó daganata vagy egyéb releváns korábbi betegség. Azokat a betegeket, akikről ismert, hogy intoleránsak a nitroglicerin spray-re, vagy akiket antikoagulánsokkal, például heparinnal kezeltek, kizártuk a vizsgálatból, mivel a heparin és az MPO közötti kölcsönhatás kimutatható volt (Baldus et al., 2006). Vizsgálati protokoll 4. ábra: A vizsgálati protokoll sematikus ábrázolása 25-én