A prosztatarák sugárterápiája, mint gyógyító lehetőség
Gauter-Fleckenstein, Benjamin; Polednik, Martin; Wenz, Frederik
A technikai fejlődés lehetővé teszi a prosztata és az ivarhólyagok konform dózist lefedését, a veszélyeztetett szervek maximális védelme mellett.
A terápiák áttekintése a jelenlegi klinikai adatok hátterében.
Az S3 irányelv jelenlegi változata (1) szerint az alacsony kockázatú lokálisan korlátozott prosztatarák elsődleges terápiás lehetőségei a perkután sugárterápia (EBRT, "külső sugárterápia"), alacsony dózisú brachyterápia (LDR-BT) és radikális prosztatektómia. (RPE) és aktív megfigyelés (AS, "aktív felügyelet").
Közepes kockázat esetén az EBRT és az RPE, valamint az EBRT és a nagy dózisú brachyterápia (HDR-BT) kombinációja ajánlott. Egy multicentrikus prospektív randomizált vizsgálat (2) és a retrospektív adatok (3) azonban mind az EBRT, mind az LDR-BT kombinációjának, mind az önmagában alacsony LDR-BT kombinációnak, az alacsony akut és késői mellékhatásoknak, mint az EBRT alternatívájának, potenciálját és egyenértékűségét jelzik. vagy RPE.
Az aktualizált S3 irányelv legújabb vizsgálata még nem kapott teljes figyelmet a magas kockázatú és a szervek közötti daganatokra vonatkozóan. Az irányelv szerint elsődleges kezelési lehetőségként az androgén szupresszióval rendelkező EBRT-t és a nyirokcsomó-disszekcióval járó RPE-t nevezik meg. Az EBRT és a nagy dózisú brachyterápia kombinációja (HDR-BT, nincsenek prospektív randomizált adatok!) Az Iridium-192 alkalmazásával a cT3 daganatok alternatívájaként szerepel.
Azonban a 2017-ben közzétett multicentrikus prospektív randomizált Ascende-RT vizsgálat 398 férfiról (2, 4) azt mutatja, hogy az EBRT és az LDR-BT kombinációja, valamint a PSA-mentes túlélés szempontjából az EBRT-vel szemben összesen 12 hónapos androgén szuppresszió jelentõs fölényt mutat. androgén szuppresszióval (PSA-mentes túlélés 9 év után a Phoenix-osztályozás szerint 83,3% a kombinációs csoportban, szemben az EBRT-csoport 62,4% -ával; ehhez képest a műtéti standardok szerint rétegezve, PSA> 0,2 ng/ml: PSA-mentes túlélés 9 év után 82,2% a kombinációs csoportban, szemben az EBRT csoport 31,5% -ával). A teljes túlélésben azonban nem volt különbség.
Ebben a tanulmányban az EBRT és az LDR-BT kombinációja több 3. fokozatú mellékhatáshoz vezetett, amelyek főként az urethralis szűkületekben tükröződtek (5 év utáni kumulatív incidencia 18,4%, 5 év utáni prevalencia pedig 8,6%). mert az esetek fele dilatációval vagy TUR-P-vel kezelhető) (4).
Az S3 iránymutatásban ajánlott terápiás módszerek összehasonlítását illetően csak a British Protect Trial hosszú távú adatai állnak rendelkezésre, amelyet 2016-ban publikáltak az NEJM-ben, a német Prefere-tanulmány befejezése után (elégtelen felvételi adatok) (5). Itt összehasonlítottuk az EBRT-t 3-6 hónapos androgén szuppresszióval, az RPE-t limfadenectomiával és anélkül, valamint a PSA kontrollok általi monitorozást (aktív monitorozás).
10 év elteltével az összes eljárás ekvivalenciát mutatott a teljes túlélésre vonatkozóan. A monitorozás azonban metasztázisokhoz vezetett az esetek kétszeresében (n = 33/545), ami nagyon szignifikáns különbség az RPE és az EBRT-hez képest (RPE n = 13/553, EBRT n = 16/545 áttétek; p = 0,004) . A megfigyelt betegek 56% -a végül aktív terápiát kapott. Ebben a tanulmányban az EBRT statisztikailag szignifikánsan kevesebb inkontinenciát eredményezett az RPE-hez képest, ugyanolyan alacsony bél mellékhatások gyakoriságával és diszkrét, de szignifikánsan alacsonyabb hatékonysággal (6).
Elsődleges sugárterápiás eljárások
Ebben az összefoglalóban meg kell vizsgálni a prosztatarák terápiájának elsődleges sugárterápiás módszereit az összes kockázati stádiumban, mivel ezeket jelenleg németországi terápiás központokban kínálják.
D'Amico szerint az újonnan diagnosztizált prosztatarák, amelynek Gleason-pontszáma ≤ 6, PSA ≤ 10 ng/ml és a maximálisan egyoldalú érintettség (T1c-T2b) a betegség-specifikus túlélés alacsony kockázatához van rendelve (7). Ebben az esetben a beteget mindig tanácsos sugárterápiában figyelembe venni a kiterjesztett prosztata régió EBRT-jével vagy egyetlen LDR-BT-vel kapcsolatban.
Az EBRT megtervezéséhez a teljesen kiürült végbél és félig töltött húgyhólyagot (általában fekvő helyzetben, ritkábban a bél védelmében hajlamos helyzetben) szenvedő beteget számítógépes tomográfiával vizsgálják, és a prosztatát gyakorlatilag az izocentrumként definiálják. Az izocentrumot beállított lézerek segítségével vetítik a betegre, és a lézervonalakat a bőrön követik.
A húgyhólyag és a végbél előkészítése döntő hatással van mind a genitourethralis, mind a gasztrointesztinális mellékhatások gyakoriságára, mind az onkológiai sikerre (8–10). Ezért a frakcionált EBRT során a végbél és a húgyhólyag leírt kitöltési szintjének való megfelelés szintén különös figyelmet kap.
Az EBRT-t Németországban szinte mindenhol intenzitás modulálják ("intenzitás-modulált sugárterápia", IMRT) (1. ábra). Ez lehetővé teszi a céltérfogat megfelelő adaptálását az anatómiához, tiszteletben tartva az onkológiai biztonsági határt. A tervezés során a prosztata és a szeminális vezikulák, valamint a veszélyeztetett szervek ("veszélyeztetett szervek", OAR: húgyhólyag, végbél, sigma, vékonybél, péniszhagyma, húgycső, csípőfej) kontúrozásra kerülnek a tervezési CT-ben, és megfelelő sugárzási dózisokkal vannak előírva. A cél egy homogén és konformus sugárzási dózis a prosztatában és a maghólyagokban, az OAR sugárzásának maximális csökkenésével, az empirikusan meghatározott tolerancia dózisokkal összhangban (11).
Két fejlemény hozzájárult a szervvédelem javításához és az EBRT onkológiai sikeréhez az elmúlt években (12).
- Képvezérelt sugárterápia (IGRT, 2. ábra) 4 dimenziós sztereotaktikus ultrahang (4D-US), beültetett arany markerek („fiduciális markerek”, FM) vagy rádiófrekvenciás transzponderek („rádiófrekvenciás markerek”, RFM) segítségével lehetséges. ), valamint a fedélzeti kúpnyaláb-CT (CBCT) segítségével a prosztata pontos elhelyezkedése a központi sugárban (13, 14), és azon túl - mint például a 4D-USA vagy az RFM esetében - a prosztata helyzetének folyamatos nyomon követése (nyomon követése) besugárzás során (15) (3. ábra). Ez lehetővé teszi a célterület szinte sztereotaktikus pontos pozícionálását, és eltérés esetén a besugárzás azonnali megszakítását (kapuzás).
- Az IGRT mellett a volumetrikus modulált ívterápia (VMAT) bevezetése váltotta fel a kezdetben nagyon lassú többmezős IMRT-t (≥ 15 perc/2 Gy). Ez minimalizálja a besugárzott időket a besugárzott normál szövet (elülső rektális fal és hólyagpadló) frakciónként, annak ellenére, hogy a medence prosztata helyzete közvetlenül függ a hólyagtól és a rektális töltéstől. Ily módon az EBRT akut és késői mellékhatásai (6), amelyek már jól tolerálhatók, még tovább jelentősen csökkenthetők.
Az EBRT tipikus mellékhatásai az akut sugárzási fázisban a dysuria, a nocturia és a pollakiuria, valamint a proktitikus panaszok és a széklet diszkrét szabálytalanságai, amelyek hasmenésben is megnyilvánulhatnak, ha a csípő nyirokelvezetési csatornáit besugározzák. Általános szabályként az összes leírt tünetet a CTC skálán (RTOG/EORTC „közös toxicitási kritériumok” [17]) 1–2. Fokozat jelöli, és tünetekkel gyógyszeres úton kezelhetők.
Közepes (Gleason 7, PSA 10–20 ng/ml) kockázat esetén a perkután sugárzás mellett, a szívizom kockázati tényezők hiányában, a betegségmentes túlélés javítása érdekében, 6 hónapon keresztül rövid távú antihormon terápia (AHT) végezhető (22). Másrészről egyértelmű ajánlás van a magas kockázatú AHT 2-3 évre vonatkozóan, amelyet a jelenlegi nemzeti irányelv is tükröz (1).
Az elsődleges sugárterápia utáni utókezelés magában foglalja az akut és késői toxicitás lehető legstrukturáltabb regisztrálása mellett a PSA-értékeket, amelyeket kezdetben 3 havonta, majd később hosszabb időközönként gyűjtenek. A végleges primer sugárterápiás kezelés formájától függően az EBRT után alacsony normális PSA érhető el a kezelés befejezését követő 6 hónappal. Az RTOG-ASTRO Phoenix Konszenzus Konferencia ajánlása szerint a PSA megismétlődését csak a legalacsonyabb érték felett lévő 2 ng/ml feletti PSA-ból szabad kizárni (23). Másrészről az EBRT és az LDR brachyterápia kombinációjának köszönhető rendkívüli dózisnövekedés szinte ablatív hatása van, amelyben 45 Gy perkután, majd 110–120 Gy a J125 magok beültetésén keresztül. Az Ascende RT vizsgálat egy 12 hónapos androgénmegvonással kombinálva az RPE-hez hasonló PSA remissziókat rögzített (PSA (4. ábra), ahol egy ideiglenes PSA növekedés (PSA pattanás,> 0,2 ng/ml a legalacsonyabb értéknél) A betegek legfeljebb 50% -a megfigyelhető körülbelül 18 hónappal a terápia után 6–22 hónapig) (24, 25).
A tapasztalatok azt mutatják, hogy a PSA visszapattanása a későbbi stabil remisszió és így a gyógyulási siker előrejelzőjeként értékelhető (24).
Dr. med. Benjamin Gauter-Fleckenstein
Dr. sc. hum. Martin Polednik
Prof. Dr. med. Frederik Wenz
Sugárterápiás és Sugár Onkológiai Klinika,
Egyetemi Orvostudomány Mannheim, Orvostudományi Kar Mannheim
a Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg
Összeférhetetlenség: Wenz professzor többek között kongresszusi díjakat, utazási költségeinek megtérítését, előadási díjakat és kutatási alapokat ad. az Elekta klinikai vizsgálataihoz. Dr. Gauter-Fleckenstein és Dr. Polednik kijelenti, hogy nincs összeférhetetlenség.
Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit2417
Olvasói megjegyzések
Ha hozzászólni tudsz cikkekhez, hírekhez vagy blogokhoz, regisztrálnod kell magad. Ha már regisztrált a hírlevélre vagy a munkaerőpiacra, itt közvetlenül regisztrálhat.