A prosztatarák hormonterápiája idős korban

Hormonális terápia idős prosztatarákos betegeknél

Pfitzenmaier, Jesco; Altwein, Jens E.

prosztatarák

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

A prosztatarákot (PCa) ma a betegek 91 százalékánál diagnosztizálják helyi stádiumban. Ebben a szakaszban a gyógyító kezelést akkor jelzik, ha tíz évnél hosszabb várható élettartam várható. Egy 6 183 férfi részvételével végzett népességalapú vizsgálatban a radikális prosztatektómiára kiválasztott 70 év felettiek 40 százalékának nem volt megfelelő a várható élettartama. A helyi sugárterápiában részesült betegek 70% -a tíz éven belül meghalt (1).

Ebben a korcsoportban a hormonterápia egy lehetőség. Ez a kezelési mód a prosztatarák androgén-függőségét használja fel. Az androgének serkentik a prosztata sejtek növekedését, működését és szaporodását. A tesztoszteron elengedhetetlen a prosztatarák sejtjeinek szaporodásához. A herék ennek az androgénnek a forrása; 5-10 százalék (androszténdion, dehidroepiandroszteron és szulfátja) a mellékveséből származik. A tesztoszteron szekrécióját a hipotalamusz-agyalapi mirigy szabályozza: a luteinizáló hormont felszabadító hormon (LHRH) serkenti a tesztoszteron felszabadulását LH-n keresztül, amelyet az 5-a-reduktáz a prosztata sejtjeinek androgénreceptorává redukál, és így tízszer hatékonyabbá válik az 5-a-dihidrotesztoszteron. Ha az androgén stimulációt kivonják a prosztata sejtekből, programozott sejthalál keletkezik. Ez az elv az androgéncsökkentő hormonterápia PCa esetén, például kétoldalú orchiectomia révén.

E klasszikus elv helyett ma LHRH-analógokat, antiandrogéneket és 5-α-reduktáz inhibitorokat alkalmaznak. A 70 évesnél idősebb betegeknél két kezelési módszer áll az előtérben a korlátozott várható élettartam miatt:

- késleltetett hormonterápia
- azonnali hormonterápia.

Az adott indikáció alapjait az alábbiakban mutatjuk be. Az áttekintés a PubMed (Medline adatbázis) és a Cochrane adatbázis 2008-ig terjedő szakirodalmi keresésén, valamint az Európai Társaság az Urológiai Szövetségnél 2008 (EAU), az American Society for Oncology 2007 (ASCO) és a Amerikai Urológiai Társaság 2007 (AUA).

Epidemiológiai adatok Németországból
Németországban évente több mint 58 000 férfi fejleszt PCA-t (2). Ez a férfiak daganatos megbetegedéseinek 25,4 százalékának felel meg. A PCa a férfiak leggyakoribb rákformája. A megjelenés átlagos életkora 69 év. Az éves előfordulási arány 70-74 évesek körében körülbelül 720/100 000, a 75-79 évesek körében pedig 750/100 000 körüli csúcsértéket mutat. A PCa-beteg relatív 5 éves túlélési aránya most 87 százalék (2). Ezen epidemiológiai háttér mellett fontos a kezdeti kezelés megválasztása.

Hormonterápia vagy „éber várakozás” 70 év feletti emberek számára
Az "éber várakozás" kifejezés általánossá vált a PCa-ban szenvedők késleltetett hormonterápiájában. Csak olyan daganatos tünetek esetén, mint a csontfájdalom vagy a vizelet stasisában szenvedő vesék, végezhető palliatív hormonális kezelés. Az aktív monitorozás elvét meg kell különböztetni ettől: Ennek előfeltétele az indolens PCa (PSA 15 év (3). A 2008-tól kezdődő európai irányelv szerint a Gleason-pontszám a PCa leggyakoribb osztályozási rendszere: a biopsziás hengerben, 1-es skálán A két leggyakoribb rákmintát 5-ig adják (1 = kvázi normális, 5 = dedifferenciálva); a pontszám ennek megfelelően 2 és 10 között mozog.

A Gleason-pontszám a helyi PCa-val végzett kontrollálatlan Connecticut-megfigyelési vizsgálat paramétere volt, amely szerint a 2–4-es Gleason-pontszámmal rendelkező betegek csak hét százaléka hal meg tumor-specifikusan. 45 százalékuk azonban 7 ponttal, 66 százaléka pedig 8 és 10 között hal meg. Az életkor nem befolyásolta a tumor halálozási arányát; de a betegek csaknem felének hormonális kezelést kellett kapnia a progresszió miatt. A komorbiditás mértéke, amelyet a Charlson-féle komorbiditási index alapján határoztak meg (1. táblázat), növelte a teljes mortalitást, de nem a tumor-specifikus mortalitást (IIa. Bizonyítékszint) (1. táblázat gif ppt és 2 gif ppt) (4, 5).

A Gleason-pontszám a primer hormonterápiában is meghatározó daganattal társult tényező volt egy prospektív, ellenőrizetlen vizsgálatban 227 betegnél (átlagéletkor 72,8 év), akiknek 80 százaléka nyolc évet élt túl tumorspecifikusan. A Gleason pontszámmal = 8 rendelkező betegek szignifikánsan rövidebb ideig éltek. A teljes túlélés szempontjából a páciens által társított döntő tényező a páciens komorbiditása volt (1. táblázat). Azok a betegek, akiknek Charlson-pontszáma 0–1, szemben 2-es pontszámmal, kétszer hosszabb ideig éltek túl (IIb bizonyítási szint) (6).

Egy másik fontos paraméter a tumor stádiuma. Ha a hormonterápiát csak lokálisan előrehaladott vagy tünetmentes metasztatikus PCa-ban a tumor tüneteinek megjelenése után kezdik meg, akkor a daganattal kapcsolatos szövődmények (3. táblázat gif ppt), a rákra jellemző halálozás és a teljes halálozás szignifikánsan magasabb. Ezt mutatta az Orvosi Kutatási Tanács III. Fázisú vizsgálata: 203 specifikus karcinóma halt meg azonnal, szemben 257 késleltetett hormonterápiával (Ib bizonyítékok szintje) (7). Ezért előrehaladott és tünetmentes PCa-ban szenvedő betegeknél meg kell kezdeni a hormonterápiát.

A több mint 70 évesek alkalmassága hormonterápiára
A hormonterápia javallata az életkor előrehaladtával növekszik, de a hormonterápia javallata csak tüneti áttétekben szenvedő betegeknél vitathatatlan (4). Az irritatív és obstruktív vizeletürítési problémák azonban hormonterápiával is kezelhetők (8).

A biológiai életkor vagy a várható élettartam meghatározóbb, mint a naptár. Helyi PCa-ban szenvedő betegeknél a tumor-specifikus túlélési arány nem különbözött 60 és 80 év között, ha a betegeket a PCa progressziójáig nem kezelték hormonokkal. Ebben a korcsoportban a Gleason-pontszám - tehát tumorral összefüggő tényező - rövidítette meg az áttétmentes 10 éves túlélést: erősen differenciált PCa 81 százalékkal szemben alacsony differenciált PCa 26 százalékkal (9).

Az említett esettanulmányokban, amelyek a túlélést becsülik, a naptári életkort mindig felsorolták. Feltételezhető azonban, hogy a kezelést végző orvos a terápia kiválasztásakor a pácienseinek társbetegségeit is vezette. Egy PCa-betegekkel végzett holland, populáció-alapú vizsgálatban a 60 évesnél fiatalabbak csak nyolc százalékának volt két vagy több kísérő betegsége, szemben a 80 évesek 27 százalékával (10).

Hosszú várható élettartamú 70–74 éves betegeknél a rák-specifikus letalitás a Gleason-pontszám növekedésével nő (11). Ez azt jelenti, hogy még a 70 évesnél idősebb betegeknél is a daganattal társult tényező (Gleason-pontszám) meghaladja a beteggel összefüggő faktort (komorbiditás/Charlson-pontszám), ha megfelelő várható élettartamuk van. Ha a hormonterápia megkezdése előtt kombinálja a tumorral és a beteggel társított (Charlson-pontszám) tényezőket, a jelenlegi túlélési táblázatok Tewari et al. (11) a hormonális kezelés értékének felmérése (III. Bizonyítékszint) (4. táblázat gif ppt).

A hormonterápia megkezdése - azonnal vagy késve
Androgén nélkülözés
Az ASCO iránymutatásban az a hat randomizált vizsgálat, amely az androgén megvonás kezdetének kérdését vizsgálta (LHRH analógok, orchiectomia), metaanalízissel rendelkezik. A tumor-specifikus letalitás 17 százalékkal csökkent, de ezeknek a prosztatarákos betegeknek a teljes túlélését ez nem befolyásolta (Ia bizonyítékszint) (12). 7,8 év elteltével azonban a betegek hosszabb ideig fájdalommentesek voltak (66,5 és 57,8 százalék), és azonnali körülmények között ritkábban fordultak elő vizeletpálya vesék (4,7 versus 11,4 százalék) vagy kóros törések (0,6 versus 3,7 százalék) Androgén nélkülözés. Az a tény, hogy a betegek körülbelül egynegyede meghalt, mielőtt meg kellett volna kezdeni a hormonterápiát (Ib bizonyítékok szintje) (13).

Ha a betegeket elsősorban gyógykezeléssel, prosztatektómiával kezelték, és PSA relapszus következett be, akkor az androgén megvonása vagy androgén blokád, például bikalutamiddal (150 mg/nap), összhangban áll az EAU 2008. iránymutatásával. A helyi sugárzás másodlagos jelentőségű és csak akkor, ha a PSA értéke 10 év), és a páciens erősen vágyik a terápiára. Kedvezőtlen Gleason-pontszámmal rendelkező lokálisan előrehaladott (T3.4) PCa esetén (4-ből 7 + 3 helyett 3 + 4 és> 8) a hormonterápia hasznos a daganatos tünetek kialakulásának késleltetésére. Hosszú távú megfigyelés („figyelő várakozás”) hasznos rossz általános állapot és lokoregionális PCa esetén. A hormonális kezelést csak a tünetek jelentkezésekor szabad figyelembe venni.

Tünetmentes metasztázisokban az azonnali hormonterápia csökkenti a progresszió sebességét a kezelés megkezdéséhez képest, amikor tünetek jelentkeznek. Hormonterápia tüneti áttétek esetén javallt. A radikális prosztatektómia utáni PSA visszaesést elsősorban hormonterápiával kell kezelni; a sugárterápia helyi kiújulás és PSA 622; DOI: 10.3238/arztebl.2009.0622a
Egidi, Gnther