A reflux szűrése mikor és hogyan PDF Ingyenes letöltés

A reflux szűrése: mikor és hogyan? Prof. Dr. med. Jan Borovicka főorvos/főorvos-helyettes Klinika Gasztroenterológiai és Hepatológiai Belgyógyászati Osztály, Kantoni Kórház St. Gallen

A tipikus beteg: 1. 40 éves elhízott tehergépkocsi-vezető 35 BMI-vel, retrosternális égéssel, savas eruktúrákkal 2. A tünetek a táplálékfelvételtől függenek: Étkezés utáni kb. 30 perc után zsíros, kalóriatartalmú ételekkel, alkohollal, szénsavas vagy savas italokkal 3 A tünetek részben reagálnak az étrendre és a 40 mg PPI-re. 4. Ha a PPI-t abbahagyják: a tünetek 4 hét múlva ismét jelentkeznek 5. A gasztroenterológus leírja a reflux oesophagitis LA A-t és a legfeljebb 3 cm-es hiatalis sérveket. 6. A beteg elégedett a PPI-vel és megpróbál fogyni.

3 Tünetek figyelmeztető jelek nélkül Szuggesztív reflux betegségre A háziorvosi gyakorlatban (alapellátás) Standardizált reflux kérdőív A reflux betegség nagy valószínűségű kezelése PPI-vel Nincs diagnózis A reflux betegség mérsékelt valószínűsége Klinikai értékelés: PPI teszt vagy diagnózis A reflux betegség alacsony valószínűsége Vizsgálja meg a tünetek komplexumán alapuló diagnózist 2015.08.07. Gyakorlat és kutatás Klinikai gasztroenterológia 2013 Referen

A reflux szűrése Az endokópiás szűrés nem indokolt a kiválasztatlan, reflux betegségben szenvedő betegeknél (B). A szűrővizsgálatot endokópia indokolt krónikus reflux tünetek és többféle kockázati tényező esetén (az alábbiak közül legalább 3: életkor> 50 év, fehér faj, férfi, elhízás). Első fokú családtagok Barrett-nyelőcsőben vagy a nyelőcső adenokarcinómájában (C). Fitzgerald RC és mtsai. Jó 2014; 63: 7 42.

Refere 5 Standardizált kérdőívek: A GerdQ kérdőív összes GerdQ pontszámtartománya 0 18 2015.08.07. Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300

új strukturált útvonal, NSP 6 Aliment Pharmacol Ther 2012; 35: 1290 1300 2015.07.08

Az endoszkópia szerepe Az endoszkópia javallatai: 1. A diagnózis megerősítése 2. A szövődmények felismerése 3. A kezelési kudarcok tisztázása 4. Diszfágia esetén szenvedő betegek 5. Nem reagálnak a PPI dupla dózisára stb. 7. Minden rendellenes elváltozás biopsziája: 8. Metaplasia, dysplasia Barrett nyelőcsőjében 9. Eozinofil nyelőcsőgyulladás keresése (5 biopszia dysphagia esetén)

LA reflux oesophagitis A fokozatú HD, keskeny sávú képalkotással

A Los Angeles-i A osztályú reflux nyelőcsőgyulladás osztályozási rendszer Egy vagy több nyálkahártya-elváltozás 5 mm-nél kisebb, nem összefolyik két B fokozatú redő felett Két vagy több ránc felett összefolyó elváltozások. A D fok kerületének kevesebb mint 75% -a Egy vagy több nyálkahártya elváltozás összefolyik két vagy több ránc felett. A méret legalább 75% -a Lundell et al 1999

2015.07.08. Refere NERD: Szövettan a refluxban 10 Dilatált sejtközi terek limfocitákkal Legjobb gyakorlat és kutatás Klinikai gasztroenterológia 2013

A nehéz beteg további tisztázásra szorul 1. 35 éves karcsú üzletember, 23-as BMI-vel, hangproblémákkal, alkalmi hányingerrel és időnként a mellkasra gyakorolt nyomással. Sem égés, sem felszakadás. Dohányos. 2. A tünetek a táplálékfelvételtől függenek: Változó, felfúvódásos ételek után, Stressz esetén a szív- és tüdővizsgálat normális, a gége enyhe kipirosodása. 3. A tünetek: nincs válasz a diétára, részben 40 mg PPI-re 4. A PPI leállításakor a dolgok kissé rosszabbnak tűnnek. 5. A gasztroenterológus nem reflux nyelőcsőgyulladást ír le, hanem legfeljebb 3 cm-es hiatal sérv. 6. A 80 mg PPI ellenére a beteg nem mentes a tünetektől, és meg akarja operálni.

A probléma 1. A reflux betegek legfeljebb 40% -a nem megfelelően reagál a PPI-re 2. A hiányzó eróziók a gasztroszkópiában a PPI-kre adott rossz reakcióval társulnak. 3. A funkcionális GI tünetei a PPI-k nem megfelelő válaszával járnak: - Irritálható bél szindróma és dyspepsia 4. A BMI 25 kg/m2 döntő tényező Zerbib F, jó. 2012 ápr .; 61 (4): 501-6

Milyen szerepet játszik a funkcionális diagnosztika? Javallatok manometriához és 24 órás ph impedancia méréshez normál endoszkópiával: 1. Nem válasz a PPI-re: ph impedancia PPI terápia és térfogat-reflux kezelés alatt álló betegeknél. 2. Túlérzékenység vs funkcionális (funkcionális gyomorégés). 3. Az achalasia és a diffúz nyelőcsőgörcsök kizárása. Hatástalan motilitás (szkleroderma) 4. Preoperatív, diagnosztizálás, a perisztaltika értékelése.

A megnövekedett reflux érzékeléssel járó tényezők: Terjedelem és összetétel VAGY 1,3 (1,1-1,6) VAGY 1,5 (1,2-1,9) Tutuian et al. Am J Gastroenterol 2008; 103: 1090-6

A PPI-kudarc független kockázati tényezői a GERD-ben is: 3 betegcsoport Zerbib F, Gut. 2012 ápr .; 61 (4): 501-6

Lehetséges reflux tünetek Kipróbálás PPI-vel 14 napos dupla adag (2 x 40 mg) vagy 4 hét 1x40 mg Nincs reflux: Siker: GERD valószínűleg endoszkópia relapszus esetén, funkcionális Tartós tünetek: A PPI endoszkópiában szenvedő betegek 50-55% -a Ambuláns ph-impedancia - Mérés PPI-vel/anélkül Tünetekkel járó savas reflux: 10% Nem savas reflux 35-40% Nincs reflux: Funkcionálisan a PPI-ben szenvedő betegek 50-55% -a

24 órás ph impedancia mérés Többcsatornás impedancia ph monitorozás (MII-pH)

Impedancia mérés: gyomorégés reflux

24 órás ph impedancia mérés Osztályozási rendszer Sav reflux Enyhén savas reflux Enyhén lúgos reflux Gut 2004; 53: 1024 1031.

22 Hibaforrás? Savfólia (savzseb) Paradoxon: alacsonyabb pH-érték a nyelőcsőben végzett pH-mérés során, mint a gyomorban. A gyomorsav étkezés után összegyűlik a proximális gyomorban. A sav filmet képez, és nyálkahártya károsodáshoz vezet, különösen fekve refluxhoz. A savas zseb proximalisan, supradiaphragmatikusan vándorolhat, és refluxhoz vezethet különféle ismert mechanizmusok révén. Terápiás megközelítések algináttal/antacidokkal. 2015.07.08. Előadó

23 Sav fekszik az étkezésen, pufferolatlan gyomorgáz Savrétegű étel EGJ Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 2015.07.08. Hangszóró

24 Sav a Kardia savrétegén EGJ Hiatus Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 2015.07.08. Hangszóró

25 Antacid Acid Gaviscon Food Alucol Am J Gastroenterol 2013; 108: 1058 1064 2015.07.08. Hangszóró

Barrett carcinoma prevalenciája Dán kohorsz a patológiai nyilvántartásból és a rák nyilvántartásából (n = 11 028) Éves előfordulási arány 0,12%! N Engl J Med 2011; 365: 1375-83.

A) Barrett-betegek többsége tünetmentes B) Az adenokarcinómás betegek 40-48% -ánál nincsenek/kevés reflux-tünet mutatkozik. A Barrett-féle paradox paradigma: Tüneti reflux Barrett-féle adenocarcinoma mortalitás Kihívások a klinikai kimenetelre jelenlegi kezeléssel Barrett nyelőcső diagnózisa Barrett észleletlen karcinóma a késői stádiumban Magas Ca mortalitás D) Az adenokarcinómák 80% -a olyan betegeknél alakul ki, akiknek korábbi refluxja nem volt Dg E) Nincs bizonyíték arra, hogy az endoszkópia javítaná a korai diagnózist a reflux miatt F) Barrett's nagy többsége A betegek (95%) más okok miatt halnak meg. Barrett felfedezte, hogy a carcinoma ritka, mély Ca halálozás BJReid, Nat Rev Cancer. 2010 február

Mikor kezdjük el figyelemmel kísérni? Oszlopos bélésű nyelőcső (CLE) Speciális intesztinális metaplázia (SIM)

A Barrett-nyelőcső monitorozása A randomizált, kontrollált vizsgálatok hiánya ellenére ajánlott a Barrett-nyelőcső monitorozása. Megfigyelési vizsgálatok azt mutatják, hogy a korai stádiumok fokozottan lefedik (B). A monitorozási stratégiák figyelembe veszik a Barrett-szakasz hosszát és a bélmetaplázia jelenlétét (B). Két diszplázia megerősítése két szakosodott GI-patológustól jelenleg a legjobb biomarker a Barrett-rák kockázatának szempontjából (B). Fitzgerald RC és mtsai. Jó 2014; 63: 7 42.

Barrett nyelőcsője: hogyan lehet ellenőrizni? Nagy felbontású endoszkópiát kell használni a Barrett-nyelőcső (C) monitorozásához. A kromoendoszkópia (festési módszerek) és a virtuális kromoendoszkópia (elektronikus szűrők) nem felülmúlja a fehér fény endoszkópiáját, ezért nem ajánlott rutinvizsgálatokhoz (A). A látható elváltozások biopsziája és a négyszögletes biopsziák 2 cm-es időközönként továbbra is ajánlottak. Ez vonatkozik a hosszú Barrett-szakaszokra is (> 3 cm) (B). Fitzgerald RC és mtsai. Jó 2014; 63: 7 42.

Barrett nyelőcsője: hogyan lehet ellenőrizni? A 3 cm-es Barrett-nyelőcsőben (C) szenvedő betegek esetében 2-3 évente ajánlott a monitorozás. Fitzgerald RC és mtsai. Jó 2014; 63: 7 42.