A poliszomnográfia szerepe a gyermekek légzési rendellenességeinek kezelésében

A poliszomnográfia szerepe a gyermekek légzési diszfunkciójának kezelésében

Első közzététele: 2017. március 13

légzési

Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA

KETTŐ: 10.26416/Orl.3.1.2017.462

Absztrakt

Összegzés

Bevezetés

A gyermekek általános obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS), amelynek gyakorisága 1,2% és 5,7% között van, fontos a fejlődésre, fiziológiára és a megfelelő működésre gyakorolt ​​következményei szempontjából. A SASO gyermekeknél specifikus vagy nem specifikus tüneteket okozhat, amelyek: rendellenes légzés alvás közben, különböző intenzitású horkolás, gyakori ébredések, rémálmok, nappali szájüregi légzés, nappali álmosság vagy fordítva - hiperaktivitás és viselkedési rendellenességek, figyelem és tanulási problémák, súlygyarapodási problémák, magas vérnyomás.

A SASO szövődményei közé tartozik az alvás töredezettsége, fokozott légzési erőfeszítések, alveoláris hypoventiláció és intermittáló hypoxia. Gozal csoportjának nemrégiben készült elemzése azt sugallja, hogy az intermittáló hypoxia nem lehet az OSAS-ban szenvedő gyermekek kóros rendellenességeinek fő oka (Respir Physiol Neurobiol, 2013). Az időszakos hypoxia mellett a SASO-t hypercapnia is kíséri, amely nélkülözhetetlen tényező lehet a kóros folyamatok kialakulásában.

Bármely tényező, amely a garat túlzott szűkületét okozza, vagy növeli a falak megfelelőségét, később hajlamosíthatja a SASO megjelenését. A SASO-ban szenvedő gyermekeknek általában anatómiai hajlamuk van a légutak összeomlására; a légutak maximális szűkülete megfelel a mandulák, az adenoidok és a palatinus fátyol átfedő területeinek.

Az alvási apnoe szindróma etiológiája a gyermekek körében a következőket tartalmazza:

  • a nádori mandulák és az adenoidok hipertrófiája - a leggyakoribb ok, de az adenoamygdal hipertrófia mértéke nem tűnik prediktív tényezőnek az OSAS jelenlétére vagy súlyosságára nézve;
  • elhízás - a második leggyakoribb tényező;
  • krónikus orrdugulás, amely magában foglalja: krónikus allergiás rhinitis, choanalis stenosis, súlyos septumeltérések, orrpolipózis és nagyon ritkán orr- vagy garatdaganatok;
  • bizonyos genetikai szindrómákban előforduló különféle koponya-rendellenességek: Down, Pierre Robin, Crouzon, Treacher Collins, Klippel-Feil, Prader-Willi, Marfan, Apert stb.
  • dento-maxilláris anomáliák - mikrognathizmus, retrognathizmus, ogival boltozat;
  • achondroplasia, laryngomalacia, mucopolysaccharidosis;
  • Chiari malformáció, agyi bénulás, sarlósejtes betegség;
  • pajzsmirigy alulműködés;
  • oropharyngealis papillomatosis;
  • neuromuszkuláris hipotóniával járó állapotok: Duchenne-féle izomdisztrófia, Werdnig-Hoffman-szindróma, Guillan-Barre-szindróma, myotonikus dystrophia, myotubularis myopathia.

Guilleminault és mtsai. olyan gyermekek csoportját írta le, akiknél a SASO-t adenotonsilectomia gyógyította, de a betegség serdülőkorban megismétlődött (J Pediatr, 1989). Így úgy tűnik, hogy a gyermekkorban megnyilvánuló SASO dinamikus folyamat, amely nemcsak a strukturális rendellenességek jelenlétéből fakad, hanem a strukturális rendellenességek és a neuromotorosak kombinációjából is következik (Elsevier, 2005). A genetikai és hormonális tényezők egyaránt befolyásolják a garat megfelelőségét és következésképpen a SASO kialakulásának kockázatát.

Ebben az értelemben az anamnézis és a fizikális vizsgálat kevés releváns prognosztikai tényezőt képvisel, és az ébrenléti állapotban a légzésfunkció értékelése nem segít az alvás közbeni gázcsere változásainak kimutatásában. A poliszomnográfia (PSG) a klinikai értékelés kiterjesztése, amely fontos adatokat szolgáltat a légzés áramlásáról, az oxigéntelítettségről, a CO2-ról és az alvás közbeni légzőmozgásokról.

A poliszomnográfia több paramétert rögzít, amelyek értékelik:

  • építészet és alvásminőség (legalább két EEG-származék)
  • légzés - áramlás, légzési erőfeszítés, satO2, CO2
  • EKG
  • testhelyzet
  • végtagmozgások
  • videó felvétel.

Mivel az OSAS-szal diagnosztizált betegek száma a PSG elérhetőségétől és elérhetőségétől függ, ha a poliszomnográfia nem áll rendelkezésre, más alternatív vizsgálatok is ajánlhatók, például: éjszakai videofelvétel, éjszakai pulzus oximetria, poligráfia, járóbeteg PSG, PSG nappali alvás.

Vannak tanulmányok, amelyek ezt hiszik A kardiorespirációs poligráfia hasznos az OSAS diagnosztizálásában a gyermekeknél, ami fokozott hozzáférhetőséghez és a diagnózisnak való megfeleléshez vezet.

Az alvási apnoe-szindrómával gyanús gyermek klinikai és paraklinikai értékelése összetett, és multidiszciplináris csoportban kell elvégezni:

  • gyermekorvos, a somnológia területén jártas
  • gyermek ENT orvos
  • tüdőgyógyász
  • allergológus
  • gyermekneurológus
  • gyermekpszichiáter
  • endokrinológus
  • altatóorvos
  • fogszabályzó orvos.

Nagyon fontos, hogy a klinikai értékelés részletes előzményeket tartalmazzon, a szülő kitöltve az alvással kapcsolatos kérdőíveket, de a gyermek napközbeni viselkedését, teljes fizikai vizsgálatot, fül-orr-gégészeti értékelést is, amelynek tartalmaznia kell egy videofibroszkópos vizsgálatot. és ahol lehetséges, poliszomnográfia vagy kardiorespirációs poligrafia elvégzése.

tartalom

Továbbá bemutatjuk néhány olyan beteg esetét, akik a lehető legjobban szemléltetik az alvás alatti vizsgálatok szerepét és a megfelelő kezelés megválasztásának lehetőségét.

1. eset. T. V. beteg, 5 éves, krónikus orrelzáródás miatt (éjjel-nappal), éjszakai légzés gyakori megszakításával és jelentős horkolással.

3 éves és 6 hónapos korában adenoidectomia műtéten esett át, majd a tünetek 6 hónapos javulási periódust szenvedtek. Ezután a tünetek újra megjelennek és fokozatosan súlyosbodnak.

  • orális légzés, fáradt fáciesek, sötét karikák, alacsony izomtónus;
  • szabad orrlyukak, patológiás váladék nélkül;
  • ogival boltozat és bizonyos mértékű retrognathizmus;
  • 3. fokozatú mandula hipertrófia;
  • 3-4 fokú hipertrófiás (kvázi teljes obstrukció) adenoid vegetációk fibroszkópos kiújulása.

A cardiorespiratoris poligráfia elvégzése lehetővé tette az obstruktív alvási apnoe szindróma, súlyos forma diagnosztizálását, IAH = 37,9/h minimális SatO2 mellett - 77%.

Adenoidectomia plusz a teljes tonsillectomia történt, a légzés azonnali javulásával, és a beavatkozást követő 6-8 héten belül megismétlődik a ventilációs poligráfia.

2. eset. 5 éves M. M. beteg, akinek tehéntejfehérje és szója allergiája ismert, anyja - fű pollenallergiájú; egy évvel ezelőtt elvégzett cardiorespiratoris poligráfia után megállapítják az enyhe vagy közepes SASO jelenlétét, és az ismételt ENT konzultációk során megerősítették a hipertrófiás adenoid vegetációk diagnózisát operatív indikációval. A szülők késleltették a műtétet, és együtt jöttek a fiúval újraértékelésre.

Az ENT vizsga kiemeli:

  • közepes sötét karikájú fáciesek, enyhe kötőhártya-hiperémia;
  • orr videofibroszkópia - az alsó orrszarvak jelentős hipertrófiájának jelenléte, az orrszeptum eltérése, viszonylag bőséges vizes váladék, sápadt nyálkahártya és az adenoid vegetáció kis kötege az üregben (1. fokozatú hipertrófia).

Úgy határoznak, hogy befejezik az allergológiai újraértékelést, helyi orrkezelés kialakítását helyi kortikoszteroidokkal (mometazon-furoát), valamint antihisztaminokkal és leukotrién receptor gátlókkal. Poliszomnográfiai átértékelés 3 hónapon keresztül, az adenoidectomia műtét lehetőségének újragondolásával.

3. eset. A GE, egy 10 éves, 9 hónapos, túlsúlyos beteg, akit három évvel ezelőtt műtöttek krónikus orrdugulás és krónikus horkolás miatt - adenoidectomia és a nádor mandulájának kobulációval történő csökkentése - a horkolás megismétlődését mutatják be, akut nyálkahártya-nátha ismétlődő epizódjaival. - purulens és akut ethmoido-maxilláris sinusitis. Allergiás teszt - negatív (specifikus bőrtesztek és IgE a vérben).

  • túlsúlyos beteg, a nyaki szinten jól képviselt zsírszövet;
  • viszonylag keskeny garat, normál megjelenésű palatinus mandulák, normál mandulák méretére csökkentve;
  • fibroszkópos vizsgálat - jelentős hipertrófia, alsó orrüreg, csökkent nyálkahártya-váladék, szabad üreg.

A kardiorespirációs poligráfia elvégzése mérsékelt SASO-t mutat, apnoe-hypopnea indexe 4,5/óra.

Úgy döntenek, hogy helyi orrmometazon-furoáttal kezelést indítanak, nem specifikus immunterápiát (Bronho-Vaxom) javasolnak, és fogyás ajánlott, 3 hónapos klinikai átértékeléssel és 6 hónapos poliszomnográfiával.

következtetések

Az OSAS-szal diagnosztizált gyermekek kezelését tekintve az adenotonsilectomia és a súly normalizálása együtt marad a terápia első javallataként.

Emellett a gyógyszeres terápia (helyi orr-kortikoszteroidok, leukotrién-receptor-gátlók), a CPAP, bizonyos orális eszközök alkalmazása stb.

Az adenotonsilectomia szövődményeinek metaanalízise, ​​amelyet a Journal of the American Academy of Pediatrics publikált, megállapítja, hogy az adenotonsilectomia után fellépő fő szövődmények a légzési rendellenességek és a másodlagos vérzések. Úgy tűnik, hogy a légzőszervi rendellenességek gyakrabban fordulnak elő és súlyosabbak OSAS-ban szenvedő gyermekeknél, másodlagos vérzések pedig OSAS nélküli gyermekeknél.

Így súlyos OSAS-ban szenvedő gyermekeknél obstruktív tüdőödéma alakulhat ki műtét után, a kockázati tényezők a következők:

  • fiatal kor - 3 év alatt
  • az oropharynxet érintő craniofacialis rendellenességek - különösen az arc hypoplasia, micrognathia vagy retrognathia
  • hipotónia
  • kóros elhízás
  • korábbi légúti sérülések
  • súlyos rendellenességek a PSG-ben
  • szív- vagy pulmonáris szövődmények
  • növekedési és fejlesztési hiány.

A súlyos OSAS-ban szenvedő gyermekek eseteit műtét után szorosan figyelemmel kell kísérni, éjszakán át kórházba kell helyezni a folyamatos pulzusmonitorozó terápiás szolgáltatásban, az esetleges légzési elégtelenség megelőzése érdekében.

Súlyos OSAS-ban szenvedő gyermekeknél a műtét után 6-8 héttel meg kell ismételni a PSG-t annak biztosítására, hogy az adenotonsilectomia megoldotta az alvási apnoét, vagy a maradék légzési rendellenességek azonosítására.

Romániában egy olyan tanulmány készült, amely kimutatta, hogy az alvás közbeni légzési rendellenességek kockázatának kitett gyermekek aránya 9,6%.

A SASO patogenezise gyermekkorban átfedi a fejlődő élettani rendszert, légzési, kardiovaszkuláris, metabolikus és neurobehaviorális következményekkel. A horkolás szűrése ajánlott minden gyermek és serdülő számára.

Bár a SASO által okozott betegségek előfordulásának hátterében álló mechanizmusok valószínűleg multifaktoriálisak és még nem teljesen tisztázottak, a gyulladásos utak SASO általi aktiválása fontos patofiziológiai komponensnek bizonyult a célszerv károsodásában.

A mandulaméret nem független rizikófaktor a légzési alvászavarok meghatározásához használt apnoe-hypopnea index küszöbértékénél, ami arra utal, hogy az adenotonsilectomia nem mindig lehet a legmegfelelőbb első vonalbeli kezelés. Ez a következtetés azonban nem jelenti azt, hogy a mandulák vagy az adenoidok néha nem a gyermekek légzési alvászavarainak elsődleges mechanizmusai. Fontos elemnek kell tekinteni az alternatív terápiák mérlegelésében.

A poliszomnográfia az OSAS gyanújú gyermekek választásának vizsgálata és a kezelés után fennmaradó apnoe-hypopnea index értékelésére. A kardiorespirációs poligráfia könnyebben elvégezhető, ami növeli az alvás közbeni hozzáférhetőséget és megfelel a légzőszervi vizsgálatoknak. A felszerelésnek és az értelmezési szabályoknak életkoruknak megfelelőeknek kell lenniük, és az elért eredményeket integrálni kell a klinikai megfigyeléssel.