A pinworm fertőzés diagnosztizálása és terápiája
A pinworm fertőzés diagnózisa és kezelése
Wendt, Sebastian; Trawinski, Henning; Schubert, Stefan; Rodloff, Arne C.; Mцssner, Joachim; Lьbbert, Christoph
Háttér: Az emberi patogén pinworm (Enterobius vermicularis) tüneti fertőzése jelentős Németországban (becsült prevalencia gyermekkorban: 2–20%). Az enterobiosis nagy pszichés stresszhez köthető. Mivel a kezelésről kevés szisztematikusan biztosított ismeret áll rendelkezésre, és nincs német iránymutatás, ez a cikk összefoglalja a tudás jelenlegi állapotát.
Módszer: Szelektív szakirodalmi keresést végeztek a PubMed-ben az "enterobiasis", "oxyuriasis", "Enterobius vermicularis", "pinworm" és "threadworm" keresési kifejezésekkel az 1990. január 1. és 2019. február 5. közötti időszakra.
Eredmények: Világszerte több mint egymilliárd embert tartanak fertőzöttnek. Európában az óvodások és az általános iskolás gyermekek körében körülbelül 20% -os becslések vannak. A csecsemők (14 éves) és a felnőttek csak szórványosan érintettek. A fő kockázati tényezők a 4–11 éves kor, az ellenőrizetlen végbélnyílás-ujj-száj érintkezés, a köröm harapása (onychophagia/perionychophagia), a felügyelet nélküli személyes higiénia és a kézhigiéné nem megfelelő betartása. A terápián nem állnak rendelkezésre nagyobb randomizált, kontrollált vizsgálatok. A jóváhagyott antihelmintikus szerek a mebendazol, a pirantel embonát és a pirvinium embonát (a terápia sikerességi rátája legfeljebb 90%). Kiújulás esetén ajánlott egy hosszabb, 16 hetes kezelési periódus („pulzusmintázat”).
Következtetés: Az antihelmintikus terápia a megfelelő higiéniai intézkedések betartásával az esetek túlnyomó többségében sikeresen felszámolja a pinworm fertőzést, és elkerülheti az ismétlődéseket vagy az auto-fertőzéseket. A fenntartható terápiás sikerhez elengedhetetlen a háztartásban élő összes személy és szexuális partnereinek bevonása.
A tüneti pinworm-fertőzés (enterobiosis) Németországban továbbra is releváns probléma, mivel gyermekei körében széles körben elterjedt - és alkalmanként előfordul felnőtteknél -, bár az újraegyesítés óta a fertőzöttségi ráta csökkent. A schwerini napközi otthonainak tanulmányozása során 1978-ban pinwormokat találtak az 1 és 3 év közötti gyermekek 29% -ában, 4% és 7 éves gyermekek 64% -ában és a tanárok 28% -ában. Egy 1997-es ellenőrzés során a megfelelő arány 2% -ra, 3,4% -ra és 0,7% -ra csökkent (1). A helyi szinten megnövekedett kimutatási arányokra az elmúlt tíz évben is külön utalások vannak, például Berlin nagyobb területén (2). A pinworm fertőzés a legtöbb esetben ártalmatlan, sőt az esetek mintegy 40% -ában tünetmentes (3), de az enterobiosis nem ritkán jár nagy pszichés stresszel a gyermekek és a szülők számára. Az érintett betegek például szégyenérzetükből gyakran elzárkóznak az orvosukkal folytatott bizalmas megbeszéléstől (4). Az átviteli és megelőzési lehetőségek ismeretének hiánya és a terápiára tett frusztráló kísérletek, valamint a viszonylag magas kiújulás vagy automatikus fertőzés aránya lemondáshoz vezethet.
Mivel a betegség magas előfordulása ellenére meglepően kevés szisztematikusan biztosított terápiás ismeret van, nemhogy német nyelvű útmutató, de a háziorvosok, a fertőző és a gyermek ambulanciák rendszeresen szembesülnek az enterobiosissal, ez a cikk a jelenlegi ismeretek összegzését hivatott szolgálni az optimális diagnózis és terápia érdekében. biztosítják.
A munka a PubMed adatbázisban végzett szelektív szakirodalmi keresésen alapul, az 1990 1. 1. és 5., 2. közötti időszakra vonatkozó releváns publikációkra az "enterobiasis", "oxyuriasis", "Enterobius vermicularis", "pinworm" és "threadworm" keresési kifejezésekkel. 2019. Ezen felül figyelembe vették az egyes régebbi kiadványokat, tankönyveket és a szerzők klinikai tapasztalatait.
Kockázati tényezők és az átvitel útjai
Egyes tanulmányok meghatározták a pinworm-fertőzések fő kockázati tényezőit (2, 16, 22, 25, 28, 29): Különösen a 4 és 11 év közötti gyermekek érintettek, gyakrabban a férfi alanyok. A gyermekek nagy része ez idő alatt óvodába vagy általános iskolába jár. A szoros társadalmi kapcsolatok, a játékok vagy íróeszközök szájba helyezése, különös tekintettel a rágókörmökre (onychophagia/perionychophagia) jelentősen hozzájárulnak az Enterobius vermicularis expozícióhoz ebben az életszakaszban. A végbélnyílás karcolódása, a végbélnyílás-ujj-száj ellenőrizetlen érintkezése, a független, felügyelet nélküli személyes higiénia és az étkezés előtti kézmosás alacsony betartása jelentősen magasabb fertőzési arányhoz vezet. A lakás felépítése, a takarítás típusa vagy a hálószoba megosztása más gyerekekkel vagy testvérekkel az egyes vizsgálatokban nem társult magasabb esetszámhoz (28). Nincsenek adatok a felnőttek megfelelő kockázati tényezőiről. Csak régebbi indikatív egyéni tanulmányok állnak rendelkezésre arról a kérdésről, hogy a férfiakkal szexuális kapcsolatú férfiak (MSM) jelentenek-e egy adott kockázati csoportot (30, 31). A heteroszexuális párkapcsolatokban történő közvetítés szintén releváns (32).
Az Enterobius vermicularis nagy átviteli potenciálját a peték szívóssága és „ragadóssága” magyarázza, amelyek különösen jól tapadnak a kezekhez és a körmökhöz (16, 25), így a fertőzéslánc könnyen fenntartható a mindennapi életben (hosszú távú expozíció, kontaktfertőzés, auto-fertőzés ). Számos másodlagos forrás ismételten hangsúlyozza a tartósan fertőző pinworm tojások (úgynevezett "por tojások") epidemiológiai jelentőségét a környezetben. Ezt a tézist azonban nem támasztják alá tanulmányok: Kísérletileg a petesejtek már nem fertőzőek öt nap után szobahőmérsékleten (10). Mivel az Enterobius vermicularis szigorúan emberi patogén parazita, a háziállatok nem játszanak szerepet a fertőzés természetes tározójaként.
Az érintettek körülbelül 40% -a oligo- vagy tünetmentes (3, 4, 33). Ha nincs automatikus fertőzés, a féregfertőzés önkorlátozó a felnőtt férgek korlátozott élettartama miatt (11, 13). A fő tünet egy kifejezett (peri-) anális viszketés, amely főleg az éjszakai alvás során jelentkezik. Ez alvászavarokhoz, gyermekkori enuresishez (az esetek akár 53% -ához) és koncentrációs zavarokhoz vezethet a nap folyamán (34–36). A gyermekek fejlődési rendellenességei néha enterobiosissal társulnak (36, e1).
A karcolás a perianalis területen fekélyeket (excoriationokat) okozhat, amelyek általában bakteriális szuperfertőzéshez vezetnek. Lehetséges anális ekcéma, perianalis folliculitis vagy sciorectalis tályog. A pinwormok nagyon ritkán vándorolhatnak a hüvely területére, és vulvovaginitist okozhatnak (37), vagy közvetetten felelősek lehetnek a húgyúti fertőzésekért a tapadó enterobaktériumok, például az Escherichia coli (38) miatt. Az Enterobius vermicularis szerepe az akut vakbélgyulladás egyes eseteinek patogenezisében évek óta ellentmondásos, anélkül, hogy bármilyen ok-okozati összefüggést bizonyítottak volna (39, 40).
A hüvelyben, a húgyhólyagban, a peritoneumban, a vesében, a májban és a szemben való részvétel extraintesztinális mintáit írták le egyedi esetekben (e2 - e6). Bizonyos esetekben átfedés lehet a krónikus gyulladásos bélbetegség klinikai képével is (e7, e8). Az invazív szisztémás fertőzések súlyos immunhiányos betegeknél nem fordulnak elő. A betegség előterében az agonizáló viszketés mellett általában kifejezett pszichoszociális szorongás.
Az időszakos (peri-) anális viszketés fő tünetével járó tipikus anamnézis mellett a diagnosztikai információkat a mosoda, az anális és a széklet ellenőrzése szolgáltatja. Előfordul, hogy a mozgó csontszerű paraziták a fehérneműben, az ágyneműn vagy közvetlenül a végbélgyűrűn láthatók. Ha a fertőzés súlyos, a férgek szemmel láthatóan ürülhetnek. Néha az egyes felnőtt férgek intraluminálisan is vizualizálhatók a rektoszkópia vagy a kolonoszkópia során (1. ábra, eVideo). A makroszkopikusan azonosított féreg a fertőzés bizonyítékának számít.
A székletmikroszkópia nem hasznos diagnosztikai módszer, mert a féreg peték a bélen kívül helyezkednek el. A szerológiai eljárásoknak nincs diagnosztikai jelentőségük. A férgek invazivitásának hiánya miatt nem várható vér eozinofília vagy megnövekedett immunglobulin E koncentráció.
Az enterobiosis terápiájában számos rendkívül hatékony és jól tolerálható antihelminthikum található (táblázat). Az 1970-es évek óta jóváhagyott anyagok a mebendazol, a pirantel embonát és a pirvinium embonát. Ez lehetővé teszi a 90% feletti felszámolási arány elérését (e11). Az egyes terápiákról és terápiás módokról azonban nincsenek nagyobb ellenőrzött vizsgálatok. A tapasztalatok azt mutatják, hogy a kihívás nem a terápia kezdeti sikere, hanem az újrafertőzések vagy az automatikus fertőzések elkerülése.
Csak a két benzimidazol-származék, a mebendazol és az albendazol egyaránt felnőtt- és ovicid hatású, így a legnagyobb hatékonyságot tulajdonítják nekik. Az albendazol azonban nem engedélyezett az enterobiosis kezelésére, nagyon drága, és figyelembe kell venni a teratogenitást és az esetleges hepatotoxicitást (14, e11 - e13). A benzimidazolok antihelmintikus hatékonysága a β-tubulinhoz való kötődésen alapul, amely megakadályozza a tubulin polimerizációt (e14), és kimeríti a férgek glikogénkészleteit. A parazita β-tubulinok és az emberek strukturális hasonlósága miatt egyes esetekben mellékhatások (táblázat) fordulhatnak elő (különösen hosszabb és nagy dózisú beadás esetén), amelyek zavart sejtosztódásra vezethetők vissza.
A legtöbb esetben az említett gyógyszerek jól tolerálhatók, és legfeljebb ártalmatlan és rövid távú mellékhatások jelentkezhetnek, mint például fejfájás, gyomorfájás és hasmenés. Az albendazollal ellentétben a mebendazolnak csak 7% -a szívódik fel, ha orálisan adják be (e11): A hatóanyag nagyrészt a bél lumenében marad, ami kevesebb szisztémás mellékhatással jár és tisztán a bél enterobiosisában hasznos. Különböző adagolási ütemtervek és különböző alkalmazási intervallumok vannak (táblázat). Kezdeti fertőzések esetén (e13) 14 és 28 nap múlva ajánlott ismételt beadás, mivel az auto-fertőzéseket egyébként a fertőző petesejtek részesítik előnyben (a kiújulás megelőzése). A megmaradt Enterobius-tojások („poros tojások”) nagy része a fertőzésük után öt nappal már nem lesz fertőző (10). Ha az urogenitális rendszert továbbra is befolyásolja, megfontolható az albendazol (vagy ivermektin) szisztémásan aktív hatóanyagokkal történő kezelése speciális központokban (e15 - e17). A szakirodalom az albendazol (e11) 94–100% -os, az ivermektin (e18, e19) 53–85% -os felszámolási arányát mutatja. A bélmosás, a "fokhagymás kúra", a carlsbadi só vagy a vakbélműtét elavult (ha nincs vakbélgyulladás).
Az összes említett antihelmintikum nem engedélyezett a terhesség alatt, vagy csak szigorú kockázat-haszon elemzés után ajánlott használni. A szakirodalom és a mindennapi gyakorlat tapasztalatai azonban azt sugallják, hogy az enterobiosis lehetséges szövődményei és az általános állapot súlyos károsodása (e12) miatt a terhes és szoptató nők kezelését nem szabad visszatartani. Az alacsony szisztémás hatás és az időközben viszonylag kiterjedt terhes és szoptató nőkre vonatkozó adatbázis miatt a mebendazol jelenleg az első trimeszterben is a választott gyógyszer, gondos prenatális monitorozás mellett.
Krónikus, visszatérő fertőzések esetén hatékonynak bizonyult a háztartás minden tagjának (beleértve a tünetmentes) (szülők, testvérek, nagyszülők, szobatársak) és szexuális partnerek egyidejű kezelésének. Ezenkívül minden, a kezelésben részt vevő személyt tájékoztatni kell a klinikai képről és az átviteli útvonalakról, és ösztönözni kell őket, hogy tegyenek speciális megelőző intézkedéseket (doboz) a terápia során (4, e20). Ez magában foglalja az étkezés előtti és a WC használata utáni alapos kézmosást, az anogenitális területen történő karcolás elkerülését és a végbélnyílás-ujj-száj érintkezést (ha szükséges, viszketés elleni kenőcsök felvitele), a nemi szervek napi mosását "elölről hátra", a fehérnemű és a pizsama rendszeres cseréjét is. a törölközők és mosdókendők szigorúan személyes használata. Ezenkívül kerülni kell az onichofágia kialakulását, valamint az anális-orális vagy anogenitális-orális szexuális gyakorlatot. Az ezen túlmutató higiéniai intézkedéseknek (például a túlzott személyes higiénia) nincs értelme.
A kezelésre refrakter esetek vagy az ismétlődő relapszusok kezelhetők ismételt kezeléssel („pulzusmintázat”) (14, e13): A betegek és minden háztartásbeli tag vagy szexuális partner 16 héten át 14 naponta egyszeri adagban kapja a mebendazolt, lehetőleg egyetlen adagot. Jó tapasztalataink vannak ezzel az intenzívebb terápiás sémával kapcsolatban.
Összeférhetetlenség
A szerzők kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2018. október 29, módosított változat elfogadva: 2019. február 7
A szerző címe
Prof. Dr. med. Christoph Lübbert, DTM és H
Interdiszciplináris Infekciós Orvosi Központ (ZINF)
Gasztroenterológiai klinika és poliklinika
Fertőzés és trópusi orvoslás
Lipcsei Egyetemi Kórház, AцR
Hogyan kell idézni
Wendt S, Trawinski H, Schubert S, Rodloff AC, Mцssner J, Lübbert C:
A pinworm fertőzés diagnózisa és kezelése. Dtsch Arztebl Int 2019; 116: 213-9. DOI: 10.3238/arztebl.2019.0213