A PDF CED az idősek problémája is - Ingyenes letöltés PDF
Rövid leírás
1 H ISSN/2002. Június 4. CED a 21 cm-es idősek problémája is C HRONIC OSTSTATION Fontos.
Leírás
IBD - az idősek problémája is • C H R O N I S C H E O B S T I P AT I O N A cukorbetegek fontos szövődményei
• NEUROLO GIE fájdalomrögzítés demenciában szenvedő betegeknél
Tudjon meg többet erről a 25. oldalon
• L E I T S Y M P T O M E I N D E R G E R I AT R I E Az icterus differenciáldiagnosztikája és terápiája
• G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E Palliatív intézkedések gyomorrák esetén www.vincentz.net on21cm
Késztetés inkontinencia esetén aktív!
Spasmex®, ugyanolyan egyéni, mint a páciensei! Számodra az interneten: www.dr-pfleger.de
és a betegek számára: www.dieblase.de
Kövér emberek = betegek?
Dr. med. Not-Rupprecht Siegel, Neuburg an der Donau
Reminyl: sikeres szintézis! Galantamin - a TM összetevője
A korábban a kaukázusi hóvirágból izolált reminilt most természet-azonos hatóanyagként szintetizálják.
Különbséget kell tenni a fekélyes vastagbélgyulladás és a Crohn-betegség között.
Az alapdiagnózis magában foglalja a szonográfiát és az endoszkópiát [2, 7]. Az ultrahang hipoechoikus, hipervaszkularizált bélfalvastagodást mutat [2]. Endoszkóposan a betegek többé-kevésbé kifejezett folyamatos gyulladást mutatnak (duzzanat, kipirosodás, vérző stigmák, fibrin bevonatok, fekélyek), amely szinte mindig magában foglalja a végbelet is [2]. Szövettanilag folyamatos gyulladás lép fel a nyálkahártya területén és kriptatályogok [2]. Ha a tanfolyam meghosszabbodik, a gyulladásos reakció következtében pszeudopolipok, háztartás elvesztése vagy szűkület léphet fel [2 | A szövődmények között szerepel a (ritka) hatalmas vérzés, a toxikus megakolon - amely 40 évnél idősebb betegeknél halálosabb (30%), mint fiatalabbaknál (5%) [4] - és a carcinoma, ha a betegség hosszabb ideig tart (a kockázat növekedése Évente 0,5% 8-10 éves betegség után, különösen teljes vastagbélgyulladás esetén [13]). Az idősebb betegeknél gyakrabban fordul elő proctocolitis (76,9%, szemben az 53,2% -kal), mint a fiatalabb betegek összehasonlító csoportjaiban [12]. A tanfolyam, különösen az első tétel,
Ulceratív vastagbélgyulladás: Az idősebb betegek klinikai tünetei alig különböznek a fiatalabb betegekétől [12]. A hasmenés és a peranalis vérzés a betegség tipikus vezető klinikai tünete, életkortól függetlenül [12]. Az extraintesztinális megnyilvánulások, amelyek az idősebb betegeket ugyanolyan gyakran érintik, mint a fiatalabbakat, változatosak és számos szervet érintenek, például ízületeket (ízületi gyulladás, spondylitis, sacroileitis), bőrt (pyoderma gangrenosum vagy erythema nodosum), májat (steatosis hepatis, primer szklerotizáló cholangitis) és a szemeket (Uveitis, episcleritis) Ulceratív vastagbélgyulladás: A bélfal megvastagodása a leszálló vastagbélben (hosszanti szakasz) [12, 3].
G A STROENTEROLO GIE: CE D
úgy tűnik, általában súlyosabb náluk [3, 4, 12]. A 70 évesnél idősebbek 14% -ának súlyos visszaesése, szemben az 500 E/l 7% -ával) azonban nagyfokú bizonyossággal utal a hepatitisre. Tisztább-
G E R I AT R I E: I K T E R U S
A Kreiskrankenhaus Eschwege GmbH egy modern, 324 ágyas ház, az 1. belső osztály fő részlegeivel (fókusz: kardiológia, angiológia, speciális pulmonológiai és alvás laboratórium), 2. belső osztályával (fókusz: gasztroenterológia, diabetológia), geriátria, általános sebészet, traumaműtét, nőgyógyászat szülészet, központi anesztézia osztály és interdiszciplináris intenzív osztály, valamint urológiai, fül-orr-gégészeti és neurológiai osztályok. CT-vel és MRT-vel végzett radiológiai gyakorlat kapcsolódik a kórházhoz. Minél előbb keresünk valakit a Geriatológiai Osztályra
Belgyógyász vagy általános orvos szakos továbbképzés a klinikai geriátria területén, valamint a/-n
Az MRCP fontos indikációja azonban az, amikor az endoszkópos képalkotás nehéz vagy lehetetlen, például korábbi műveletek után, vagy ha az anatómia kedvezőtlen. Fontos információkat itt kaphat a kockázatos perkután epevezeték-elvezetés (PTCD) előtt. Perkután transzhepatikus kolangiográfia és vízelvezetés (PTC/PTCD). Az extrahepatikus kolesztázis azon kevés eseteiben, amikor az endoszkópos vízelvezetés technikailag sikertelen, alternatív megoldás a perkután hozzáférés. Az ERCP-hez képest a szövődmények kockázata lényegesen magasabb, 10-23%, az epe peritonitis és a vérzés a legfontosabb. A szakirodalomban 0,5-6% -os halálozási arányt adnak meg, így a PTCD olyan esetekre korlátozódik, amelyek nem kezelhetők endoszkóposan. Ezekben az esetekben MRCP-t kell végrehajtani a javallat megerősítésére.
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Kiterjesztett laboratóriumi diagnosztika. Ha nincsenek fájdalom tünetei, és miután az extrahepatikus kolesztázist ultrahanggal kizárták, laboratóriumi vizsgálatok sorozatát hajtják végre, amelyek során az elvégzett elsődleges diagnosztika eredményei tájékoztató jellegűek. A lista az 1. táblázatban található. Fontos különbséget tenni a hepatitis vagy az intrahepatikus kolesztatikus betegségek különböző formái, azaz a fertőző, autoimmun vagy gyógyszer-toxikus formák között. Gyógyszer. Mint már említettük, a sárgaság gyógyszer-toxikus okai különösen fontosak az időseknél, és ezeket különösen negatív vírusszerológia és negatív immunológiai paraméterek esetén kell figyelembe venni. Ez magában foglalja a gyógyszer-toxikus májkárosodás minden lehetőségét
Ezek a paracetamol miatti közvetlen hepatotoxicitástól az izoniacid vagy diklofenak dózisfüggetlen, idioszinkratikus reakciójáig, a fenitoin miatti allergiás hepatitisig és az allopurinol, diazepám vagy szulfonilureák okozta granulomatous hepatitistől az ösztradiol vagy más anyagok miatti kolesztatikus hepatitisig terjednek. 2. táblázat) elegendő. Krónikus-toxikus hatások krónikus májgyulladással vagy zsírmájjal a májcirrhosisig lehetségesek. A lehetséges kiváltó okok nagy száma és mindenekelőtt a kiszámíthatatlan gyógyszerkölcsönhatások miatt a gyakorlatban nehéz lehet meghatározni egyetlen specifikus ravaszt. Alapvetően minden bevett gyógyszert, beleértve a homeopátiás anyagokat vagy készítményeket is, fel kell gyanítani, és lehetőség szerint fel kell függeszteni. Az értékeléshez figyelembe kell venni, hogy az értékek javulása gyakran néhány napon belül bekövetkezik az Ab után-
2. táblázat: Kolesztatikus sárgaságot kiváltó gyógyszerek (Rote Liste 2002): Hatóanyagcsoport ACE-gátlók antibiotikumok
CSE-gátlók (sztatinok), fibrátok, hormonok, pszichotrop gyógyszerek
Szulfonilureák Egyéb egyedi anyagok
Anyagok kaptopril, enalapril, fozinopril, imidapril, lizinopril, perindopril, a ramipril, beleértve az amoxicillin/klavulánsav makrolidok (azitromicin, klaritromicin, eritromicin, roxitromicin, stb) giráz inhibitorok (ofloxacin, moxifloxacin, stb) aztreonam, amfotericin B, ketokonazol diklofenak, indometacin, celecoxib, rofecoxib acemetacin, beleértve atorvasztatin, lovasztatin, pravasztatin, szimvasztatin, gemfibrozil, beleértve ösztrogéneket, a progeszteron A triciklusos antidepresszánsok (klomipramin, imipramin, a trimipramin, doxepin) neuroleptikumok (fenotiazin, tioxantén, azaphenothiazine-ered, cloperenothiazine, butyrotamido származékok, cloperenothiazine-származék, mapperamido-származékok, clopereno-oxyroid, azaphenothiazine-származék amiodaron-benzbromaron-fentanil-hidroklorotiazid-nátrium-perklorát-fenprokumon roziglitazon-tiklopidin GERIATRIE FOLYÓIRAT 6/02
A sárgaság kezelésében meg kell különböztetni az ok-okozati és a palliatív intézkedéseket krónikus betegség esetén. Okozati terápiás intézkedések. Közvetlen terápiás következmények mussGERIATRIE FOLYÓIRAT 6/02
G E R I AT R I E: I K T E R U S
Derékfájás - gondoljon a ritka okokra is: Volker Rump, Wolfgang Dryden, Kamen
A háziorvosként végzett munka egyik előnye a páciens és a kórtörténet pontos ismerete. Ez gyakran megkönnyíti az akut probléma felmérését, ugyanakkor magában foglalja a rutinszerű reagálás és az elhamarkodott terápiás döntések meghozatalának kockázatát, vagy ha a beteg nem képes azonosítani őket, nem bővíti a vizsgálatot. A következetes fizikális vizsgálatot ez a korábbi tudás nem helyettesíti, amint azt a következő esettanulmány mutatja.
ő a 65 éves Sch. a reggeli konzultáció során beszámol a nyolc napja fennálló és folyamatosan növekvő "derékfájásról". Az anamnézis azt mutatja, hogy évek óta visszatérő hátfájdalmaktól szenved, ezért munkájának utolsó néhány évében egy munkába helyezték át.
ne a hasi bőr lüktetése. Ököl méretű pulzáló daganat itt tapintható meg. A has egyébként puha, indolens és kevés perisztaltikával rendelkezik. A hasi ultrahang aneurysmálisan kitágult hasi aortát mutat, a középső hasban részben thrombosed boncolással. Az aneurizma itt összességében maximális
A hátvizsgálat során a beteg fájdalma a lumbosacralis kereszteződésben lokalizálódik. Sem a nyomás, sem a reflexkalapáccsal történő kopogás nem fokozhatja az állandósult fájdalmat. A paravertebrális izmok mentesek a myogelosistól és passzívan mozgathatók az életkor függvényében. Menell és Lasègue tesztje mindkét oldalon negatív. Amikor megérinti, a beteg hipogesztéziáról számol be az ágyéki régióban és mindkét oldalsó combon. Az alsó végtag parézisei nem találhatók; az izomreflexek mindkét oldalon egyenlőek. Ha a csomagtartó izzadt, a lábak hidegek; a lábimpulzusok mindkét oldalon érezhetők. A vérnyomás 130/75 Hgmm, szabályos impulzus 76 percenként. A hasvizsgálat során a petesejt farkasan leesik az ismert bemetszési sérvre-
1. ábra: Az aneurysmatikusan kiszélesedett, részben thrombosed aorta abdominális hossz- és keresztmetszetben
7,4 cm széles, és a levegő átfedése miatt nem lehet koponyánként körülhatárolni. Az aorta szélessége a kétágúságban körülbelül 3 cm; a közös csípőartéria mindkét oldalán kb. 7 cm-re szélesedik. tevékenységek
Miután tájékoztatta a beteget és a kísérő lányt a vizsgálat eredményeiről, a beteget a legközelebbi érsebészeten az ügyeletes orvosnál regisztrálják aneurysma boncolásra. A mentőt mentővel kérik. Nagy perifériás vénás hozzáférést biztosítanak a mentő megérkezéséig. További tanfolyam
A klinikáról később arról számolnak be, hogy a sürgősségi orvos, aki a beteget a klinikára hozta, átadta a beteget a fogadó kollégának a következő megjegyzéssel: „Csak lumbágója van. A Diclo i.m. és újra hazamehet! A sürgősségi érsebészeti beavatkozást ugyanazon a napon hajtották végre. A kismedencei artériákat átfogó kiterjedt infrarenalis aneurizmát reszektáltuk, és egy kétágú protézist implantáltunk, amelynek distalis kapcsolata volt mindkét felületes femor artériával. Az első posztoperatív napon a beteg leállította a véres székletet, amely aztán leállt. Négy nap az intenzív osztályon töltött idő után Sch. át a normál kórterembe. Mivel a hasmenés vér nélkül következett be, kolonoszkópiát végeztek. Ez kiterjedt, kerékpáros csőszerű, iszkémiás, részben nekrotizáló vastagbélgyulladást eredményezett. A gasztroenterológiai ABGERIATRIE FOLYÓIRATBAN 6/02
ugyanazon kórház részlegére költözött, a széklet késleltetett normalizálódása a szisztémás antibiózis és a mesalazin alatt történt. A műtéti seb irritáció nélkül gyógyult. A pulzus állapota normális volt. Hipesztézia maradt a bal hasi combon és a bal herezacskón. Öt héttel a műtét után Sch. hagyja el a kórházat. Három hetes utókezelés során egyre erősebbé vált. Ismét rövid sétákat tehetett. A perioperatívan megterhelt általános pszichológiai állapot is egyre inkább stabilizálódott.
2. ábra: A bifurkáció bal lábának kitágulása és a bal femor artéria enyhe tágulata
A beteget 21 éve ismeri a praxis. Akkor a föld alatt dolgozott bányászként. 31 évesen Billroth II gyomor reszekciót végeztek fekélyek miatt; Az évek során ököl nagyságú metszõ sérv alakult ki. 1985 Mr. Sch. véraláfutás, amely ismételt munkaképtelenséghez vezetett a duzzadásra való hajlam miatt 1988 óta KlagGERIATRIE FOLYÓIRAT 6/02
hiperlipidémia és 5-6 cigaretta nikotinfogyasztása. A fokozott emlő kyphosis és az ágyéki lordosis mellett scolioticus gerincdeformitás, gonartrózis, megereszkedett lábak és visszér mindkét oldalon. 1998 októberében Sch. egy elülső fal az észak-németországi parton tett látogatásom során-
3. ábra: A megnagyobbodott, szintén részben thrombosed bal közös iliac artéria
szívinfarktus. Mivel a panaszok a kórházba érkezés után több mint 24 órán át fennálltak, a lízist már nem lehetett végrehajtani. Az epikrízis mellett a mentesítési jelentés tartalmazza a laboratórium, az EKG, a mellkas röntgen és az echokardiográfia eredményeit is. Az ezt követő atípusos anginás fájdalom és az ergometriában leereszkedő ST szegmensek miatt az infarktus után két hónappal bal szív katéteres vizsgálatot végeztek. Az eredmény egy koszorúér-kétéres betegség volt, amely konzervatív megközelítést tett lehetővé. A mentesítési jelentés klinikailag normális érrendszert és duplex ultrahangot tartalmazott-
a carotis stenosis nélküli egyes fali plakkjait említik. Orvosi szempontból Mr. Sch. Nitrátok, ACE és CSE inhibitorok. Sajnos nem hagyta abba a dohányzást. Azonban évente kétszer látogatta meg a rendelőt fizikai vizsgálatokra és laboratóriumi ellenőrzésre. Ez utóbbiban még mindig észrevehető volt a mikrohematuria. A vér lipidjei normalizálódtak. Az ismert csontrendszeri változásokon és az áthelyezhető metszési sérvön kívül a fizikális vizsgálat eredményei normálisak voltak. vita
S E R I E: G E R I AT R I S C H E O N K O L O G I E
Palliatív intézkedések előrehaladott gyomorrákban Klaus-Michael Koeppen, Berlin
Különösen idős betegeknél a gyomor karcinómákat általában csak előrehaladott stádiumban fedezik fel, vagyis lokálisan előrehaladott állapotban vagy áttétben. Túl késő lesz egy művelethez. Neoadjuváns terápia, intraoperatív sugárzás és adjuváns vagy palliatív kemoterápia csak kivételes esetekben javallt ezeknél a betegeknél. Más palliatív intézkedések döntő fontosságúak.
Vérzés hozzáadása esetén endoszkópos diagnózis indul. Az 1. táblázat bemutatja, hogyan csökken az 5 éves túlélési idő magasabb stádiummal, az optimális műtéti kezelés ellenére; Ez vonatkozik fiatalabb betegekre is (75 éves), azonban egy olyan kardiotoxikus gyógyszer, mint például az epidoxorubicin, egy nephrotoxikus gyógyszer, például a ciszplatin, jelentős gyomor-bélrendszeri és neurotoxikus mellékhatásokkal, valamint az 5-FU kombinációja 21 napos folyamatos infúzióként, nagyon jó általános állapot mellett mérgező nézni és elutasítani. Alapvetően a gyomorrák palliatív kemoterápiájához a következő négy pontot kell adni: ❶ mérhető/értékelhető tumorparaméterek ❷ megfelelő általános állapot (Karnowsky-index 50% felett) ❸ nincsenek súlyos társbetegségek ❹ nincs ellenjavallat a kiválasztott citosztatikumok számára. A palliatív kemoterápia javallatának előfeltételeinek felsorolása fiatalabb pa-
Összefoglalva elmondhatjuk: ha szigorúan betartja a gyomorrák palliatív kemoterápiájának ellenjavallatait geriátriai betegeinknél, csak néhány esetben javasolt a palliatív kemoterápia.
72 éves beteg, fő tüneti melena, sürgősségi gasztroszkópia. Endoszkópia: A prepylorus antrumban legfeljebb 2 cm széles policiklusos fekély található, amely a pylorus körül térképszerűen helyezkedik el (Forrest Iia) (2a. Ábra). Az ércsonk a fibrinkötés után már nem látható (2b. Ábra). Számos PE készül. Szövettan: A gyomor fekélyes, rosszul differenciált mucinos adenokarcinóma jelző gyűrűsejtekkel (Laurén szerint diffúz típus) (2b. Ábra).
Minden beteg számára "a legjobb szupportív ellátás" szükséges, amely elegendő mennyiségű folyadékot, kalóriát és vitamint, valamint egyéb kompetens palliatív intézkedéseket és megfelelő fájdalomcsillapító gyógyszereket tartalmaz. A palliatív kemoterápia mellett, pszichológiai kísérettel geriátriai betegeknél beszélgetéssel és pszichoszociálisan fejletlen vagy áttétes támogatás [3]. Mivel figyelnünk kell a gyomorrákra, hogy geriátriai interdiszciplináris betegeknél nem arról van szó, hogy a többiekkel arról beszélünk, hogy az életet minden lehetséges palliatív túlélési idővel minden intézkedéssel meghosszabbítjuk, hanem inkább meg kell védeni. A megőrző példány körüli endoderek szabályozzák a funkciószabályozó folyamatok funkcionális stagnálását és az életminőséget. len állapot és az életminőség kezelése. az argon lézer megvitatásához, szintén sztent irodalom 1. Allescher HD: gyomor karcinóma. DBI 22 (2002) 34 betét. Körülírt májmetasztázisok esetén intratumoros embólia2. Earle CC, Maroum JA: Adjuváns kemoterápia a gyomorrák gyógyító reszekciója után: Rungen áttekintése a megbeszéléshez. Mert kiabált-