A petefészek stimulációjának modern kezelése IVF és ICSI számára - ICSI termékenységi központ Bréma
A petesejt-stimuláció a modern asszisztált reproduktív kezelések középpontjában áll. A cél az, hogy minél több érett petesejt jusson az eljáráshoz
Míg egyetlen petesejt jelenléte elegendő a spontán terhesség kialakulásához, az IVF alkalmazásakor van értelme minél több petesejtet érésbe hozni egyidejűleg. A terhességi ráta 10% -ról 25% fölé nő, ha egy embrió helyett három kerül át. A megtermékenyített petesejtek fagyasztásával a pronucleus stádiumban további potenciális embriók állnak rendelkezésre, amelyeket későbbi ciklusokban lehet megújult stimuláció nélkül átvinni.
A tojás érésének élettana a normális ciklusban
A nők normális ciklusában a petesejtek, az úgynevezett "follikuláris kohorsz" a késői luteális fázisban toborozódnak. A folyamat a ciklus harmadik napján fejeződik be. A ciklus 7. napjáig az úgynevezett domináns tüszőt választják ki, amely gátolja a többi tüsző további növekedését, és csak "petesejtjeinek" érését teszi lehetővé. A domináns tüsző további növekedése az ösztradiol koncentrációjának növekedésével jár a szérumban. Amint a tüsző megérett, a maximális ösztradiol-koncentráció pozitív visszacsatolási mechanizmust biztosít az agyalapi mirigyből történő LH-kibocsátás töréséhez. Ez az "LH csúcs" kiváltja az ovulációt, amely 10-12 órával később következik be.
Petefészek stimuláció
A petefészek-stimuláció minden sémája az FSH-szint közvetlen vagy közvetett növekedésén alapul annak érdekében, hogy a tüszők sokaságát érlelje a felvett follikulus kohorsz helyett (1. ábra).
Az első generációs stimulációs sémák klomifennel és/vagy humán menopauzális gonadrotopin (HMG) és HCG kombinációjával hátrányosak, hogy a stimuláció gyakran és kiszámíthatatlanul korai endogén LH-növekedéshez vezet (10-20%). Ezután meg kell szakítani a stimulációt, mivel a tüszők spontánul felszakadnak vagy túlérnek, és a defektus során a degeneráció folyamatában vannak. Ez negatív hatással van a petesejtekre, következésképpen az embrió minőségére és a terhességi arányra is.
A GnRH analógok egyidejű alkalmazása megakadályozhatja a bomlasztó endogén LH túlfeszültséget. Felszabadító hormon agonistaként a GnRH analógok eredetileg a gonadrotopinok fokozott felszabadulását eredményezik ("fellángoló" hatás). Csak hosszabb használat után válik az agyalapi mirigy refraktert a GnRH-val szemben, és a gonadrotopin szintje nullára csökken.
A gonadrotopin kezdeti felszabadulását az úgynevezett rövid stimulációs protokollokban is használják a tüsző stimulálására.
A GnRH agonistát a ciklus első napjától kezdve szubkután adják be. orrspray-vel beadva vagy beadva. Az FSH (HMG) stimuláció a ciklus negyedik-ötödik napjától kezdődik. A menopauzás vizeletből nyert, FSH-t és a nem kívánt LH-t egyaránt tartalmazó HMG-t nemrégiben egyre inkább erősen tisztított vagy rekombináns FSH váltotta fel.
Az ovulációt 10 000 NE HCG váltja ki, amikor a vezető tüsző ultrahanggal 20 mm-re mér, és az ösztradiol értéke follikulusonként 300 - 400 pg/ml. A follikuláris szúrás 36 órával később következik be, és megtermékenyítés esetén az embrió 48 órával később kerül át. Az ultrarövid protokollban a GnRH agonista beadása a második, harmadik és negyedik ciklusra korlátozódik. A stimuláció a ciklus 3. napján kezdődik. Az ovuláció, a szúrás és az embriótranszfer indukcióját a leírásnak megfelelően hajtjuk végre.
Az említett protokollok előnyei az alkalmazás rövidsége. Időt és pénzt takarítanak meg a beteg és a kezelőközpont számára. A rövid protokollokat nem szabad alkalmazni policisztás petefészek-szindrómában (policisztás petefészek) szenvedő nőknél vagy túlstimulálni hajlamos nőknél, mivel a saját gonadotropinjaik nincsenek megfelelően elnyomva.
Kritikus értékelés esetén úgy tűnik, hogy a terhességi ráta mind a prospektív vizsgálatok, mind a retrospektív értékelések során szignifikánsan alacsonyabb (16 szemben 25%), mint az úgynevezett "hosszú protokoll" esetén. A "hosszú protokoll" az a stimulációs séma, amelyet manapság a legtöbb központ előnyben részesít.
A GnRH agonistát a középső luteális fázisban (ciklus 20. nap) adjuk be depóként vagy napi szubkután egyszeri injekcióként vagy nazálisan. Az FSH stimuláció körülbelül 14 nappal később kezdődik, és a hatástól (a tüszők méretének növekedésétől és az ösztradiol szintjétől függően) lassan növekszik. Az ovuláció újra elindul, mint a többi protokoll esetében, amikor az érett tüszőnként 20 mm átmérőjű tüsző és 300-400 pg/ml 17Béta-ösztradiol határértéket elérnek. A hosszú protokoll előnye a tüsző növekedésének jobb irányíthatósága és szinkronizálása, valamint a jobb petesejt- és embrióminőség.
A valamivel bonyolultabb stimulációs eljárás és a magasabb gyógyszerköltségek ellenére a "hosszú protokoll" a magasabb sikeraránya miatt standard eljárásnak bizonyult.
Luteal fázis támogatása
Különösen a "hosszú protokoll" után a luteális fázist támogatni kell az embriótranszfer után, mivel az agyalapi mirigy LH szekréciója blokkolt marad. Ennek következménye az idő előtti luteolízis, a későbbi progeszteronhiány és az endometrium elégtelen szekréciós átalakulása A HCG injekciók a tüszőrés után a második és az ötödik napon elősegítik a progeszteron szintézist a sárgatestben, és magasabb terhességi arányhoz vezetnek. Ezenkívül vagy alternatív megoldásként 200 mg progeszteront alkalmaznak hüvelyi tablettaként naponta háromszor, 14 napig.
Szövődmény - petefészek hiperstimulációs szindróma (OHSS)
Összegzés
A mesterséges megtermékenyítéssel összefüggésben a petesejtek érésének kiváltása és szaporodása érdekében modern armentarium áll rendelkezésre az asszisztált reprodukcióhoz. Ha jól használják, akkor magas terhességi arány alakulhat ki. Az egyetlen ciklus állítólagosan magas költségei esetén az összes költség elfogadható arányban marad a mai terhességi arány figyelembevételével.